Запор у детей — одно из самых распространенных желудочно-кишечных расстройств детского возраста, которое начинается в неонатальном периоде и продолжается во взрослом возрасте примерно у трети детей. У некоторых из этих детей лечение обычными пищевыми волокнами и слабительными средствами оказывается неэффективным, а клиническое течение — хроническим и упорным. Последние достижения в области нейрогастроэнтерологии и гастроинтестинальной динамики, а также возросшее понимание биопсихосоциальной модели функциональных желудочно-кишечных расстройств не только позволили больше узнать о патогенезе функциональных запоров, но и открыли новые перспективы в клиническом лечении. Основываясь на этих новых концепциях, психоповеденческие методы и методы биологической обратной связи сегодня применяются в клинике с замечательными результатами. Психоповеденческое лечение функциональных запоров у детей 1. Теоретические основы психоповеденческого лечения функциональных запоров Согласно современной биопсихосоциальной медицинской модели, патофизиологический механизм функционального заболевания ЖКТ включает в себя аномальную динамику ЖКТ, гиперчувствительность ЖКТ, аномальное взаимодействие оси мозг-кишечник и психосоциальные отклонения. Ось мозг-кишечник относится к двунаправленному пути между центральной нервной системой и энтеральной нервной системой в регуляции функций кишечника. Внешние стимулы и внутренняя информация связаны с высшими центрами через нейронные связи, влияя на желудочно-кишечные ощущения, динамику и эндокринную систему; и наоборот, висцеральная активность также действует на центральные ощущения, эмоции и поведение, т.е. взаимодействие мозг-кишечник и кишечник-мозг. Эти модуляции осуществляются с помощью различных пептидов и модуляторов мозга и кишечника, таких как вазоактивные кишечные пептиды и 5-гидрокситриптамин. Модели на животных показали, что психо-поведенческое влияние на висцеральные ощущения и/или динамику присутствует на разных уровнях в гладкой мускулатуре желудочно-кишечного тракта крыс, дорсальном роге спинного мозга, коре головного мозга и гиппокампе. 2. Психоповеденческие факторы и работа кишечника Психоповедение и запор причинно-следственно связаны друг с другом, и различные психоповеденческие факторы могут влиять на работу желудочно-кишечного тракта. Частота запоров выше у детей со специфическими поведенческими проявлениями (женский аутизм и ожирение), частота поведенческих отклонений у детей с функциональными запорами в 3-4 раза выше, чем у обычных детей, а частота недержания кала связана с делинквентностью и агрессивным поведением. Психические состояния, такие как кратковременное беспокойство и стресс, также влияют на привычки кишечника. Результаты национального многоцентрового исследования Zhou Huiqing и др. по изучению факторов риска функциональных запоров у городских учащихся начальной и средней школы показали, что на функциональные запоры пришлось 25,92% из более чем 50 000 участников исследования, при этом наиболее вероятными факторами риска были девять факторов, таких как бессонница, усталость и тревожная раздражительность. Исследование, проведенное в Шри-Ланке, показало, что такие стрессовые события, как разлука с близкими друзьями, неудача на экзамене, запугивание, безработица родителей, частые телесные наказания и проживание в районе, пострадавшем от войны, связаны с высокой распространенностью запоров. Искусственный контроль фекалий может привести к дефекационной дисфункции Поведение контроля фекалий, часто инстинктивно вызванное избеганием болезненных движений кишечника, является одной из основных причин плохой работы кишечника у детей. Исследования показали, что 97% детей с запорами используют поведение контроля фекалий, когда ребенок остается в вертикальном положении, с силой сокращая ягодичные мышцы и мышцы тазового дна, пока не исчезнет стимул к дефекации, что вызывает ректальную адаптацию, делая фекалии более твердыми и трудными для прохождения в прямой кишке, создавая тем самым порочный круг, который в конечном итоге приводит к хронической ректальной дилатации. Результаты 2-недельного наблюдения, проведенного Клаузером и др., показали, что преднамеренное торможение дефекации приводило к Клаузер и др. показали, что преднамеренное подавление дефекации привело к снижению частоты и объема дефекации, а также к увеличению времени прохождения фекалий через всю толстую кишку и ректо-сигмоидный отдел, что позволяет предположить, что запорам можно «научиться». Неадекватное обучение поведению в туалете вызывает запоры у детей Отечественные исследования показывают, что 42,1% детей с запорами не обучены или плохо обучены. По данным турецкого исследования, основными факторами риска запоров у детей были постоянное отсутствие в школе (OR=5,9) и проблемы с контролем кишечника после 2 лет (08=3,1). 