Хирургический подход к плечу.
1. передний верхний медиальный разрез.
Показания: вывих плеча, перелом верхней части плечевой кости и резекция верхней части опухоли.
Разрез и экспозиция: Разрез начинается у переднего края акромиально-ключичного сустава и продолжается внутрь вдоль передне-наружной 1/3 ключицы, затем поворачивает кнаружи и кзади, чтобы завершить нижние 2/3 разреза вдоль передней границы дельтовидной мышцы. Цефалическую вену защищают в борозде между дельтовидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, дельтовидную мышцу отводят кнаружи, а поддельтовидное пространство осторожно отделяют, чтобы не повредить заднюю ротаторную плечевую артерию, подмышечный нерв и дельтовидную ветвь грудной артерии акромиона. На расстоянии О,5 см от ключицы дельтовидный упор рассекается и поворачивается наружу, чтобы обнажить ростральный отросток и переднюю часть капсулы плечевого сустава. Для большей экспозиции короткую головку двуглавой мышцы плеча и ростро-плечевую мышцу можно отсечь примерно на O,5 см от рострального отростка и повернуть вниз. Поднадкостничная мышца отсекается на 1 см от малого бугорка плечевой кости и поворачивается внутрь, чтобы обнажить передний и переднемедиальный аспект капсулы плечевого сустава.
2. Передний дугообразный разрез акромиально-ключичного сустава.
Показания: Вывих акромиально-ключичного сустава и хирургия смещенного перелома дистального отдела ключицы.
Разрез и экспозиция: Разрез начинается у передней верхней границы акромиона, поворачивает внутрь и вниз по наружной 1/4 ключицы, проходит на 4-5 см ниже передней границы дельтовидной мышцы, защищает цефалическую вену в межкостной борозде, рассекает дельтовидную мышцу на 0,5 см от упора ключицы и поворачивает вниз, обнажая ростральный отросток, акромиально-ключичный сустав, рострально-ключичную связку и рострально-плечевую связку.
Хирургический доступ к руке Хирургический доступ к руке: переднебоковой разрез руки.
Показания: различные операции на плечевой ножке.
Разрез и экспозиция: Начиная от средней точки передней дельтовидной мышцы, делается разрез вниз по латеральной границе двуглавой мышцы до переднемедиального сгиба локтевого сустава на 3 см ниже плоскости локтевого сустава. Верхняя часть разреза отделяет дельтовидную мышцу от большой грудной мышцы, а нижняя часть разреза отделяет волокна плечевой кости в продольном направлении до плечевого ствола. Следите за тем, чтобы не повредить медиальную цефалическую вену и латеральный лучевой нерв.
Хирургический подход к локтю.
1. задний срединный разрез локтевого сустава.
Показания: перелом мыщелка плечевой кости, вывих локтевого сустава, сращение локтевого сустава, наложение швов.
Разрез и экспозиция: от задней срединной линии руки, на 10 см выше локтевого отростка, на 3-4 см ниже отростка. Локтевой нерв освобождают и защищают; делают разрез в форме языка в половой части сухожилия трехглавой мышцы, отмечая, что лезвие должно быть косым к средней линии, с кончиком языка примерно на 10 см выше клюва ястреба, а основание языка расширяют с обеих сторон на уровне сустава, чтобы достичь внутреннего и наружного мыщелков плечевой кости, завершая лоскут в форме языка, широкий в поверхностной части и узкий в глубокой части, затем поворачивают дистально, чтобы обнажить заднюю капсулу сустава локтя, надкостницу и капсулу сустава рассекают, чтобы обнажить клюв ястреба и локтевой сустав.
2. показания к боковому разрезу локтя: ревизионные переломы надмыщелка плечевой кости, надкондилярные переломы плечевой кости, резекция головки лучевой кости.
Разрез и экспозиция: Разрез начинается у латерального локтевого сустава, на 6 см выше линии локтевого сустава, и проходит переднезадним путем через латеральный надмыщелковый гребень плечевой кости, нижний конец разреза находится немного выше головки лучевой кости. Над разрезом вдоль гребня латерального надмыщелка производится субпериостальное рассечение, ниже которого надрезается локтевая мышца и вводится по задней границе локтевого разгибателя запястья, задняя мышца-ротатор рассекается близко к локтевой кости и поворачивается вперед, не повреждая глубокую ветвь лучевого нерва. Затем капсула сустава разрезается в продольном направлении, чтобы открыть пространство плече-лучевого сустава.
