Трансплантация печени признана во всем мире как один из эффективных методов лечения конечной стадии заболевания печени. В настоящее время трансплантация печени широко проводится по всей стране, и существует острая необходимость в соответствующих руководствах по клинической практике для проведения трансплантации печени более стандартизированным, эффективным и безопасным образом. Китайское общество трансплантации органов, группа трансплантации Китайского общества хирургии и отделение врачей по трансплантации органов Китайской медицинской ассоциации организовали экспертов для составления руководства по клинической практике трансплантации печени при раке печени в Китае (издание 2014 года), в котором основное внимание уделяется пяти разделам: критерии отбора реципиентов для трансплантации печени, предоперационное нисходящее лечение, противовирусное лечение реципиентов, применение иммуносупрессивных препаратов, а также профилактика и лечение рецидивов опухоли после операции. Миланский стандарт является эталонным критерием отбора реципиентов для трансплантации при раке печени, а стандарт Ханчжоу является большим прорывом по сравнению с Миланским стандартом, который ограничивается морфологией опухоли. Предоперационное лечение по уменьшению размеров опухоли для трансплантации печени при раке печени может позволить пациентам, которые не соответствуют критериям отбора реципиентов для трансплантации печени при раке печени, быть включенными в критерии трансплантации и получить возможность трансплантации печени. Противовирусная терапия для реципиентов трансплантата печени с раком печени и вирусным гепатитом B может помочь снизить частоту рецидивов вирусного гепатита B после трансплантации и улучшить долгосрочную выживаемость реципиентов. В настоящее время для максимальной защиты функции пересаженной печени при одновременном снижении ее токсических побочных эффектов и рецидива рака печени после трансплантации рекомендуется использовать индивидуализированные низкодозированные иммуносупрессивные режимы. Профилактика и лечение рецидива рака печени после трансплантации печени могут быть индивидуализированы для реципиента с использованием хирургии, TACE, локальной абляции, а также радиоиммунотерапии, таргетной терапии и системной химиотерапии. Согласно статистике, в Китае от гепатоцеллюлярной карциномы (далее — рак печени) ежегодно умирает более 300 000 человек, что составляет около половины всех смертей от рака печени в мире. Трансплантация печени признана во всем мире как одно из эффективных средств лечения конечной стадии заболевания печени. После 2-го бума трансплантации печени в Китае в 1990-х годах, трансплантация печени быстро развивается, специализируется и расширяется, а количество и качество трансплантации приблизилось или достигло уровня западных развитых стран. По состоянию на апрель 2014 года на сайте Китайского реестра трансплантации печени была зарегистрирована 26 751 операция по пересадке печени. В настоящее время трансплантация печени широко проводится по всей стране, и существует острая необходимость в соответствующих руководствах по клинической практике, чтобы направлять работу по трансплантации печени в стране более стандартизированным, безопасным и эффективным образом. Китайское общество трансплантации органов, группа трансплантации Китайского общества хирургии и отделение врачей по трансплантации органов Китайской медицинской ассоциации организовали экспертов для разработки «Руководства по клинической практике трансплантации печени при раке печени в Китае (издание 2014 года)» (далее — «Руководство»), в котором основное внимание уделяется критериям отбора реципиентов для трансплантации печени, предоперационному нисходящему лечению, реципиенту Руководство состоит из пяти частей: критерии отбора реципиентов для трансплантации печени, предоперационная нисходящая терапия, противовирусная терапия для реципиентов, применение иммуносупрессивных средств для реципиентов, а также профилактика и лечение рецидива опухоли после операции. 