Острый нелитотриптический холецистит — это острое воспалительное поражение желчного пузыря, при котором камни в желчном пузыре не обнаруживаются при визуализации, хирургическом или патологическом исследовании. ～Заболеваемость ОАХ составляет 2-15% от острого холецистита и возникает у тяжелобольных пациентов, особенно после тяжелых травм, ожогов, сепсиса, серьезных хирургических операций и в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Поскольку большинство пациентов с ОАК имеют хронические заболевания, их клинические проявления легко маскируются другими сопутствующими заболеваниями, а клиницисты не полностью понимают и не уделяют внимания ОАК, что часто приводит к смерти из-за несвоевременной диагностики и лечения. По данным исследований, смертность при КРК достигает 30%. В данной статье кратко описаны причины, патогенез, диагностика и лечение КРК с целью дальнейшего улучшения понимания и лечения КРК среди клиницистов.
Причины
Этиология заболевания является многофакторной, и основными причинами являются.
① Вторичные бактериальные инфекции: некоторые специфические патогены, такие как бруцеллез, цитомегаловирус, а также иммунокомпрометированные или иммунодефицитные лица, восприимчивые к бактериальным инфекциям, склонны вызывать ААС.
② Такие факторы, как длительное голодание, парентеральное питание, послеоперационная гипертермия, обезвоживание и применение седативных препаратов: могут вызвать нарушение опорожнения желчного пузыря, застой и концентрацию желчи, а высокие концентрации желчных солей оказывают сильное раздражающее действие на слизистую оболочку желчного пузыря.
③ Такие факторы, как гипотония, шок и анемия: применение норадреналина или допамина при шоке и т.д. повышает симпатическую возбудимость пациента и вызывает вазоконстрикцию, что может привести к недостаточной перфузии крови и усугубить локальную ишемию желчного пузыря. Кроме того, некоторые системные заболевания, такие как полиартериит и системная красная волчанка, также могут вызвать острый холецистит из-за ишемического повреждения.
Травмы, переливание крови, сепсис и злокачественные опухоли могут активировать факторы свертывания крови и вызывать высвобождение местных простагландинов в стенке желчного пузыря. Желчный пузырь является органом-мишенью для активации Ⅻ факторов свертывания крови, что может вызвать серьезное повреждение кровеносных сосудов миокарда и слоя плазматической мембраны желчного пузыря, облегчая тем самым патогенную бактериальную инфекцию желчного пузыря и способствуя быстрому развитию воспаления, приводящего к гангрене и перфорации стенки желчного пузыря.
Поэтому любой фактор, который может привести к гипотонии блуждающего нерва, может привести к ААК или стать важным дополнительным фактором в развитии холецистита. Кроме того, коморбидные хронические заболевания, такие как диабет, гипертония, атеросклеротическая болезнь сердца и ожирение, имеют более высокий, чем обычно, шанс развития КРК. owen et al [1] ранжировали риск развития КРК.
Большинство наших клинически выявленных пациентов с КРК имеют сочетание 2 и более факторов риска, например, пациенты с длительным наблюдением в отделении интенсивной терапии в сочетании с инфекциями других органов; пожилые пациенты с длительным водным голоданием в сочетании с гипертонией и/или диабетом и нарушением сознания; пациенты с многократной химиотерапией и иммунодефицитом после операции по удалению опухоли.
Патогенез
Патогенез до конца не выяснен и может быть связан с холестазом, системным или локальным дефицитом перфузии крови и системным сепсисом. Застой и концентрация желчи могут непосредственно повредить эпителиальные клетки слизистой желчного пузыря, а недостаточная перфузия желчного пузыря кровью может повредить всю стенку желчного пузыря. McChesney et al [5] предположили, что патогенез ААК следующий: ишемия и гипоперфузия желчного пузыря → асептический холецистит → стаз желчи и бактериальная инвазия → ААК. Эта гипотеза может разумно объяснить распространенные осложнения ААК, такие как гангрена (локальная микрососудистая обструкция), скопление гноя (вторичная инфекция) и перфорация (истончение стенки желчного пузыря). hakala et al. предложили переименовать ААК в острый ишемический Laurila et al. систематически сравнивали патологические изменения в 34 случаях ККХ и 28 случаях острого калькулезного холецистита и обнаружили, что типичными патологическими изменениями при ККХ были обширная и глубокая миксоматозная инфильтрация желчных путей, внутрисосудистая экссудация лейкоцитов и расширение лимфатических сосудов, что в свою очередь привело к гангрене и отсутствию эпителиальной ткани, обширной воспалительной клеточной инфильтрации и некрозу мышечного слоя. Эти патологические изменения опровергают правдоподобность описанного выше патогенеза.