3. Медиальный локтевой разрез.
Показания: перелом медиального мыщелка плечевой кости, исследование локтевого нерва, сращение локтевого сустава.
Разрез и экспозиция: Разрез делается на медиальной стороне локтя, по центру медиального надмыщелка и на 5 см выше и ниже. Локтевой нерв обнажен и защищен. Медиальный надмыщелок плечевой кости отсекается острым костным долотом и поворачивается вниз с помощью сгибательного упора. Капсула сустава разрезается в продольном направлении для обнажения медиального мыщелка плечевой кости, локтевого выступа и его суставной поверхности. Локоть может быть вывихнут медиально путем увеличения силы отведенного предплечья. В конце процедуры отсеченный медиальный надмыщелок плечевой кости вправляется и фиксируется с помощью швов или пропильных штифтов.
Хирургический подход к предплечью.
1. дорсальный локтевой разрез предплечья.
Показания: перелом локтевого ствола.
Разрез делается на 5 см ниже локтевого ястребиного глаза, вдоль дорсального края локтевой кости на соответствующую длину, по мере необходимости, и между локтевым сгибателем запястья и локтевым разгибателем запястья и локтевыми мышцами, чтобы полностью обнажить локтевой ствол.
2. дорсальный лучевой разрез предплечья.
Показания: разрез при переломе лучевого ствола: на 4 см ниже лучевого бугорка с дорсальной стороны предплечья, с продольным разрезом соответствующей длины по мере необходимости. Фасцию надрезают у общего разгибателя дигитора и короткого лучевого разгибателя лучевой кости, оттягивая первый медиально, а второй латерально. Видны задняя мышца-ротатор и глубокая и мышечная ветви лучевого нерва, проникающие из задней мышцы-ротатора. Заднюю мышцу-ротатор надрезают продольно вдоль латерального края лучевого ствола и поворачивают внутрь, а надкостницу надрезают, чтобы обнажить лучевой ствол.
3. Постеро-латеральный разрез верхней части предплечья.
Обратите внимание, что заднюю мышцу-ротатор следует рассекать близко к локтевой кости, чтобы не повредить глубокую ветвь лучевого нерва.
Хирургический подход к тазобедренному суставу.
1. переднелатеральный разрез бедра; показания: сращение тазобедренного сустава, укупорка врожденного вывиха бедра, остеотомия бедра, артропластика тазобедренного сустава, удаление туберкулезных поражений тазобедренного сустава.
Разрез и экспозиция: от середины подвздошной кости вдоль подвздошного позвоночника кпереди вниз по передней верхней подвздошной кости, поворачивая к наружному краю надколенника на протяжении около 12 см, рассечь глубокую подкожную фасцию, затем рассечь ягодичную мышцу и широкую фасциальную мышцу у наружного края подвздошной кости, субпериостально отслоить и повернуть вперед и вниз, медиально отвлечь шовную мышцу и латеральный кожный нерв бедра, который проходит ниже передней верхней подвздошной кости и выше шовной мышцы, потянуть ягодичную мышцу и латеральную мышцу бедра латерально, в этой точке Видна верхняя граница вертлужной впадины.
Для большей экспозиции можно отсечь и повернуть вниз прикрепление прямой мышцы бедра к передней нижней подвздошной кости и верхнее вертлужное прикрепление. После этого можно увидеть передне-задний аспект бедра. Капсула сустава надрезается в форме буквы «Т» или «10», чтобы открыть полость сустава.
2, боковой разрез бедра Показания: открытая репозиция шейки бедра с фиксацией трехстворчатым гвоздем, межлопаточная остеотомия, разрез и дренирование тазобедренного сустава, артропластика тазобедренного сустава и т.д.
Разрез и обнажение. Начиная с 2,5 см ниже наружной передней верхней подвздошной ости, латеральнее большого трохантера и латеральнее бедренной ножки, заканчивая на 5 см ниже основания трохантера. Капсула сустава раскрывается путем рассечения между средней ягодичной мышцей и широкой фасциальной напрягающей мышцей, оттягивая среднюю ягодичную мышцу назад, а широкую фасциальную напрягающую мышцу вперед.
