Несколько вопросов о малоинвазивном лечении гипертензивного кровоизлияния в мозг
Что такое минимально инвазивная хирургия?
Под минимально инвазивной хирургией обычно понимается сверление и дренирование, которое обычно называют «бурением», т.е. сверление отверстия в голове, затем помещение дренажной трубки в полость гематомы и откачивание сгустков крови. На самом деле это только одна из минимально инвазивных процедур. Минимально инвазивный метод, как следует из названия, означает, что те же или даже лучшие результаты могут быть достигнуты при минимальном хирургическом вмешательстве.
В нейрохирургии минимально инвазивный метод означает, что повреждение нервной ткани должно быть как можно меньше, а не определяться размером хирургического разреза. Поэтому в этом смысле многие формы хирургии можно классифицировать как минимально инвазивные, например, небольшие отверстия в костях, нейроэндоскопическая хирургия и т.д.
Личное мнение: Минимально инвазивная операция не только относится к одному или нескольким хирургическим подходам, но и представляет собой хирургическую философию — лечить ли болезнь или одновременно заботиться о неврологической функции, проще говоря, нацелен ли хирург на гематому в мозге или на удаление гематомы и защиту мозга одновременно. Разные руководящие идеологии ведут к разным моделям поведения, и результаты могут быть совершенно разными.
Какие пациенты подходят для минимально инвазивной хирургии?
Если речь идет о простой процедуре дренирования скважины, то она имеет узкие показания. Объем кровотечения составляет от 25 до 40 мл, и у пациента нет глубокого нарушения сознания, легкого или умеренного. У пациентов с большим кровотечением (более 40 мл в мозжечковой оболочке) требуется краниотомия в соответствии с критериями учебника по нейрохирургии. Пациентам с таким массивным кровотечением не подходит только сверление и дренирование из-за ограничений самой процедуры сверления (можно обратиться к статье «Комплексное лечение гипертензивного церебрального кровоизлияния», где более подробно сравниваются несколько хирургических подходов к гипертензивному церебральному кровоизлиянию).
Другие малоинвазивные хирургические подходы, хотя и могут справиться с большими кровоизлияниями в мозг, часто оказываются беспомощными в случае послеоперационного повторного кровотечения и могут быть выполнены только путем повторного вскрытия черепа и декомпрессии костного лоскута, поэтому при больших кровоизлияниях в мозг хирург предпочтет выполнить большую краниотомию с декомпрессией костного лоскута, чем относительно рискованную малоинвазивную операцию с небольшим костным окном из соображений безопасности. Есть ли решение этой проблемы? Автор считает, что ответ положительный. (Вы можете обратиться к другой моей статье «Комбинированная малоинвазивная операция при гипертензивном кровоизлиянии в мозг с учетом «быстроты» и «полноты»»).
По моим клиническим наблюдениям, использование трансфронтального скважинного дренажа + краниотомия с небольшим височным окном может быть применено почти ко всем пациентам с кровотечением 40 мл и более в базальных ганглиях.
Каковы сроки проведения минимально инвазивной операции?
Сроки проведения операции бурения и дренирования вызывают споры среди клиницистов. Операция возможна. С точки зрения патофизиологической эволюции церебрального кровоизлияния, чем меньше времени прошло с момента его начала, тем лучше исход, но учитывая сильные колебания артериального давления в течение короткого периода времени после начала церебрального кровоизлияния и нестабильное состояние пациента, вероятность повторного кровоизлияния высока.
Поэтому, чтобы подстраховаться, хирургическое вмешательство на сверхранней стадии обычно не рекомендуется. Опыт автора показывает, что для пациентов со стабильным объемом кровотечения около 30 мл и легким нарушением сознания операция безопасна через 24 часа после начала кровотечения.
Пациенты с кровотечением более 40 мл и более продвинутой степенью нарушения сознания требуют срочной операции, которую нельзя откладывать ни на минуту. Для этой группы пациентов, даже если им проводится традиционная операция по удалению гематомы в черепе + декомпрессия, автор рекомендует перед началом операции под общим наркозом провести трансфронтальное сверление и дренирование для извлечения части тромба и декомпрессии, а затем поэтапно провести операцию на черепе.
Какие области церебрального кровоизлияния подходят для минимально инвазивной хирургии?
Гипертонические церебральные кровоизлияния подразделяются на кровоизлияния в базальные ганглии, таламус, мозжечок, ствол мозга и лобарные кровоизлияния в зависимости от места кровоизлияния. Частота кровоизлияний в базальные ганглии наиболее высока и составляет от 50% до 60% всех гипертензивных церебральных кровоизлияний, в то время как на кровоизлияния в остальных отделах мозга приходится около 10%. В последние годы, с быстрым развитием медицинской визуализации и компьютерных технологий, использование методов компьютерной тройной реконструкции позволяет достичь точной локализации внутричерепных поражений.
В нашей больнице используется новейшая неинвазивная электромагнитная навигационная система, при которой ошибка в определении местоположения гематомы в любой части черепа составляет не более 1 мм, поэтому в принципе во всех областях кровоизлияния в мозг можно проводить малоинвазивные дренажные операции. Кровоизлияние в ствол мозга очень чувствительно и может легко привести к остановке дыхания, поэтому необходимо соблюдать осторожность.