Клиническая картина
Клиническая картина весьма схожа с таковой при остром калькулезном холецистите. Примерно у 80% пациентов наблюдаются постоянные боли в правой верхней части живота и лихорадка, а также некоторые неспецифические желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота и рвота. У некоторых пациентов может также развиться желтуха. Гангрена желчного пузыря происходит примерно в 75% случаев, затем следует перфорация желчного пузыря и диффузный перитонит примерно в 15% случаев, когда очевиден признак Мерфи и признаки перитонита.
Следующие состояния часто присутствуют в сочетании.
(i) симптомы боли в животе после операции или травмы, которые маскируют симптомы ААК.
(ii) Пожилые люди не реагируют на боль и плохо кровоснабжают желчный пузырь, что делает их склонными к некрозу и перфорации желчного пузыря, но температура и картина крови пациента могут оставаться нормальными.
(iii) В случаях тяжелого заболевания или травматической комы пациенту требуется седация, интубация трахеи или он находится в бессознательном состоянии и не может правильно изложить основные жалобы. Эти сложные состояния часто неясны по своим клиническим проявлениям и, как правило, задерживают диагностику и лечение.
Диагностика
Клиническая картина эпигастральной боли, озноба, лихорадки и рестриктивного мышечного напряжения должна рассматриваться как ААС при наличии различной степени повышения рутинных анализов крови и печеночных проб. Однако эти клинические проявления и лабораторные тесты не являются специфичными, а при вмешательстве других сопутствующих заболеваний трудно поставить четкий диагноз. Визуализационные исследования обладают высокой чувствительностью и специфичностью и поэтому играют решающую роль в диагностике ААС.
Ультразвук
Ультразвуковое исследование является предпочтительным методом диагностики ААС, поскольку оно неинвазивно, быстро, удобно и может проводиться динамично и непрерывно. С развитием КРК на ультразвуковых сонограммах также появляются соответствующие проявления в зависимости от патологических изменений. На ранней стадии поражения выявляется увеличенный желчный пузырь и утолщенная стенка, а поперечный диаметр желчного пузыря >5 см или толщина стенки ≥3,5 мм имеют важное диагностическое значение. Когда субплазматический отек желчного пузыря очевиден, можно увидеть так называемый «двусторонний признак». На средней стадии поражения, помимо увеличения и утолщения стенок желчного пузыря, в просвете желчного пузыря могут появляться плотные туманные точечные эхосигналы или плотные сильно эхогенные пятна, которые часто являются признаками концентрированной желчи или септического помутнения. На поздних стадиях заболевания могут наблюдаться аномальные застойные явления и увеличение желчного пузыря, истончение стенки кисты и перицистит. По данным литературы, чувствительность и специфичность ультразвукового исследования колеблется от 30 до 100%. Такой большой разброс в основном объясняется субъективным характером ультразвукового исследования и различными диагностическими критериями в каждом отделении. Кроме того, раздувание толстой кишки, асцит и наличие ран на брюшной стенке могут повлиять на точность результатов исследования.
Обследование
Чувствительность обследования не лучше, чем у УЗИ, а диагностические критерии обоих исследований схожи. Однако, по сравнению с УЗИ, КТ все же имеет много незаменимых преимуществ, таких как.
① сильная объективность, клиницисты и радиологи могут читать пленку вместе.
② более легкое обнаружение других органов в брюшной полости, на него не влияет газ в брюшной полости, что способствует дифференциальной диагностике.
③ диагностика осложнений КРК, таких как перфорация или образование абсцесса. недостатком КТ-исследования является то, что его нельзя применять у постели больного. КТ-исследование является дополнением к ультразвуковому исследованию и целесообразно у пациентов с отрицательными результатами ультразвукового исследования или у тех, у кого трудно исключить другие заболевания брюшной полости.
