Тяжелый гепатит — один из наиболее тяжелых клинических типов вирусного гепатита. Острый тяжелый гепатит характеризуется острым началом, быстрым нарастанием желтухи, эндотоксемией, различными нервно-психическими нарушениями (печеночная энцефалопатия II степени и выше), значительным удлинением протромбинового времени и протромбиновой активности ниже 40%, быстрым прогрессированием заболевания, кратковременной печеночной и почечной недостаточностью, высокой заболеваемостью и смертностью.
Хотя подострый и хронический тяжелый гепатит имеют более медленное начало и отличаются по этиологии, патогенезу и принципам лечения от острого тяжелого гепатита, возникающие осложнения и принципы диагностики и лечения в основном одинаковы.
Типичный тяжелый гепатит имеет клинические проявления полиорганной недостаточности. Хотя клинические проявления недостаточности разных органов различны, между ними может образоваться порочный круг в результате основных и интерактивных эффектов тяжелого поражения печени. Из статистики нашей больницы за 1995 год автору известно, что осложнениями тяжелого гепатита в основном являются: инфекция, печеночная энцефалопатия, гепаторенальный синдром, желудочно-кишечное кровотечение, отек головного мозга и сердечная недостаточность.
I. Печеночная энцефалопатия и отек головного мозга
(А) Печеночная энцефалопатия
Это наиболее яркое и диагностически раннее клиническое проявление острого тяжелого гепатита, и психоневрологические симптомы обычно быстро проявляются в течение 10 дней после начала заболевания (печеночная энцефалопатия II степени или выше). Она характеризуется прогрессирующими психоневрологическими изменениями, начиная от изменений личности, дискалькулии и дезориентации, нарушений сна день-ночь, затем бреда, мании, углубляющейся сонливости и, наконец, комы. Неврологические признаки включают гиперрефлексию коленного и конусовидного пучков, признаки клонуса лодыжек на ранней стадии, а трепетный тремор является характерным проявлением печеночной энцефалопатии, которая вызвана изменением функции кортикоспинального тракта. После впадения в кому различные рефлексы ослабевают или исчезают, мышечный тонус меняется от повышенного к пониженному, а зрачки часто расширены или значительно уменьшены. В настоящее время, согласно психоневрологическим проявлениям и ЭЭГ-исследованию, существует два вида печеночной энцефалопатии: четырехуровневый метод классификации и пятиуровневая итерационная классификация.
(B) Отек головного мозга
Это важное внепеченочное повреждение при остром тяжелом гепатите, и при вскрытии часто можно обнаружить у пациентов, умерших от острого тяжелого гепатита, разную степень отека головного мозга. Сообщается, что 13 случаев отека головного мозга были обнаружены при 16 вскрытиях, при этом вскрытие показало натяжение менингеальных оболочек, отек мозговой ткани с расширением извилин и увеличение веса мозга, а примерно у 25%-30% пациентов с отеком головного мозга была грыжа мозговой миндалины или грыжа извилины височной доли.
Механизмы возникновения могут включать.
(1) повреждение гематоэнцефалического барьера (вазогенный отек головного мозга).
(2) Нарушение клеточной осморегуляции (цитотоксический отек головного мозга).
(3) расширение внеклеточного пространства (интерстициальная гидроцефалия или гидроцефалия)
(4) связанное с цереброваскулярной внутрисосудистой коагуляцией. Клинические проявления отека головного мозга включают головную боль, рвоту, сонливость, затуманенное зрение, повышение артериального давления, отек бульбарной конъюнктивы и др. В тяжелых случаях может изменяться размер зрачка, наблюдаются изменения дыхания и даже остановка дыхания.
(С) принципы лечения печеночной энцефалопатии и отека головного мозга
1, применение аминокислот: FISCher и др. обнаружили, что при печеночной энцефалопатии, баланс аминокислот в сыворотке крови нарушен, особенно ароматические аминокислоты значительно выше, в то время как аминокислоты с разветвленной цепью изменяются меньше, что приводит к снижению соотношения ветвь/аромат от исходного нормального значения 3-3,5 до или <1, и применение раствора, содержащего аминокислоты с разветвленной цепью (называемого F080), может исправить соотношение ветвь/аромат, так что пациенты от комы до пробуждения. Согласно результатам наблюдения за лечением, считается, что частота пробуждения и выживаемость пациентов с печеночной комой цирроза печени при применении 15~AA значительно отличаются от таковых в контрольной группе, применявшей традиционную терапию в тот же период, в то время как эффективность при коме фульминантной печеночной недостаточности неудовлетворительна (статистической разницы нет), а применение 6 аминокислот a 400 (или аминокислот с разветвленной цепью) эффективно при печеночной коме гепатита.