3. Психо-поведенческие стратегии лечения функциональных запоров Меньшинство пациентов с функциональными запорами имеют сопутствующие психологические расстройства и постоянные симптомы. Те, у кого есть значительные психологические факторы, должны иметь полный план психологического лечения, разработанный психиатром, с соответствующими лекарствами и т.д., выбранными в качестве дополнительного лечения. Вмешательства для решения психо-поведенческих проблем у большинства пациентов с более легкими симптомами и менее очевидными источниками психологического стресса включают обучение, тренировку кишечника, терапию биологической обратной связи и т.д. 4. Психо-поведенческое обучение при функциональном запоре Обучение начинается с установления терапевтических отношений между врачом и пациентом как основы для коррекции поведения при болезни, идентификации с проблемами ребенка и родителей и тревожными психическими переживаниями, связанными с болезнью, помощи в снижении тревоги, повышении уверенности, сотрудничестве с лечением и Укрепление здорового поведения. Обучение включает объяснение патофизиологических механизмов запора, а также цели, меры и необходимость длительного лечения. В дополнение к медикаментам, поведенческим вмешательствам и лечению биологической обратной связью, группа медицинского образования была усилена моделью медицинского образования KAP (Knowledge-Attitude-Practice), которая включала объяснение патофизиологических механизмов запора, руководство различными мерами лечения, поощрение родителей. Результаты показали, что в группе санитарного просвещения соблюдение режима приема лекарств и поведенческих норм было значительно выше, чем в группе общего лечения, и значительно ниже показатели симптомов. 5. Тренировка дефекации при функциональном запоре Тренировка дефекации необходима для поддержания слабительного эффекта и формирования нормальных привычек дефекации. Дети в группе вмешательства были обучены сидеть в течение 10-15 минут два раза в день в дополнение к регулярному применению слабительных средств. Через 4 недели характеристики фекалий группы вмешательства, классификация Бристоля, частота дефекации и оценка сопутствующих симптомов были значительно лучше, чем в контрольной группе, что свидетельствует об эффекте обучения привычкам кишечника. Перед проведением тренировки дефекации важно, прежде всего, устранить фекальное загрязнение и ликвидировать болезненную дефекацию, чтобы ребенок не страдал от сознательного и/или подсознательного контроля кишечника из-за боли. Инструктаж по методам и приемам для младенцев и детей младшего возраста: родители должны быть проинструктированы о том, как обучать своего ребенка формированию здоровых кишечных привычек, т.е. в правильное время и с использованием правильных методов, например, использование ярко окрашенного сиденья для унитаза с привлекательным для детей внешним видом (фигурки маленьких животных), а обучение после ужина является более подходящим, поскольку оно использует гастроколонический рефлекс и родители более расслаблены психически и эмоционально, один раз в день, постепенно формируя привычки, а для улучшения можно использовать поощрения. Для улучшения результатов можно использовать поощрения. Дети постарше: Приучите их пользоваться подходящим сиденьем для унитаза в подходящее время (обычно после ужина, чтобы избежать стресса из-за нехватки времени), принять соответствующую позу для дефекации, расслабить ноги и ступни, поднять колени немного выше бедер, глубоко дышать и задерживать дыхание при надавливании вниз, и повторяйте обучение до тех пор, пока они не приучатся нормально ходить в туалет.