Сцинтиграфия желчевыводящих путей
Сцинтиграфия желчевыводящих путей — еще один важный метод диагностики ААС. Методика исследования заключается в следующем: после внутривенного введения метилбромида, меченного 99mTc, каждые 5 мин делается кадр в передне-заднем положении с помощью сцинтилляционной камеры. Через 30-60 мин визуализируются желчный пузырь, общий желчный проток и тонкая кишка. У пациентов с длительным голоданием, панкреатитом, алкоголизмом, заболеваниями печени, тяжелыми сопутствующими заболеваниями или ТПН поглощение и выделение трассера нарушается, что влияет на развитие желчевыводящих путей, при этом частота ложноположительных результатов может достигать 40% в течение 60 мин. Частота ложноположительных результатов может быть снижена путем введения морфина, чтобы вызвать сокращение сфинктера Одди для повышения давления в желчных путях, чтобы преодолеть частичную или функциональную обструкцию желчного протока.
Недостатком сцинтиграфии желчных путей является то, что она может дать информацию только о функции желчного пузыря и не может быть дифференцирована от других заболеваний правой верхней части живота. Зарубежные ученые рекомендуют сочетать УЗИ и морфиновую билиарную сцинтиграфию для диагностики ААК, что позволяет значительно повысить точность диагностики и снизить ложноположительные и ложноотрицательные показатели. Возможно, что отсутствие достаточных знаний об ААК среди отечественных клиницистов ограничивает применение билиарной сцинтиграфии.
Лечение
После подтверждения диагноза лечение должно быть назначено как можно скорее. Несвоевременное лечение часто повышает риск гангрены желчного пузыря и перфорации желчного пузыря. Лечение должно быть индивидуальным в зависимости от тяжести состояния пациента, возраста и наличия осложнений, включая консервативное лечение, аспирацию и дренирование желчного пузыря и хирургическое лечение.
Консервативное лечение
Если диагноз поставлен своевременно и пациент находится в хорошем общем состоянии с легкой формой заболевания, его состояние часто может улучшиться при активном контроле основного заболевания, своевременной коррекции дисбаланса водно-электролитного и кислотно-основного баланса, декомпрессии желудочно-кишечного тракта, голодании, противовоспалительном, спазмолитическом, билиарном и системном поддерживающем лечении. Во время лечения нехирургическими методами необходимо внимательно наблюдать за изменениями состояния, и если состояние ухудшается, следует немедленно рассмотреть вопрос о пункции и дренировании желчного пузыря или хирургическом лечении.
Что касается применения антибиотиков при ААС, то из-за обструкции желчного протока антибиотики не могут попасть в желчный пузырь вместе с желчью и не могут сыграть ожидаемую роль в борьбе с инфекцией в желчном пузыре, а на прогрессирование воспаления желчного пузыря и осложнения применение антибиотиков не влияет. Однако применение антибиотиков позволяет достичь определенной фармакотерапевтической концентрации в крови, что может уменьшить системную инфекцию, вызванную холециститом, а также может эффективно снизить возникновение инфекционных осложнений после операции. Применение системных антибиотиков по-прежнему крайне необходимо у пациентов с лихорадкой и высоким уровнем лейкоцитов, особенно у некоторых пожилых людей, или у пациентов с высокой восприимчивостью к инфекции, таких как больные сахарным диабетом и длительной иммуносупрессией. Принцип применения антибиотиков — эмпирическое сочетание препаратов с различным антимикробным спектром, например, цефалоспоринов третьего поколения в сочетании с хинолонами, аминогликозидами или метронидазолом. Лекарственное лечение также должно быть разумно скорректировано в зависимости от культуры желчи и/или крови пациента и клинического ответа.
Чрескожное чреспеченочное дренирование желчного пузыря (ЧЧДЖП) должно быть рассмотрено как можно скорее у пациентов с плохим соматическим состоянием, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и быстрым прогрессированием ААС. ПТГБД, как простая, эффективная, малоинвазивная и экономичная процедура дренирования желчного пузыря или (и) желчных протоков с определенным дренажным эффектом, является эффективной экстренной мерой при острых, критических и тяжелых заболеваниях желчевыводящих путей. При лечении ААС ПТГБД может быть использована для того, чтобы одним выстрелом убить сразу нескольких зайцев. Во-первых, ПТГБД может служить как диагностическим, так и терапевтическим целям. Если диагностирован ААС, можно значительно повысить процент успеха консервативного лечения и сократить курс антибиотиков за счет эффективного дренирования жидкости в желчном пузыре и снижения давления в желчном пузыре; даже если диагноз ААС исключен после ПТГБД, все равно полезно и безвредно, что желчь в желчном пузыре опорожняется и снижается вероятность инфекции желчного пузыря. Поэтому предлагается, чтобы все пациенты отделения интенсивной терапии, поступающие с абдоминальным сепсисом, проходили профилактическую ПТГБД, если диагноз ААС не может быть исключен. Во-вторых, это позволяет избежать высокого риска экстренной лапароскопической холецистэктомии и огромной травмы при экстренной открытой холецистэктомии, и играет важную роль в качестве моста к плановой холецистэктомии после купирования острого приступа. Если первичное заболевание удовлетворительно контролируется, ААК может не рецидивировать и холецистэктомия не требуется.