2, леводопа: в 70-х годах леводопа была популярна некоторое время, но вскоре имела тенденцию к угасанию, причина этого в том, что хотя леводопа оказывает положительное влияние на пробуждение, она мало влияет на выживаемость, анализируя основную причину, леводопа быстро преобразуется в дофамин в организме, который конкурирует с псевдо-нейротрансмиттерами для улучшения нормальной передачи импульсов между нейронами и восстановления функции мозга, но он также может оказывать тормозящее действие, тем самым вызывая ишемию и гипоксию в гепатоцитах, что приводит к дальнейшему ухудшению состояния гепатоцитов. Применение: Леводопа 200~40Омг добавляется в 10% раствор глюкозы 250мл два раза в день, VitB6 не следует давать одновременно, или 100мг Леводопы десять 20мг Карбидопы добавляется в 100 раствор глюкозы 250мл внутривенно.
3, применение лактулозы (Loctulose): ее терапевтический эффект является более определенным, его как текущее лечение печеночной энцефалопатии основных препаратов. Ее роль ① закисление кишечного тракта способствует переносу аммиака из мозга в кишечник и легкой диареи. ②Позднее было установлено, что он является субстратом для бактерий, использующих хлор, поэтому он может подавлять размножение кишечных негативных бактерий и рост полезных бактерий и уменьшать эндотоксемию. ③ уменьшает всасывание аммиака в кишечнике, способствует выведению аммиака и снижает уровень аммиака в крови. Недавно сообщалось, что лактитол (Lactitol) является еще одним видом дисахарида, (β-галактин и сорбитол), при лечении печеночной энцефалопатии эффект аналогичен лактулозе, а терапевтический эффект проявляется относительно рано. Муног отметил, что лактитол эффективен при цирротической печеночной энцефалопатии, но не при печеночной коме гепатита, в то же время считается, что пероральный прием или клизма могут вызвать кишечную непроходимость и серьезное кровотечение нижних отделов желудочно-кишечного тракта, на что следует обратить внимание.
4, плазмозаместительная терапия и применение биологической искусственной печени: тяжелый гепатит, почечный кровоток и скорость фильтрации у пациента низкие, легко вызвать почечную недостаточность и вызвать синдром печени и почек, усугубить повреждение мозга и способствовать смерти. Полипропиленовый глазной гемодиализ и плазмозаместительная терапия (2,8~6 л свежей плазмы ежедневно) дают хорошие результаты. Гибридный BLSS, состоящий из сепаратора плазмы, активированного угля, реактора-сырца гепатоцитов и т.д., является более разумным по конструкции и более идеальным по действию.
5. Сообщалось, что ацетат цинка 200 мг 3 раза в день в течение 7 дней, а также бензойная и фенилуксусная кислота по 10 мг в день в 3 приема внутрь обладают определенной эффективностью, однако встречались лишь отдельные сообщения. Недавно сообщалось, что применение антиоксиданта бензодиазепиновых (BZ) рецепторов R015-1788 (флумазенил) 0,5~lmg, вводимого в течение 1 минуты или 25 мс дважды в день, может оказывать эффект пробуждения, но он еще не получил широкого распространения, и есть смысл в дальнейших исследованиях.
(D) Профилактика и лечение отека головного мозга
При лечении отека головного мозга основное внимание уделяется профилактике, обращая внимание на чрезмерное использование или злоупотребление натрийсодержащими препаратами. Лечение более эффективно при наличии гиперрефлексии колена, клонуса лодыжек или положительного конусовидного пучка.
1, обезвоживающий агент: 25% сорбита или 20% маннита, каждый раз 250 мл быстрой статической капельницы под давлением в течение 20-30 минут, это очень важно, и каждые 4-6 часов после этого, например, психические и церебральные признаки отека значительно улучшились, можно уменьшить наполовину, не увеличивайте интервал, чтобы избежать отскока, обезвоживающий эффект сорбита немного уступает манниту, но нет побочного эффекта, вызывающего гематурию. Для того чтобы уменьшить отскок, в качестве альтернативы можно использовать 50% глюкозу 40 мл статического толчка.