1. Доказательная медицинская база Принятая в настоящем руководстве градация доказательной медицинской базы в основном соответствует стандарту градации доказательной базы Оксфордского университета 2001 года (Таблица 1), а сила рекомендаций в основном соответствует градации рекомендаций по системе GRADE и т.д. 2. Критерии отбора реципиентов для трансплантации печени при раке печени Нехватка доноров печени является мировой проблемой, поэтому ценные ресурсы доноров печени должны быть направлены на самых крупных бенефициаров трансплантации печени. Донорство органов умерших от сердечной недостаточности является основным направлением для расширения источника донорства печени в Китае, а трансплантация живой печени стала зрелым методом в медицинских отделениях с большим опытом трансплантации [3]. В 1996 году, после того как Mazzaferro и др. предложили Миланские критерии, реципиенты печени с раком печени, отвечающие Миланским критериям, достигли долгосрочного выживания [4-7]. Однако Миланские критерии были слишком строгими в ограничении размера и количества раковых опухолей печени, и, что более важно, они игнорировали биологические характеристики опухолей. Если основываться на Миланских критериях, то большинство китайских пациентов с раком печени были бы лишены возможности трансплантации печени. В последние годы на международном уровне появились некоторые новые критерии отбора реципиентов для трансплантации рака печени, такие как критерии Калифорнийского университета в Сан-Франциско (UCSF) и критерии Up-to-Seven, которые были предложены с общей целью расширения популяции реципиентов и достижения показателей выживаемости при трансплантации, аналогичных Миланским критериям. В 2008 году критерии Ханчжоу, предложенные Китаем, стали первыми международными критериями трансплантации печени, в которые были включены биологические характеристики и патологические особенности опухолей, что стало большим прорывом по сравнению с предыдущими критериями, ограничивавшимися морфологией опухоли. Результаты исследования подтвердили, что реципиенты печени, отвечающие критериям Ханчжоу, достигли удовлетворительных показателей послеоперационной выживаемости как при пересадке трупной, так и живой печени [10-15]. В последние годы для пациентов с рецидивом после резекции рака печени большинство экспертов выступают за спасительную трансплантацию печени, если они соответствуют критериям допуска к трансплантации печени; для пациентов с потерей трансплантата после трансплантации печени при раке печени следует тщательно рассмотреть вопрос о повторной трансплантации печени [16-17]. 3. Предоперационная ступенчатая терапия при трансплантации раковой печени Предоперационная ступенчатая терапия при трансплантации раковой печени заключается в снижении опухолевой нагрузки и стадии опухоли с помощью ряда методов лечения, чтобы пациенты, не соответствующие критериям отбора для трансплантации раковой печени, могли быть включены в критерии трансплантации и иметь доступ к трансплантации печени. Терапия по снижению стадии применяется в основном к пациентам с раком печени, которые не соответствуют существующим критериям для трансплантации печени и не имеют инвазии крупных сосудов, таких как портальный ствол или нижняя полая вена, а также не имеют отдаленных метастазов [18-21]. Основными методами нисходящего лечения являются локальная абляционная терапия и TACE. Местная абляционная терапия включает РЧА, микроволновую абляцию, криоаблацию и чрескожное введение безводного этанола. Эффективность дегенеративной терапии оценивается с помощью расширенной КТ и МРТ в сочетании с АФП, а показатели оценки включают размер, количество и уровень АФП опухоли. Результаты некоторых исследований показали, что сочетание нескольких методов лечения позволяет достичь лучшего результата. 4.