Данные показывают, что частота неудач при ПТГБД с ультразвуковым наведением составляет 0-6%, частота выпадения дренажной трубки — 5-18%, а осложнения, связанные с операцией, — 4-18%, включая перфорацию толстой кишки. Очевидно, что ПТГБД, хотя и является простой операцией, должна быть адекватно подготовлена и выполняться с осторожностью.
ПТГБД должна быть противопоказана или применяться с осторожностью при наличии следующих условий.
(i) У пациентов со значительной склонностью к кровотечениям.
② пациенты в плохом общем состоянии с перитонеальным выпотом, особенно при наличии предпеченочного выпота.
③ пациенты со значительной атрофией желчного пузыря.
④ те, у кого плохо визуализируется весь желчный пузырь при ультразвуковом исследовании из-за ожирения, пневматизации кишечной полости и т.д.
⑤ те, у кого имеется явная гангрена желчного пузыря, близкая к перфорации или уже перфорированная.
Частота выпадения дренажной трубки высока, к этому следует относиться серьезно и проводить активную профилактику. Если желчь не оттекает из дренажной трубки, первым шагом должно быть определение обструкции дренажной трубки, и можно попробовать промывание солевым раствором. После выпадения дренажного канала, если это не транспеченочный путь, легко развивается билиарный перитонит, и лучше всего повторить ПТГБД в течение 6 часов или провести окончательное хирургическое лечение; если это транспеченочный путь, вероятность развития билиарного свища ниже, и период окончательного лечения может быть продлен до 24 часов.
Лапароскопическая холецистэктомия и лапароскопическая субтотальная холецистэктомия
Если на момент постановки диагноза у пациента уже имеется сепсис или сочетанная гангрена или перфорация, необходима своевременная операция, основанная на лечении основного заболевания и коррекции шока. Экстренная ЛЦ обладает преимуществом минимальной инвазивности и должна быть первым выбором. Однако, когда присутствуют воспалительные спайки, а треугольная анатомия желчного пузыря неясна или не переносится холецистэктомия, принуждение к классической холецистэктомии может привести к серьезным медицинским травмам и перевесить потери. На самом деле открытая операция не обеспечивает более четкого обзора и анатомии, чем лапароскопическая, и ее реальное значение заключается только в том, чтобы позволить хирургу перейти к более привычному хирургическому подходу, без реального решения основных причин спаек ЖП и анатомических трудностей. Более того, это увеличивает хирургическую травму и время операции. Преимущества ЛСК заключаются в том, что она менее сложна в выполнении, более маневренна и легче осваивается. В зависимости от локальной патологии могут быть выполнены три вида ЛСК: ЛСК I: сохранение части ложа желчного пузыря; ЛСК II: сохранение части желчного пузыря; ЛСК III: сохранение части ложа желчного пузыря и яремной ямки.
Резюме
Заболевание является сложным и трудно диагностируемым, а ранняя диагностика и лечение являются ключом к излечению. После установления диагноза необходимо активно контролировать основное заболевание, вовремя корректировать шок, проводить голодание, декомпрессию желудочно-кишечного тракта и консервативное лечение, например, симптоматическую поддержку. Пациенты с критическими состояниями должны как можно скорее пройти ПТГБД, а если на момент постановки диагноза у пациента имеется септическое воспаление, гангрена или перфорация, необходимо решительно провести хирургическое лечение. Экстренная ЛХ должна быть первым выбором из-за ее минимально инвазивных преимуществ. Если анатомия желчного пузыря сложная, не стоит добиваться «совершенства» на операционном столе.