В качестве альтернативы можно использовать костный нож для отсечения передней половины верхушки таранной кости и отвлечения медиальной и минимальной ягодичных мышц кзади и кверху, чтобы открыть больший обзор.
3. Задний латеральный разрез бедра.
Показания: задний вывих бедра в сочетании с повреждением седалищного нерва или в сочетании с переломом задней верхней границы вертлужной впадины, внутренняя фиксация перелома шейки бедра с использованием трансплантата из мышечного лоскута, артропластика тазобедренного сустава. Разрез и экспозиция: Разрез делается на 5 см ниже задней верхней подвздошной ости, параллельно волокнам верхней ягодичной мышцы до задневерхнего края большого трохантера, а затем на 5 см ниже задней границы большого трохантера бедренной кости.
Волокна верхней ягодичной мышцы рассекаются в направлении, параллельном кожному разрезу, а верхняя ягодичная мышца рассекается на 5 см вдоль вертикальной части разреза у места прикрепления клапанной фасции, и мышца оттягивается в двустороннем направлении для обнажения глубокой поверхности верхней ягодичной мышцы. Заботятся о защите важных кровеносных сосудов и нервов, которые пронизывают верхний и нижний края грушевидной мышцы. Затем бедро поворачивается внутрь.
Верхняя и нижняя подколенные мышцы и внутренняя мышца рассекаются у места прикрепления большого трохантера и отводятся кнутри, грушевидная мышца подтягивается кверху, капсула сустава надрезается, чтобы открыть задний вид тазобедренного сустава.
Бедренный хирургический подход
1. переднебоковой разрез бедра, показания: перелом бедренной кости или резекция опухоли.
Разрез и экспозиция: направление разреза — по линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость и наружный край кости кости, по этой линии может быть сделан разрез соответствующей длины в зависимости от хирургических потребностей. После разреза кожи, подкожной и глубокой фасции прямую мышцу бедра и латеральную мышцу бедра раздвигают вдоль межмышечной перегородки. Когда разрез проходит выше, можно встретить нисходящую ветвь латеральной вертебральной артерии бедра и мышечную ветвь бедренного нерва, перевязать сосуды для защиты этого нерва, а затем сделать разрез в направлении волокон межлопаточной мышцы к ножке бедра.
2. Латеральный разрез бедра.
Показания: как указано выше.
Разрез и экспозиция: направление разреза — по линии сустава между большим трохантером и надмыщелком бедра. Делается надрез кожи, подкожной клетчатки, подвздошно-большеберцовый пучок надрезается в продольном направлении, волокна латеральной мышцы бедра надрезаются в направлении мышцы и надостной мышцы бедра, и мышца отделяется, чтобы достичь латерального аспекта бедренной ножки.
Хирургический подход к колену.
1. медиальный передний продольный разрез колена.
Показания: исследование колена, удаление туберкулеза, восстановление передней крестообразной связки и т.д.
Разрез и обнажение: от 5 см выше надколенника, по внутреннему краю сухожилия четырехглавой мышцы, через внутренний край надколенника и вниз до внутреннего края бугорка большеберцовой кости. Кожа и подкожная клетчатка надрезаются для защиты инфрапателлярной ветви подкожного нерва. Глубокая фасция рассекается, прямая мышца бедра рассекается продольно у сухожильного соединения с медиальной мышцей бедра, рассекается медиальная опорная лента надколенника и капсула сустава. Крестообразную связку и передние 2/3 медиального мениска коленного сустава можно увидеть, если надавить на надколенник латерально и слегка согнуть коленный сустав. Если разрез продлить немного выше и ниже и отвести надколенник латерально, то открывается большее поле хирургического зрения.
2. Переднелатеральный разрез колена.
Показания: перелом латерального мыщелка большеберцовой кости с сопутствующей операцией по повреждению латерального мениска.