Лобарные кровоизлияния в основном обусловлены сосудистым амилоидозом, преимущественно у пожилых людей, гематома располагается поверхностно, близко к поверхности коры головного мозга, которая быстро механизируется и в основном коагулирует с мягкой менингеальной оболочкой. По опыту автора, эффект от сверления и дренирования у таких пациентов не очень хороший. Для удаления гематомы лучше сделать краниотомию через небольшое костное окно, которая может быть чистой и полной.
Какова эффективность малоинвазивной хирургии в лечении гипертензивного кровоизлияния в мозг?
Гипертензивное кровоизлияние в мозг имеет быстрое начало, быстрое прогрессирование и плохой прогноз. Прогноз в большей степени зависит от объема и локализации кровотечения, и можно сказать, что начальная точка определяет конечную точку. Одинаковый объем и локализация кровотечения не приведут к диаметрально противоположным результатам в зависимости от хирургического подхода. Нейрохирурги всего мира также не нашли способа снизить уровень инвалидности пациентов с кровоизлиянием в мозг; какое бы лечение ни применялось, в наследство останутся функциональные нарушения из-за повреждения нервов.
Автор провел статистическое исследование прогноза пациентов с кровоизлиянием в мозг, поступивших за последние несколько лет, все из которых были прооперированы самим автором. Было установлено, что минимально инвазивная хирургия при кровоизлиянии в мозг не улучшает средне- и долгосрочные результаты пациентов, и хотя баллы функционального восстановления пациентов, перенесших минимально инвазивную операцию, были статистически незначительно выше по сравнению с традиционной краниотомией, разница не была статистически значимой.
Преимущества минимально инвазивной хирургии включают в себя меньшую медицинскую травму, вызванную самой операцией, более быстрое послеоперационное восстановление, меньшее количество послеоперационных сопутствующих заболеваний и более короткое время для направления пациентов на реабилитацию, что значительно сокращает цикл лечения, снижает общую стоимость лечения и облегчает нагрузку на семьи пациентов в плане человеческих и материальных ресурсов. В этом отношении социальная значимость малоинвазивного лечения гораздо выше, чем его клиническая значимость.
Каковы риски минимально инвазивной хирургии?
Наибольший риск минимально инвазивной хирургии — это послеоперационное кровотечение, за которым следует послеоперационная инфекция.
Причинами послеоперационного кровотечения являются.
① Пациенты с собственными нарушениями свертываемости крови (сочетанные заболевания крови, печеночная недостаточность и другие заболевания, влияющие на свертываемость крови) или длительное применение антикоагулянтов, таких как аспирин;
(ii) Медицински индуцированная травма, например, новая точка кровотечения, вызванная повреждением внутричерепного сосуда во время пункции и канюляции;
(iii) Сосуд, ответственный за первоначальное кровоизлияние, находится в нестабильном состоянии, и хирургическое вмешательство провоцирует повторное кровоизлияние;
(iv) Послеоперационное использование урокиназы, приводящее к позднему кровотечению.
Некоторые из этих рисков неизбежны, например, проколы, которые теоретически возможны, пока проводится операция; некоторые непредсказуемы, например, состояние кровеносных сосудов, и не существует тестов, которые могли бы точно сказать хирургу, лопнут ли в следующий момент кровеносные сосуды в черепе пациента и где именно. Другие непреодолимы, например, аномалии свертывания крови, которые, как известно, чрезвычайно опасны, но с ними приходится бороться, чтобы спасти жизнь.
После возникновения кровотечения, в зависимости от его объема, небольшому количеству можно позволить рассосаться самостоятельно, в то время как большое кровотечение можно вылечить только с помощью краниотомии. Именно здесь малоинвазивная хирургия может легко подвергнуться критике, и семье пациента легко задаться вопросом: «Почему операция становится все хуже и хуже, когда обещалось, что это будет небольшая операция?». Поэтому иногда врачи настаивают на проведении крупных краниотомий даже тогда, когда они явно могут сделать минимально инвазивные, чтобы не навлечь на себя огонь, и это социальная проблема, которая не рассматривается в данной статье.
Послеоперационная инфекция — это неизбежный риск. Она определяется самой хирургической операцией и общей чистотой больницы, и является проблемой, которую можно только максимально предотвратить, а не устранить совсем. Меры по снижению инфекции включают.
① При подготовке кожи перед операцией корни волос в операционной зоне должны быть соскоблены, перед операцией их необходимо многократно промыть антисептическим раствором, а при дезинфекции амил-йодом всегда ждать, пока предыдущее нанесение тщательно высохнет, прежде чем приступать к следующему. Личный опыт: покрытие всей операционной области стерильной пленкой с амил-йодом является эффективным способом предотвращения инфекции.
② Обращайте внимание на асептику во время хирургических операций, рекомендуется менять перчатки перед установкой внутричерепной трубки;
③ Минимизировать манипуляции с дренажной трубкой в палате после операции и строго контролировать количество инъекций урокиназы в полость гематомы через дренажную трубку;
④ Удалите дренажную трубку, как только позволит состояние; обратите внимание на гигиену и дезинфекцию палаты, организуйте наблюдение за пациентами с трубками в отделении интенсивной терапии, насколько это возможно.