Дерматомиозит — это негнойное воспалительное поражение, затрагивающее в основном поперечнополосатые мышцы с лимфоцитарным инфильтратом и может быть связано или не связано с различными поражениями кожи. Клинически он характеризуется симметричной слабостью мышц конечностей, шейных мышц и мышц глотки, часто с вовлечением нескольких органов, и может быть связан с опухолями и другими заболеваниями соединительной ткани.
Поражения кожи при полимиозите и дерматомиозите
Поражения кожи при дерматомиозите не совпадают или не параллельны раннему появлению мышечных симптомов или степени поражения мышц.
Этиология
Точная причина заболевания неизвестна, но принято считать, что она связана с генетикой и вирусной инфекцией. Существуют значительные расовые различия в развитии полимиозита и дерматомиозита. Заболеваемость полимиозитом наиболее высока у афроамериканцев, соотношение между черными и белыми составляет 3-4:1, а заболеваемость дерматомиозитом у детей выше в Азии и Африке, чем в Европе и США. Наличие заболевания у однояйцевых близнецов и родственников первой степени родства также свидетельствует о генетической предрасположенности.
Клиническая картина
Болезнь обычно начинается незаметно и медленно прогрессирует в течение недель, месяцев и лет. У очень немногих пациентов заболевание протекает остро, с тяжелой мышечной слабостью в течение нескольких дней или даже рабдомиолизом, миоглобулинурией и почечной недостаточностью. У пациентов может наблюдаться утренняя скованность, усталость, потеря аппетита, потеря веса, лихорадка (от низкой до умеренной или даже высокая), боль в суставах и, в некоторых случаях, феномен Рейно.
1. мышечные проявления
Поражение мышц обычно двустороннее и симметричное, чаще всего вовлекаются мышцы лопаток и тазового пояса, затем шейные мышцы и мышцы глотки, реже — дыхательные мышцы, редко — круговая мышца глаза и мышцы лица. Примерно у половины пациентов наблюдается миалгия и/или мышечное давление. Около половины пациентов страдают шейными мышцами, особенно шейными сгибателями, что проявляется в виде трудностей с поднятием головы в положении лежа и невозможности наклонить голову в положении сидя; поражение мышц глотки или верхнего поперечного отдела пищевода может проявляться дисфагией, охриплостью, дисфонией и удушьем при глотании жидкой пищи через ноздри. Вовлечение гладких мышц пищеварительного тракта встречается редко. Слабость нижнего пищеводного сфинктера может привести к кислотному рефлюксу, эзофагиту и, в хронических случаях, к стриктуре пищевода. При поражении лопаточного пояса могут возникнуть трудности с поднятием руки, расчесыванием и укладкой волос; слабость дыхательных мышц может привести к сдавливанию грудной клетки и затруднению дыхания, а в тяжелых случаях может потребоваться аппарат искусственной вентиляции легких для облегчения дыхания; при поражении тазовых органов у пациента может возникнуть слабость дыхательных мышц.
При слабости мышц тазового пояса пациенты могут испытывать трудности при подъеме и спуске по ступенькам, неспособность самостоятельно стоять после приседания или трудности при вставании с сиденья, шатающуюся походку и трудности при ходьбе.
2. легочные проявления
Одышка при активности — неспецифический, но более серьезный симптом. Полимиозит и дерматомиозит с поражением дыхательных мышц могут привести к слабости дыхательных мышц. Такие пациенты испытывают трудности с отхождением мокроты и склонны к легочным инфекциям. Наиболее серьезным осложнением является острый прогрессирующий альвеолит, который проявляется лихорадкой, одышкой, сильным кашлем, быстро прогрессирующей одышкой и, в тяжелых случаях, респираторным дистресс-синдромом взрослых. Чаще встречается хронический прогрессирующий интерстициальный фиброз легких, который проявляется в виде прогрессирующей одышки, а из-за коварного начала его симптомы легко маскируются признаками поражения мышц; у многих других пациентов нет признаков поражения легких, а интерстициальный фиброз выявляется только при рентгенографии и/или функциональных тестах легких. При аускультации в основании обоих легких слышен извилистый звук.