Разрез и экспозиция: начинается на 5 см выше наружного края надколенника, в месте вхождения латеральной мышцы бедра в сухожилие четырехглавой мышцы, вдоль наружного края сухожилия четырехглавой мышцы, надколенника и инфрапателлярной связки, и заканчивается на 2 см ниже бугорка большеберцовой кости. Капсула сустава и синовиальная мембрана разрезаются в том же направлении, что и разрез кожи. Колено сгибается, передняя большеберцовая мышца отводится наружу, надколенник и связка надколенника отводятся внутрь, а латеральный мениск раскрывается одновременно с надмыщелком бедра.
3. Задний латеральный разрез колена.
Показания: ремонт и реконструкция боковой коллатеральной связки колена, исследование общего малоберцового нерва и поражения заднелатерального аспекта колена.
Разрез и экспозиция: Делается небольшой изогнутый разрез вдоль сухожилия двуглавой мышцы бедра до передней границы головки малоберцовой кости. Сухожилие бицепса бедра отводят назад, стараясь защитить общий малоберцовый нерв, и рассекают глубже, чтобы открыть заднелатеральный аспект капсулы колена, капсулу сустава надрезают в продольном направлении, капсулу оттягивают вперед, капсулу сустава и сухожилие бицепса отводят назад, чтобы открыть заднелатеральный аспект колена.
4. заднемедиальный разрез колена.
Показания. Наружная клиновидная остеотомия коленного сустава, разрыв медиального мениска и задние медиальные повреждения коленного сустава.
Разрез и обнажение. Вдоль полусухожильного и полумембранозного сухожилий делается продольный разрез длиной примерно 6-8 см. Кожу и подкожную область надрезают, стараясь не повредить подкожный нерв. Продольный разрез делается от медиального надмыщелка бедренной кости, чтобы выявить медиальный аспект нижней ножки бедренной кости, задний аспект медиального мениска и верхнюю часть большеберцовой кости.
Хирургический подход к теленку.
1. переднебоковой разрез икры.
Показания: различные процедуры на большеберцовой ножке.
Разрез и экспозиция: Продольный или изогнутый разрез делается на переднем крае большеберцовой кости спереди икры (выпуклая сторона обращена наружу). Делается надрез кожи, подкожной и глубокой фасции на латеральной стороне большеберцового гребня, оттягивая переднюю большеберцовую мышцу и длинную мышцу-разгибатель пальцев стопы к латеральной стороне, что позволит выявить наружную дермоидную поверхность большеберцовой кости.
2. Латеральный разрез икры.
Показания: различные процедуры на малоберцовой ножке.
Разрез и экспозиция: Делается продольный разрез вдоль латерального края малоберцовой кости.
Делается надрез кожи, подкожной клетчатки и глубокой фасции вдоль заднего края длинной малоберцовой мышцы. Чтобы обнажить верхний конец малоберцовой кости, общий малоберцовый нерв должен быть расположен у задней границы сухожилия двуглавой мышцы бедра. Длинная малоберцовая мышца отслаивается от малоберцовой кости. Общий малоберцовый нерв может быть перетянут через головку малоберцовой кости. Для обнажения средней малоберцовой кости длинное и короткое малоберцовые сухожилия могут быть отслоены назад от малоберцовой кости и оттянуты, не повреждая поверхностный малоберцовый нерв. Нижний конец малоберцовой кости обычно не удаляется, так как он влияет на стабильность голеностопного сустава.
Хирургический подход к лодыжке: 1.
1. переднелатеральный разрез лодыжки.
Показания: исследование голеностопного сустава, сращение голеностопного сустава, удаление повреждений голеностопного сустава.
Разрез и экспозиция: 5-7 см кпереди от голеностопного сустава, 5-7 см по линии голеностопного сустава, слегка медиально по гребню большеберцовой кости до талокрурального сустава. Кожа надрезается подкожно, поверхностный малоберцовый нерв защищается. Глубокая фасция и поперечная икроножная связка надрезаются вдоль большеберцового гребня. Между передним большеберцовым сухожилием и сухожилием разгибателя большого пальца стопы расположены глубокий малоберцовый нерв и передние большеберцовые сосуды. Передняя большеберцовая мышца оттягивается медиально, сухожилие разгибателя большого пальца стопы, глубокий малоберцовый нерв и передние большеберцовые сосуды оттягиваются латерально, чтобы открыть передний аспект капсулы лодыжки. Капсула сустава разрезается, и передний аспект голеностопного сустава открывается со стороны плюсневой кости.