2, Дексаметазон: первая доза 10 мг плюс соответствующее количество 10% раствора глюкозы внутривенно вводится каждые 4-6 часов после 5 мг и обезвоживающие средства используются в течение 2-3 дней. Одновременно вводите альбумин для усиления дегидратационного эффекта.
II. Метаболические нарушения
(а) клинически рано проявляется гипогликемия, примерно у 40% пациентов с острым тяжелым гепатитом, гипогликемическая кома независимо от ее клинических проявлений и электроэнцефалограммы очень похожа на печеночную энцефалопатию, у пациентов часто наблюдается общая слабость, тремор конечностей, перепады настроения, беспокойство; бледное лицо, холодный пот, обмороки, расширенные зрачки, тахикардия, умеренное повышение артериального давления, сухожильный рефлекс активен, полагаться на быстрое измерение концентрации глюкозы в крови значительно снижается Диагноз был поставлен четко при быстром измерении концентрации глюкозы в крови.
(b) Гипонатриемия при тяжелом гепатите клинически проявляется крайне часто и возникает на поздних стадиях.
(1) У пациента наблюдаются тяжелые желудочно-кишечные симптомы, тошнота, рвота, недостаточное потребление натрия и снижение концентрации натрия в крови.
(2) Применение сильных диуретиков не дополняется осторожностью.
(3) Активность АТФазы снижается, задержка жидкости чрезмерна, и натрий накапливается в жидкостях организма, создавая истинную гипонатриемию.
Стойкая гипонатриемия является признаком отмирания клеток и свидетельствует о серьезном прогнозе. В клинической практике следует обращать внимание на то, присутствует ли истинная гипонатриемия или разбавленная гипонатриемия. С одной стороны, врачи часто обеспокоены усугублением задержки воды и натрия и ограничивают потребление натрия и внутривенное введение добавок, в то время как в клинической практике внутри- и внекишечное введение натрия часто не может исправить дилюционную гипонатриемию, а такие симптомы, как абдоминальная дистензия и асцит, не улучшаются, а становятся тяжелыми, поэтому лечение довольно сложное и должно проводиться индивидуально.
(c) Гипофосфатемия может быть выявлена на ранней стадии, особенно у пациентов с нормальным мочеиспусканием.
(d) Метаболический ацидоз встречается относительно часто, в основном из-за печеночной недостаточности и нарушения метаболизма лактата. Было показано, что многие ацидозы связаны с тканевой гипоксией и накоплением периферических молочнокислых продуктов, поэтому целесообразно давать кислород.
III. Инфекция
(a) Пациенты с тяжелым гепатитом часто осложняются различными инфекциями, которые связаны с иммунодефицитом, в основном из-за нарушения функции нейтрофилов и бластоцитов и дефицита кондиционирующих веществ. Микобактериальные инфекции, в основном Candida, также часто возникают на поздних стадиях заболевания. Сообщается, что за 18 лет клинических наблюдений среди 1610 пациентов, госпитализированных с тяжелым гепатитом и циррозом, было 95 случаев (5,9%) сепсиса с положительными культурами крови (костного мозга), среди которых было 6 случаев (6,3%) сепсиса с внутренними плюральными бактериями. Все большее внимание уделяется роли клеточной функции клостридий в инфекции, поскольку ее нарушение ограничивает клиренс эндотоксина и облегчает прохождение клеток через желудочно-кишечный тракт в системную циркуляцию. Недавнее исследование Camalses et al. подтвердило, что измерение клиренса галактозы у выживших пациентов с острой печеночной недостаточностью дает представление о степени гипофункции гепатоцитов и подтверждает актуальность раннего восстановления функции клеток Купфера.
(ii) Контроль инфекции
Пациенты с тяжелым гепатитом, протекающим с инфекцией, не всегда имеют типичные клинические и лабораторные признаки; поэтому, как только у пациента обнаруживается повышение температуры тела, углубление желтухи, увеличение асцита и печеночная энцефалопатия, следует обратить внимание на.
1, при наличии признаков клеточной инфекции использовать антибиотики без печеночной или почечной токсичности, например, цефалоспорины третьего поколения, которые обладают определенным бактерицидным действием на грамотрицательные и положительные бактерии.
2, анаэробные бактериальные инфекции, можно использовать метронидазол (метотрексат) 500 мг, один раз в день, внутривенно.