На рентгенограмме на ранних стадиях наблюдается грубый стеклообразный вид, а на поздних — сетчатый или ячеистый рисунок. Легочные функциональные тесты показывают нарушение рестриктивной вентиляции и снижение диффузионной функции. На поздних стадиях заболевания может развиться легочная гипертензия, которая в тяжелых случаях приводит к гипертрофии правого сердца и правосторонней сердечной недостаточности. Плеврит и плевральный выпот могут присутствовать у меньшинства пациентов.
3. сердечные проявления
Поражение сердца встречается часто и обычно протекает в легкой форме, с незначительными клиническими симптомами. Наиболее распространенными являются нарушения сердечного ритма, такие как учащенное сердцебиение и аритмии. Застойная сердечная недостаточность, которая может возникнуть на поздних стадиях, вызвана миокардитом или фиброзом миокарда. Иногда наблюдается миокардит. Миокардиальные изоферменты (MB) креатинкиназы (КК) могут быть повышены, но не обязательно связаны с поражением миокарда и в основном вырабатываются регенерирующими миогенными волокнами из поврежденной мышцы.
4. поражения почек
Поражения почек встречаются редко; иногда сообщалось о протеинурии и нефротическом синдроме.
5. кожные проявления
Сыпь появляется до миозита у 55% пациентов, одновременно с миозитом у 25% и после миозита у 15%. Тип и степень выраженности сыпи варьируется от человека к человеку, и сыпь также может отличаться у разных пациентов на разных стадиях заболевания. У некоторых пациентов сыпь и миастения гравис могут идти параллельно друг другу, в то время как у других сыпь и миастения гравис могут быть не связаны.
Существуют различные кожные проявления дерматомиозита. Одним из диагностически специфичных является макулопапулезная сыпь Готтрона или признак Готтрона. Она часто встречается на разгибательных поверхностях пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, локтей и коленей, а также на участках, подверженных трению, таких как плечи и бедра. Характерные высыпания включают.
① Темная пурпурно-красная сыпь на веках, особенно на верхнем веке, которая может быть с одной или обеих сторон и часто связана с периорбитальным отеком и расширенными капиллярами у края века. В тяжелых случаях отека оба века заслоняют глаза и мешают зрению. Этот фиолетовый
Сыпь также может появиться на лбу, скулах, переносице, носогубных складках, передней части шеи, верхней части груди (V-образное распространение) и задней части шеи, верхней части спины, плечах и боковых частях плеч (шалевидное распространение).
② «Рука механика»-подобные поражения: кератоз, утолщение и растрескивание кожи подушечек пальцев. Гиперкератоз с фолликулярным кератозом может также присутствовать на ладонях, подошвах, туловище и конечностях; на ладонях и боковых сторонах пальцев появляются размазанные темно-черные горизонтальные полосы. Название «рука механика» объясняется схожестью изменений с руками рабочих. Другие изменения кожи и слизистых оболочек: красные атрофические пятна на волосистой части головы с шелушением, часто ошибочно диагностируемые как псориаз или себорейный дерматит; расширенные капилляры вокруг ногтей или пятна фетиша. Также сообщалось о фоточувствительности, зуде мокроты, липофусцинозе, отложениях муцина, лейкоплакии, мультифокальной жировой атрофии и феномене Рейно. У некоторых пациентов при биопсии кожи наблюдаются типичные изменения дерматомиозита, признак Готтрона и кожные проявления другой формы дерматомиозита, но без ферментативных изменений и клинических признаков дерматомиозита, такое состояние известно как дерматомиозит без миозита. По оценкам, на его долю приходится 10% всех случаев дерматомиозита, при этом некоторые пациенты со временем достигают частичной или полной ремиссии, у некоторых появляются признаки поражения мышц и мышечная слабость, а у некоторых — опухоли.
Тесты
1. обычные лабораторные исследования
Количество лейкоцитов может быть нормальным или сниженным. У 2/3 пациентов может наблюдаться повышенная скорость оседания крови. В крови может быть повышен уровень IgG, IgA, IgM, иммунных комплексов и a2 и Y глобулинов. Комплемент С3 и С4 может быть снижен.
2. измерение содержания креатина в моче
Экскреция креатина с мочой может быть увеличена до увеличения профиля мышечных ферментов, но это изменение может происходить при различных поражениях мышц и не является специфичным для данного заболевания.
3. измерение миоглобина
Миоглобин содержится только в сердечной мышце и поперечнополосатой мускулатуре. Сывороточный миоглобин повышен у большинства пациентов с миозитом и колеблется параллельно с течением болезни; иногда его изменения предшествуют изменениям CK, но менее специфичны.
