В последнее время, куда бы они ни обращались, пациентов с сахарным диабетом обучают концепции «интенсивного снижения уровня глюкозы для достижения цели», и как врачи, так и пациенты работают над «интенсивным снижением уровня глюкозы для достижения цели», и интенсивное снижение уровня глюкозы очень востребовано. Вопрос в том, какова основная цель лечения диабета с помощью глюкозопонижающих препаратов? Ответ заключается в том, чтобы снизить частоту возникновения инвалидизирующих и смертельных сердечно-сосудистых осложнений, которые так распространены при диабете. Так действительно ли снижение сахара способствует снижению риска сердечно-сосудистых осложнений? «Это, казалось бы, простое предложение поглотило жизнь бесчисленного количества диабетологов и до сих пор не получило полного разрешения». Вместо того, чтобы уменьшить количество сердечно-сосудистых событий, интенсивное снижение уровня глюкозы значительно увеличило смертность среди диабетиков. Хотя смертность от сердечно-сосудистых заболеваний также увеличилась в интенсивной группе, статистически значимой разницы по сравнению со стандартной группой не было. Холодное мышление: почему интенсивное снижение уровня глюкозы увеличивает смертность? После почти года холодных размышлений и сравнительного анализа нескольких других крупных испытаний международное сообщество диабетиков, эндокринологов и кардиологов достигло предварительного консенсуса по поводу некоторых новых проблем, выявленных в этих испытаниях: они могут быть связаны с неправильной и слишком агрессивной стратегией лечения группы диабетиков с очень высоким риском. Эта группа пациентов была пожилой, имела длительную историю тяжелых заболеваний с атеросклеротическими и сердечно-сосудистыми осложнениями; неадекватные и слишком агрессивные стратегии лечения, такие как чрезмерно интенсивное снижение уровня глюкозы, что привело к быстрому снижению повышенного уровня до <6% за короткий период времени, что привело к 16% случаев тяжелой гипогликемии и увеличению веса; и использование широкого спектра лекарств с потенциалом неблагоприятного лекарственного взаимодействия. Интенсивное снижение уровня глюкозы не полезно для людей с большой продолжительностью заболевания. Холодная мысль номер два: как можно добиться интенсивного снижения уровня глюкозы? Контроль уровня глюкозы в крови остается основой лечения диабета. Преимущества снижения уровня глюкозы при микрососудистых и неврологических осложнениях диабета 1 и 2 типа хорошо известны. Вопрос в том, всем ли больным диабетом необходимо интенсивное снижение уровня глюкозы? Ответ - нет. Интенсивная терапия подходит для пациентов с ранней, легкой формой заболевания, которые интенсивно снижают уровень глюкозы для достижения целей по снижению сердечно-сосудистых событий. Целевой показатель должен быть не менее <7% (доказательная база класса А) и может составлять <6,5%. При отсутствии гипогликемии этот показатель может быть снижен до 6 % или менее. Интенсивное снижение уровня глюкозы не рекомендуется пожилым пациентам с большой продолжительностью заболевания или небольшой продолжительностью жизни, пациентам с выраженным атеросклерозом и сердечно-сосудистыми осложнениями, пациентам с прогрессирующим диабетом с многочисленными сопутствующими заболеваниями, пациентам с тяжелой формой заболевания с высоким уровнем HbA1c (>10%), пациентам, которым трудно достичь целевого показателя, несмотря на многократное лечение (включая инсулин), и пациентам с риском тяжелой гипогликемии. Что касается скорости достижения цели: полученный опыт показывает, что важно не снижать уровень глюкозы слишком быстро или слишком энергично, а достигать цели постепенно, плавно и безопасно. Хороший план лечения предполагает меньшее воздействие на организм, отсутствие увеличения веса и гипогликемии. Холодная мысль №3: Сердечно-сосудистая безопасность сульфонилмочевины является хорошей. Хотя выводы Объединенной диабетической программы Американского университета уже давно отменены, диабетическое сообщество более или менее настороженно относится к сердечно-сосудистой безопасности сульфонилмочевины. В консенсусном заявлении Американской диабетической ассоциации и Европейской диабетической ассоциации о лечении гипергликемии сульфонилмочевина также включена в список препаратов для лечения диабета 2 типа. В консенсусе Американской диабетической ассоциации и Европейской диабетической ассоциации по лечению гипергликемии сульфонилмочевина также является препаратом выбора при диабете 2 типа. Холодное мышление №4: Профилактика и лечение диабета, особенно диабета 2 типа, требует комплексного подхода. Лечение диабета, особенно диабета 2 типа, заключается не только в снижении уровня глюкозы, но и в устранении многочисленных факторов сердечно-сосудистого риска, включая ожирение, гипертонию, дислипидемию, антикоагуляцию, улучшение резистентности к инсулину, улучшение функции островковых В-клеток и отказ от курения. Заключение: Многочисленные клинические испытания конечных точек показали, что нереально и рискованно использовать агрессивное интенсивное снижение уровня глюкозы у пациентов с прогрессирующим, сильно прогрессирующим диабетом в надежде на краткосрочное «чудо». Даже у пациентов с ранней легкой формой заболевания интенсивное лечение в течение трех-пяти лет вряд ли приведет к значительному снижению осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Основная цель гликемического контроля — не допустить гипергликемической токсичности, не усугубить повреждение органов и не увеличить риск смерти. Поэтому самым важным моментом в профилактике и лечении диабета является то, что хотя и говорится о снижении уровня сахара, оно должно быть ориентировано на человека; оно должно быть сочетанием китайской и западной медицины, направленным на лечение как симптомов, так и первопричины; оно должно быть «профилактикой до болезни», и «заботой о здоровье» на протяжении всего процесса профилактики и лечения диабета!