3, микобактериальные инфекции, могут быть использованы анти-микобактериальные препараты, такие как большой фуканг, желудочно-кишечные микобактерии доступных микобактерий, диклоксациллин B, и в то же время применение экологических агентов, также известный как живые агенты, использование безвредных или даже полезных для хозяина может быть зафиксировано значение живых бактерий, чтобы противостоять иностранным или собственным чрезмерного распространения бактерий, экспериментальные доказательства экзогенных бифидобактерий в кишечнике может ингибировать кишечную палочку и снизить уровень эндотоксина в портальной крови.
В-четвертых, нарушения механизма коагуляции
(a) Почти у всех пациентов с острым тяжелым гепатитом имеются серьезные нарушения механизма коагуляции, значительное удлинение протромбинового времени является характерным проявлением у пациентов с острым тяжелым гепатитом при воспалении, что тесно связано с тяжестью поражения печени. Период полураспада фактора V самый короткий, теоретически он является более чувствительным показателем нарушения синтеза факторов свертывания, кроме того, снижение синтеза факторов свертывания также увеличивает периферическое потребление, в результате различной степени выраженности ЦВД, а также количественные и качественные дефекты функции тромбоцитов, что происходит не только при тромбоцитопении и повышенной адгезии и нарушении свертывания. Риск кровотечения связан не столько с протромбиновым временем, сколько с уменьшением количества тромбоцитов и наличием значительной ЦВД. Клинически пациенты могут проявляться пурпурными петехиями и петехиями на коже, кровотечением из десен и слизистой оболочки полости рта, кровотечением из носа и мест инъекций, а у некоторых пациентов могут быть прямые симптомы кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
(В) Профилактика и борьба с кровотечением
1, добавление факторов коагуляции; большинство факторов коагуляции имеют короткий период полураспада, обычно всего несколько часов, могут сохраняться в течение длительного времени при замораживании, поэтому следует использовать свежезамороженную плазму, добавление плазмы из запасов эффект факторов коагуляции слабый, свежая плазма имеет различные факторы коагуляции и является единственным источником фактора V, содержит регуляторы и комплемент.
Эффекты плазмы при лечении тяжелого гепатита следующие.
① Повышение способности иммунной регуляции пациентов.
(2) Восполнение различных факторов свертывания крови для предотвращения кровотечения.
③Увеличение объема крови для снижения вязкости крови и улучшения микроциркуляции.
④Пополнение белка, повышение осмолярности плазмы, содействие диурезу, уменьшение отека мозга, устранение асцита и отеков.
⑤Повышение способности организма сопротивляться инфекции и улучшение эндотоксемии, плазму необходимо многократно вводить раз в два дня или 2~3 раза в неделю.
⑥Протромбиногенный комплекс, также известный как поливалентный фактор свертывания (сокращенно ППСВ), содержит четыре фактора свертывания II, V, VII и IX, 300~400U один раз в день или через день, два раза в неделю, внутривенно капельно.
2. Антагонист H2-рецепторов оранжевого цвета: может предотвратить кровотечение слизистой оболочки желудка из-за эрозии, вызванной избыточной желудочной кислотой. Мекамилат 0,2~О,4 г/раз, три раза в день, также ранитидин 0,15 г перорально на ночь перед сном, средства, регулирующие кислотность, такие как омепразол 20 мг/раз.
3. Снижение портального давления: эффект изжоги снижает портальное давление, доза для замедления сердечного ритма 25% как степень, в сочетании с циметидином, из-за взаимодействия между двумя изжогами доза может быть снижена с 20 мг до 15 мг, три раза в день. После вышеуказанных мер может сделать скорость кровотечения снизилась значительно, но как только кровотечение по-прежнему необходимо активно лечить доступны Сандостатин (Sandostatin) 0,lmg в 25% раствора глюкозы 20ml седации, после 0,6mg + 10% раствора глюкозы 1000ml поддержания.
4, человеческий альбумин может непосредственно поставлять организму для использования, уменьшить потребление организмом исходного белка, тем самым уменьшая нагрузку на клетки печени, способствует предотвращению некроза клеток печени, а также предотвращает гипопротеинемию, поддерживает нормальную осмоляльность плазмы, усиливает мочегонную и иммунную и антикоагулянтную функцию. Однако количество препарата должно контролироваться на уровне 2 г в день.