4. тесты на аутоантитела
Аутоантитела можно обнаружить в сыворотке крови большинства пациентов, и они могут быть классифицированы как.
① специфические для миозита аутоантитела, которые встречаются только при воспалительных миопатиях.
(ii) аутоантитела, которые часто встречаются при воспалительных миопатиях, но не являются специфичными для миозита.
(iii) Аутоантитела, которые появляются в синдромах, где миозит и другие заболевания накладываются друг на друга.
Например, анти-rRNP и анти-Sm антитела могут быть обнаружены при SLE, анти-Scl-70 антитела при системном склерозе, а анти-SSA и анти-SB антитела при сухом синдроме. Также могут быть обнаружены неспецифические антитела, такие как антитела к миоглобину, ревматоидному фактору, антитела к миозину, антитела к тропонину и промиозину.
5. тест на миозимный профиль
В течение болезни могут быть повышены ферменты мышечного происхождения в сыворотке крови, при этом наиболее чувствительными к ним являются креатинкиназа (CK), альдолаза (ALD), аспартатаминотрансфераза (AST), аланинаминотрансфераза (ALT) и лактатдегидрогеназа (LDH). Карбоновая ангидраза U1 является единственным изоферментом, присутствующим в скелетных мышцах. Она повышена при полимиозите и других поражениях скелетных мышц и имеет важное значение для диагностики поражений мышц.
6. электромиография
Электромиография — это использование игольчатых электродов, вводимых в скелетную мышцу для записи, усиления и отображения электрической активности мышечных волокон на осциллографе вне клеток.
Типичные изменения включают триаду признаков.
(i) повышенная активность вставочного потенциала, фибрилляционные потенциалы и положительные острые волны.
(ii) Спонтанные нечетные высокочастотные разряды.
(iii) низкоамплитудные, короткие по длительности, многофазные потенциалы двигательных единиц.
7. гистопатологическое исследование
Лучше всего выбирать проксимальные мышцы, такие как квадрицепс и дельтовидная мышца.
(1) Основными патологическими изменениями при миозите являются повреждение миоцитов, некроз и воспаление, и последующая атрофия миоцитов, регенерация, гипертрофия и замещение мышечной ткани фиброзом и жиром. 90% пациентов с миозитом могут иметь аномальные биопсии мышц, показывающие поврежденные или даже некротические мышечные волокна, с различной степенью регенерации и различной толщиной мышечных волокон.
(2) Кожные патологические изменения, как правило.
Основными проявлениями являются: легкое утолщение эпидермиса или атрофия шиповатого слоя и разжиженная дегенерация базальных клеток. Поверхностная дерма отечная, с рассеянной или очаговой инфильтрацией лимфоцитами (в основном CD4+ Т-клетками), плазматическими клетками и гистиоцитами. Фибриноподобный материал с положительным окрашиванием PAS присутствует на истинном эпидермальном стыке и вокруг поверхностных дермальных сосудов, а в дерме иногда наблюдается очаговое скопление муцина с положительным окрашиванием мышьяковистым синим. В подкожной жировой клетчатке наблюдается очаговый липофусциноз с муцинозной дегенерацией адипоцитов на ранних стадиях и обширной кальцификацией на поздних стадиях. Патология поражения Готтрона характеризуется гиперкератозом и утолщением шиповатого слоя в дополнение к вышеуказанным патологическим изменениям.
Диагноз
Диагноз основывается на симметричной проксимальной мышечной слабости, боли и нежности с характерными поражениями кожи, такими как пурпурно-красные отечные пятна вокруг орбиты, признак Готтрона и жесткая расширенная капиллярная эритема корневой складки ногтя.
Диагноз поставить несложно, он может быть подтвержден сочетанием повышенных сывороточных миоплазматических ферментов и CPK, LDH, AST, ALT и альдолазы, а также, при необходимости, электромиографическими изменениями и биопсией пораженной мышцы. Большинство клиницистов приняли
Таблица диагностических критериев, предложенная Боханом и Питером в 1975 году, до сих пор принимается большинством клиницистов.
