Согласно современным рекомендациям, терапия антиаритмическими препаратами является первой линией лечения для пациентов с симптоматической пароксизмальной фибрилляцией предсердий. Однако эффективность различных препаратов неодинакова, и значительная часть пациентов прекращает их прием из-за побочных эффектов. Предыдущие исследования показали, что однократная радиочастотная абляция на 60% эффективна для отсрочки первого рецидива фибрилляции предсердий у пациентов, которые не принимали ≥1 антиаритмического препарата для лечения фибрилляции предсердий, а некоторые исследования показали, что радиочастотная абляция в качестве первой линии лечения пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий снижает частоту рецидивов фибрилляции предсердий по сравнению с лекарственной терапией. Однако вопрос о том, превосходит ли радиочастотная абляция в качестве первой линии лечения пациентов с пароксизмальной МА антиаритмические препараты, является спорным.
В связи с этим д-р Морилло и др. из Канады провели исследование RAAFT-2, чтобы оценить, насколько радиочастотная абляция лучше фармакологического лечения в качестве терапии первой линии для пациентов с пароксизмальной МА, которые никогда не получали антиаритмических препаратов. Результаты показали, что частота рецидивов тахиаритмической предсердной тахикардии, леченной с помощью радиочастотной абляции, была ниже, чем при медикаментозной терапии у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, которые никогда не лечились антиаритмическими препаратами.
В исследование RAAFT-2 было включено 127 пациентов с никогда не лечившейся пароксизмальной фибрилляцией предсердий. Пациенты были включены в исследование и наблюдались в течение 24 месяцев с применением антиаритмических препаратов или радиочастотной абляции. Первичная конечная точка исследования: возникновение тахиаритмий продолжительностью ≥30 секунд после лечения, а вторичные конечные точки: повторные тахиаритмии и улучшение качества жизни после 1 года наблюдения.
Результаты исследования показали, что частота первичной эффективной конечной точки составила 72,1% в группе антиаритмических препаратов и 54,5% в группе радиочастотной абляции, а частота первого рецидива симптоматической фибрилляции предсердий, трепетания предсердий и предсердной тахикардии составила 59% и 47%, соответственно. Смертей и инсультов не было ни в одной из групп, но частота нежелательных явлений составила 9% в группе радиочастотной абляции (с четырьмя случаями тампонады перикарда) и 5% в группе лекарственных препаратов. Сорок три процента пациентов в группе лекарств подверглись радиочастотной абляции через 1 год. Качество жизни было низким в обеих группах на исходном уровне и улучшилось через 1 год, но существенной разницы в степени улучшения между двумя группами не было.
I. Сравнение возникновения первичных и вторичных конечных точек между группой радиочастотной абляции и группой медикаментозного лечения.
Исследование показало, что у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, которые никогда не получали антиаритмических препаратов, частота рецидивов была ниже у пациентов, получавших радиочастотную абляцию, чем медикаментозную терапию, хотя у обоих пациентов частота рецидивов тахиаритмической тахикардии была выше в течение 2 лет.
Учитывая высокую частоту нежелательных явлений и улучшение качества жизни, сравнимое с медикаментозным лечением, преимущества радиочастотной абляции в качестве первой линии лечения для пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, не получающих медикаментозную терапию, должны быть взвешены и индивидуальны.
Обзор JAMA: Приходит ли время для радиочастотной абляции в качестве первой линии лечения фибрилляции предсердий?
Доктор Калкинс из больницы Джона Хопкинса, США, прокомментировал результаты исследования следующим образом.
За последние 10 лет радиочастотная абляция превратилась из непроверенного метода лечения фибрилляции предсердий в очень важный метод лечения пациентов с фибрилляцией предсердий. Европейская ассоциация сердечного ритма и Европейское общество кардиологов единогласно рекомендовали радиочастотную абляцию как «Класс IA» для пациентов с пароксизмальной МА, которые не ответили на антиаритмические препараты (в течение не менее 1 года), и как «Класс IIB» для пациентов с пароксизмальной МА, получающих медикаментозное лечение, что соответствует Это аналогично обновленным в 2012 году рекомендациям Европейского общества кардиологов по фибрилляции предсердий.
Результаты исследования RAAFT-2 следует анализировать в контексте документов по абляции фибрилляции предсердий и внедрению радиочастотной абляции.
Клиническая значимость исследования оценивалась по следующим четырем основным направлениям.