Антивирусная терапия для реципиентов трансплантата печени с раком печени Более 90% реципиентов трансплантата печени с раком печени в Китае связаны с инфекцией HBV. Реципиенты с высокой нагрузкой HBV до трансплантации печени и рецидивом вирусного гепатита B (далее — гепатит B) после трансплантации печени имеют повышенный риск рецидива рака печени. У пациентов, ожидающих трансплантации печени с высокой нагрузкой HBV, следует использовать сильнодействующие барьерные нуклеозидные аналоги (NAS), такие как энтекавир. Иммуноглобулин против гепатита В (HBIG) следует вводить во время безгепатитной фазы трансплантации печени. Основной противовирусной схемой после трансплантации печени является НАН в сочетании с низкодозированным HBIG, причем комбинация энтекавира или тенофовира лучше предотвращает рецидив гепатита В после трансплантации. Использование безгормональных иммуносупрессивных схем может снизить частоту рецидивов гепатита В после трансплантации. Также сообщалось о послеоперационной вакцинации против гепатита В у пациентов с трансплантацией печени для предотвращения рецидива гепатита В, но ее клиническое применение является спорным. В Китае наблюдается тенденция к увеличению числа пациентов, инфицированных ВГС. Для пациентов с РНК ВГС положительной функцией печени по шкале Child-Pugh ≤7 рекомендуется предоперационная противовирусная терапия, а после трансплантации анти-ВГС терапия должна проводиться только после того, как рецидив вирусного гепатита С будет подтвержден патологическим исследованием. 5. Применение иммунодепрессантов у реципиентов трансплантата печени с раком печени Применение ингибитора кальциневрина (CNI) является независимым фактором риска рецидива рака печени после трансплантации печени [44]. У реципиентов трансплантата печени с раком печени риск рецидива опухоли связан с ее агрессивностью и иммунной функцией организма; система иммунного надзора реципиента нарушается, когда он находится в сильном иммуносупрессивном состоянии, что способствует рецидиву и метастазированию опухоли, а недостаточные дозы иммуносупрессии вызывают отторжение. Как поддерживать этот баланс, пока неясно. Полная отмена иммуносупрессии пока не рекомендуется для реципиентов трансплантата печени с гепатоцеллюлярной карциномой, но рекомендуется индивидуальный режим низкодозовой иммуносупрессии. В последние годы появились успешные клинические схемы ранней отмены глюкокортикоидов, отмены глюкокортикоидов и использования ингибиторов mTOR с опухолеподавляющим эффектом (представленных сиролимусом). Основными иммуносупрессивными режимами в клинической практике являются: (1) такролимус или циклоспорин + мортал-макролимус + глюкокортикоиды; (2) блокатор ИЛ-2 рецепторов + сиролимус + мортал-макролимус + глюкокортикоиды; (3) блокатор ИЛ-2 рецепторов + мортал-макролимус + такролимус / сиролимус. 6. Профилактика и лечение рецидивов опухоли после трансплантации печени по поводу гепатоцеллюлярной карциномы Частота рецидивов гепатоцеллюлярной карциномы через 5 лет после трансплантации печени может составлять 20,0%~57,8%, поэтому профилактика и лечение рецидивов и метастазов очень важны. Морфологические характеристики (размер, количество и т.д.), стадия, гистологическая градация и биологические характеристики рака печени должны использоваться в качестве важного ориентира для послеоперационного применения лекарств и индивидуального плана лечения. Поскольку после трансплантации печени по поводу гепатоцеллюлярной карциномы может существовать иммунный побег против опухоли, реципиенту должен быть назначен определенный курс послеоперационного лечения для минимизации микрометастазов и снижения частоты послеоперационных рецидивов. Избирательная радиоиммунотерапия метотрексатом йода 131, терапия сорафенибом и системная химиотерапия (например, оксалиплатин или адриамицин в сочетании с фторурацилом, соответственно) могут обеспечить некоторый выигрыш в выживании для некоторых реципиентов. При рецидивирующих метастазах гепатоцеллюлярной карциномы после трансплантации печени применение терапии сорафенибом может продлить время выживания реципиента [18, 60-62]. Хирургическая резекция легочных метастазов предпочтительна, если они резектабельны. Местное лечение рецидивирующих поражений в пересаженной печени включает хирургическую резекцию, ТАСЭ и локальную абляцию. Некоторые эксперты предлагают в качестве вариантов лечения радиотерапию и повторную трансплантацию печени. Для пациентов с прогрессирующим заболеванием может быть рассмотрен вопрос о снижении или прекращении приема иммуносупрессивных препаратов.