Таблица Диагностические критерии Бохана и Питера для полимиозита и дерматомиозита
1. прогрессирующая слабость симметричного пояса конечностей и сгибателей шеи в течение нескольких недель или месяцев, с возможной дисфагией или поражением дыхательных мышц
2. при исследовании ткани скелетных мышц отмечается некроз, фагоцитоз и регенерация мышечных волокон I и II типов с базофильной дегенерацией, крупными ядрами клеток мышечной мембраны с выраженными нуклеолами, атрофией мембраны мышечного пучка и переменным размером волокон с воспалительным экссудатом
3. повышение ферментов скелетных мышц в сыворотке крови, таких как CK, ALD, AST, ALT и LDH
4. электромиография с триадическими изменениями: полифазные моторные потенциалы короткой продолжительности, низкой амплитуды; фронтофациальные потенциалы, положительные острые волны; вставочное возбуждение и причудливые высокочастотные разряды
5. характерные изменения кожи включают: лавандовую сыпь на веках с периорбитальным отеком; признак Готтрона; чешуйчатое покраснение на тыльной стороне кисти, особенно на пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах
Чешуйчатая красная сыпь на тыльной стороне кистей рук, особенно на пястно-фаланговых и межфаланговых суставах, которая также может распространяться на колени, локти, лодыжки, лицо, шею и верхнюю часть туловища в двустороннем порядке
Критерии оценки.
Полимиозит: подтвержденный: соответствует критериям с 1 по 4; сыпноподобный: соответствует любым 3 из всех критериев с 1 по 4.
Подозрительный: выполняются любые 2 из всех критериев с 1 по 4.
Дерматомиозит: подтвержденный: соответствует критериям 5 и любым 3 из 1-4; предполагаемая сыпь: соответствует критериям 5 и любым 2 из 1-4.
Подозрительный: соответствует любому 1 из критериев 5 и с 1 по 4.
Цитируется в журнале NEnglJMed 292;344, 1975 г.
Лечение
Заболевание является хроническим и имеет длительное течение. Эффективность лечения зависит от типа заболевания, плана лечения и активного сотрудничества пациента и его семьи.
1. глюкокортикоиды
Клинический опыт показал, что глюкокортикоиды надежны в лечении идиопатических воспалительных миопатий и поэтому считаются препаратом выбора при полимиозите и дерматомиозите. В легких случаях его можно давать перорально один раз утром, а в тяжелых случаях лучше всего давать его перорально в 3 приема, а когда болезнь будет под контролем, его можно снова давать перорально.
Когда болезнь находится под контролем, можно перейти на одноразовую пероральную дозу. Обычный курс лечения составляет не менее 2 лет и может быть прекращен по его окончании. Если болезнь не рецидивирует в течение 3 лет, то ее рецидив в будущем маловероятен, а если она не рецидивирует в течение 5 лет, то это, по сути, излечение.
2.Иммунодепрессанты
Наиболее часто используются метотрексат и азатиоприн. В тяжелых случаях в настоящее время рекомендуется раннее применение иммунодепрессантов в сочетании с глюкокортикоидами.
(1) Метотрексат для взрослых — один раз в неделю или чаще в зависимости от состояния пациента. Дозу метотрексата можно уменьшить после стабилизации заболевания. Небольшие дозы метотрексата можно поддерживать в течение нескольких месяцев — года, но преждевременное прекращение приема может вызвать рецидив. Комбинация метотрексата и глюкокортикостероидов может значительно улучшить мышечную силу и мышечные ферменты и уменьшить дозу гормонов, тем самым облегчая их побочные эффекты, поэтому обычно рекомендуется их раннее применение.
(2) Азатиоприн в сочетании с глюкокортикоидами значительно эффективнее, чем одни гормоны, и позволяет снизить дозу гормонов. Однако препарат начинает действовать медленно, обычно через 3 месяца. Основные побочные эффекты включают подавление костного мозга, желудочно-кишечные реакции и повышение уровня ферментов печени.
(3) Другие циклофосфамид, лефлуномид, небольшие дозы циклофилина А, противомалярийные препараты и терапия внутривенным иммуноглобулином могут играть определенную роль при рефрактерном дерматомиозите.
Прогноз
Прогноз идиопатических воспалительных миопатий продолжает улучшаться с появлением иммуносупрессивной терапии. Помимо применения иммуносупрессивных препаратов, улучшению прогноза способствует ранняя диагностика и лечение, а также эффективное лечение осложнений.