V. Сердечно-дыхательные осложнения
(A) тяжелые пациенты с гепатитом часто повреждают сердце, клинические проявления сердцебиения, одышки, стеснения в груди, прекордиальной боли, труднопреодолимой гипотензии и шока, физическое обследование сердца может быть увеличено, сердечный ритм становится быстрее, может внезапно умереть, изменения электрокардиограммы включают фибрилляцию предсердий, трепетание предсердий, синусовую тахикардию, низкое напряжение, пучковой ветви блокады проводимости и сегмента ST, T волны аномалии, гипотония не только отражает функцию сердца и другие аспекты и производить мозг, сердце, печень (1) Гипотония не только отражает функцию сердца и другие аспекты, но и производит снижение кровоснабжения мозга, сердца, печени, почек, вызывая вторичные ишемические повреждения очень серьезно.
(b) В лечении целесообразно использовать.
(1) поглощение кислорода или ректальная перфузия; (2) держать дыхательные пути открытыми; (3) изменить микроциркуляцию.
① Пансентин обладает эффектом антиэндотоксемии, активной микроциркуляции и предотвращает агрегацию тромбоцитов. Дозировка: 500 мг/день.
(1) Скополамин эффективен для снятия микроциркуляции и спазма артерий, открытия клапана между артериями и венами, снятия артериовенозного короткого замыкания. 40~200 мг/день в разделенных дозах внутривенно.
Инъекция ③Chuanxiongzin обладает эффектом антиэндотоксической активной микроциркуляции, снимает агрегацию тромбоцитов и предотвращает образование иммунных комплексов. Его можно использовать по 150~200 мг внутривенно капельно в день.
TAD (Tate) является предшественником глутатиона (GSH), который необходим организму для поддержания целостности клеток и физиологических функций. Дополнение восстановленного GSH при определенных заболеваниях с помощью TAD является разумным методом лечения, улучшающим сердечно-легочную функцию. Доза составляет 0,6 г, ежедневно, в течение 2 недель.
VI. Гепаторенальный синдром
(a) Тяжелый гепатит может развиться в почечную недостаточность без клинических и экспериментальных морфологических проявлений нефропатии, что клинически и условно называется гепаторенальным синдромом (ГРС). Клиническими проявлениями являются печеночная недостаточность и олигурия (24-часовое выделение мочи <400-500 мл, или даже анурия (24-часовое выделение мочи <40-50 мл =, значительно сниженный почечный кровоток и скорость фильтрации, низкий натрий в моче, низкий натрий в крови, повышенный азот мочевины в крови и миогепатические показатели, а также β2 микроглобулин <200 мг/л. Такие осложнения являются серьезными и трудно поддаются лечению.
(B) Лечение гепаторенального синдрома: Строгий контроль приема пищи. Объем регидратации эквивалентен объему мочи за предыдущий день плюс 500~700 мл.
(1) Не используйте антибиотики, которые повреждают функции печени и почек, такие как гентамицин, неомицин, канамицин.
(2) Прекратите использование протромбинового комплекса. Так как он может вызвать внутрисосудистый тромбоз почек и свертывание крови, в результате чего объем мочи уменьшается.
(3) Применение диуретиков: тахифилаксия, антисептика.
(4) Допамин обладает эффектом расширения почечных кровеносных сосудов и улучшения почечного кровотока. 20~80 мг добавляется в 500 мл 10% раствора глюкозы.
(5) 654-2 обладает эффектом улучшения микроциркуляции.
(6) Лечение диализом: Гемодиализ или перитонеальный диализ неэффективен или даже опасен для HSR, так как имеет много недостатков, таких как тяжелая гипотензия, инфекция и кровотечение, но он может продлить время выживания для пациентов с потенциально обратимым заболеванием печени, таким как острый тяжелый гепатит, вызванный наркотической интоксикацией, более желателен, и, во-вторых, он может поддержать пациентов, чтобы пройти через HRS и дождаться трансплантации печени. После диализа четверо из них восстановили почечную функцию после трансплантации печени через l-5 недель.
В настоящее время достигнут большой прогресс в диагностике и лечении тяжелого гепатита, но новых прорывов не произошло. Сообщается, что смертность при остром, подостром и хроническом тяжелом гепатите, осложненном полиорганной недостаточностью, составляет 85,7%, 81,80% и 71,79% соответственно, а наиболее распространенными причинами являются инфекция, желудочно-кишечное кровотечение и электролитные нарушения. Поэтому стремление к ранней диагностике, активной профилактике и лечению осложнений является ключом к снижению заболеваемости и смертности при тяжелом гепатите.