1. результаты исследования хорошо документированы
Исследование проводилось строго в соответствии с рекомендованными HRS/EHRA/ECAS 2012 года определениями успеха и осложнений радиочастотной абляции, а также протоколами мониторинга и последующего наблюдения.
Данное исследование не является первым, оценивающим радиочастотную абляцию в качестве первой линии лечения фибрилляции предсердий, поскольку в исследовании RAAFT-1, опубликованном доктором Вазни и др. в 2005 году, сравнивалась эффективность радиочастотной абляции и фармакологического лечения в качестве первой линии лечения фибрилляции предсердий. Исследование RAAFT-1 показало, что радиочастотная абляция превосходила антиаритмические препараты в течение 12 месяцев.
Недавно д-р Нильсен и др. опубликовали результаты исследования MANTRA-PAF, в котором также сравнивалась эффективность радиочастотной абляции и лекарственной терапии в качестве первой линии лечения МА, но в исследование были включены 294 пациента. Результаты исследования MANTRA-PAF были отрицательными, без разницы в кумулятивном бремени МА между двумя группами, но бремя МА было меньше в группе абляции, чем в группе лекарственной терапии в течение 24-месячного периода наблюдения, а осложнения в группе абляции были меньше. Осложнения в группе абляции включали одну смерть и три случая тампонады перикарда.
2. тема исследования романа
Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что радиочастотная абляция является безопасной и эффективной в лечении пароксизмальной фибрилляции предсердий. Предыдущие исследования показали, что радиочастотная абляция не является лечебным методом для большинства пациентов с фибрилляцией предсердий. Фибрилляция предсердий является более сложным заболеванием, чем другие виды наджелудочковой тахикардии, которые часто можно вылечить с помощью радиочастотной абляции.
Кроме того, данное исследование показало, что либо радиочастотная абляция, либо медикаментозное лечение в качестве первой линии улучшали качество жизни, но разницы в уровне улучшения между двумя группами не было.
3. важность исследования: частота осложнений в исследовании RAAFT-2 была намного выше, чем ожидалось
Исследование RAAFT-2 показало, что радиочастотная абляция не является процедурой с нулевым риском: частота осложнений в группе радиочастотной абляции составила 9%, в том числе 6% — тампонада перикарда.
Этот показатель осложнений выше, чем тот, о котором сообщалось в глобальном обзоре по абляции фибрилляции предсердий, а также выше, чем недавно опубликованный показатель внутрибольничных осложнений при 93 000 катетерных абляций. Уровень осложнений в исследовании RAAFT-2 был гораздо выше, чем ожидалось, учитывая уровень квалификации оператора и состояние здоровья пациента.
4. исследование имеет важные клинические последствия для операторов радиочастотной абляции и разработчиков руководящих принципов
Результаты этого исследования полностью подтверждают рекомендации HRS/EHRA/ECAS 2012 года по абляции фибрилляции предсердий и обновления ESC 2012 года по фибрилляции предсердий. Однако критерии пациента и опыт оператора являются важными факторами, так как некоторые пациенты предпочитают радиочастотную абляцию антиаритмическим препаратам. Некоторые операторы имеют небольшой опыт в абляции МА и имеют высокие процедурные осложнения, в то время как другие операторы имеют большой опыт и имеют минимальные процедурные осложнения.
В клинических условиях трудно найти пациентов, желающих пройти радиочастотную абляцию до того, как они в течение 1 года будут принимать антиаритмические препараты, и это становится еще более очевидным, когда пациенты информируются о рисках, связанных с этой процедурой. Для некоторых подгрупп пациентов с фибрилляцией предсердий (например, с пароксизмальной фибрилляцией предсердий и значительной дисфункцией синусового узла) радиочастотная абляция подходит в качестве первой линии лечения фибрилляции предсердий. У пациентов с пароксизмальной МА и значительной дисфункцией синусового узла, хотя предыдущим вариантом лечения этих пациентов была имплантация кардиостимулятора + антиаритмические препараты, результаты исследования показывают, что радиочастотная абляция может быть способна контролировать МА без имплантации кардиостимулятора.
Это исследование имеет важные клинические последствия для безопасности и эффективности радиочастотной абляции при лечении симптоматической пароксизмальной фибрилляции предсердий. Исследование RAAFT-2 не только предоставляет важную новую информацию о лечении абляции фибрилляции предсердий, но и говорит о возможных осложнениях, связанных с такими вмешательствами, как абляция фибрилляции предсердий.