2. Задний латеральный разрез лодыжки.
Показания: внутренняя фиксация переломов лодыжки через разрез (пост-латеральный перелом), сращение лодыжки и т.д.
Разрез и обнажение: От проксимальной стороны верхушки наружной лодыжки, примерно на 12-14 см, протяните вниз по заднему краю малоберцовой кости до верхушки наружной ножки и слегка наклонитесь вперед на 2-3 см. Если перелома малоберцовой кости нет, надкостницу малоберцовой кости рассекают на 10 см проксимальнее верхушки наружной лодыжки и отсекают малоберцовую кость с помощью проволочной пилы.
Отделите межкостную мембрану и разорвите переднюю и заднюю связки голеностопного сустава, чтобы защитить пяточно-фибулярную и большеберцово-копчиковую связки. Дистальный конец отсеченной малоберцовой кости поворачивают вниз и наружу, чтобы обнажить латеральный аспект голеностопного сустава и передний и задний края нижней части большеберцовой кости. Разрез закрывается с репозицией повернутой вниз малоберцовой кости и фиксируется путем затягивания винта на проксимальной стороне латеральной лодыжки в поперечном направлении к большеберцовой кости. Сухожилие вправляется, и поддерживающая лента сшивается для закрытия разреза.
3. задний медиальный разрез лодыжки.
Показания. Переломы задней ножки, переломы тела таранной кости, операции на ахилловом сухожилии.
Разрез и обнажение; сделайте продольный разрез вдоль медиальной границы ахиллова сухожилия и рассеките поверхностную и глубокую фасцию, обращая внимание на задние большеберцовые сосуды и нервы позади медиальной лодыжки. Осторожно вытяните ахиллово сухожилие наружу, заднее большеберцовое сухожилие, задние большеберцовые сосуды и нервы внутрь, чтобы обнажить задний аспект задней лодыжки и нижней части голени.
4. Задний латеральный разрез лодыжки.
Показания: как указано выше.
Разрез и экспозиция: Вдоль латеральной границы ахиллова сухожилия делается продольный разрез длиной около 13 см. Разрез начинается в месте, где ахиллово сухожилие останавливается на пяточной кости, поверхностная и глубокая фасции надрезаются, ахиллово сухожилие и задние жировые и сотовые ткани лодыжки надрезаются «z» разрезом. В промежутке между сухожилием длинного сгибателя пальцев и сухожилиями длинного и короткого малоберцовых суставов достигается задний аспект большеберцовой кости и сухожилие длинного сгибателя пальцев втягивается внутрь, обнажая нижнюю часть большеберцовой кости, заднюю лодыжку, задний аспект тела таранной кости и подтаранный сустав, а также дорсальный аспект над пяткой.
Следует отметить, что медиальный аспект сухожилия flexor hallucis longus защищен задними большеберцовыми сосудами и нервами.
5. Переднемедиальный разрез лодыжки.
Показания: перелом талара в сочетании с вывихом.
Разрез и экспозиция: Разрез начинается от передневерхнего края медиальной лодыжки, слегка загибается вперед и заканчивается у медиального края навикулярной кости, длиной 7-8 см. Кожа, подкожная клетчатка и капсула сустава разрезаются, заднее сухожилие большеберцовой кости оттягивается назад, а другие мягкие ткани оттягиваются вперед, чтобы обнажить переломанный конец таранной кости.
Хирургический подход к стопе.
Переднебоковой разрез стопы.
Показания: трехсуставное сращение.
Разрез и экспозиция: от 2,5 см кзади и кнутри от вершины наружной лодыжки, косо и кверху, заканчиваясь на дорсально-латеральном аспекте талярно-навикулярного сустава. Кожа надрезается, подкожно и прямо до поверхности кости. Длинное и короткое малоберцовые сухожилия отводятся назад и вниз или отсекаются, а длинное сухожилие разгибателя большого пальца стопы отводится внутрь, чтобы открыть предплюсневый синус. Пяточная кость, таранно-ладьевидный и таранно-ладьевидный суставы выявляются путем отсечения короткого разгибателя пальцев (extensor digitorum brevis) у пяточного прикрепления и поворота его дистально.