I. Мифы о TORCH-скрининге Вопрос 1: Может ли TORCH-скрининг диагностировать врожденные пороки развития? Нет. TORCH-скрининг — это диагностика инфекции у беременных женщин и, таким образом, дает опасения относительно наличия инфекции и пороков развития у плода. Скрининг выявляет лиц с риском заболевания (вируса) среди населения (беременных женщин), диагностирует последнее (диагностика инфекции плода) и принимает меры по профилактике и лечению больного (плода) или носителя заболевания (вируса) (беременных женщин). Вопрос 2: Каковы общие черты TORCH-инфекций? 1. передача инфекции от матери к ребенку, риск для плода при Т1 и риск для новорожденного при Т3. 2. беременные женщины бессимптомны или имеют очень слабые симптомы. 3. Вирус может вызвать внутриутробную инфекцию через плаценту, что может привести к преждевременным родам, выкидышу, мертворождению или порокам развития. 4, инфицирование новорожденных вирусом через родовой канал или грудное молоко вызывает у новорожденных мультисистемные заболевания, поражение органов, умственную отсталость. 5. инфекция у беременных женщин не обязательно инфицирует плод, а инфицирование плода не обязательно вызывает врожденные пороки развития. Вопрос 3: Каковы различия между TORCH-инфекциями? Серологические изменения после заражения Toxoplasma gondii, вирусом краснухи, цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса различны (рис. 2), как и изменения в антителах, и степень изменения в антителах должна быть определена количественно, чтобы сделать правильное суждение. Вопрос 4: Каковы различные клинические последствия показателей TORCH-инфекции? 1. прямые показатели (вирусный антиген, вирусная ДНК, вирусная РНК, культура вируса) выявляют сам вирус, что связано с характером репликации и латентным расположением вируса и другими характеристиками, и подходят для диагностики. 2. косвенные показатели (IgG, IgM) выявляют иммунный ответ, вырабатываемый организмом после того, как вирус стимулирует организм, связаны с иммунной функцией человека и подходят для скрининга и оценки иммунного статуса. Вопрос 5: Сколько типов инфекций существует при беременности? Инфекции при беременности делятся на первичные (первичные), предшествующие, рецидивирующие и реинфекции, понятия которых не следует путать. 1. первичная инфекция также известна как первичная инфекция: первый случай, когда сыворотка беременной женщины положительна на вирусоспецифические антитела IgG, а предыдущий серологический тест отрицателен, называется первичной инфекцией. Анализ на аффинность антител IgG в случае положительного теста на IgG может помочь отличить острую первичную инфекцию, предыдущую инфекцию или рецидивирующую инфекцию, а также оценить время первичной инфекции, т.е. в случае теста с высокой аффинностью время первичной инфекции может быть определено как 3 месяца назад. Если результат теста высокоаффинный, можно сделать вывод, что первичная инфекция произошла 3 месяца назад. 2. прошлая инфекция: предыдущее заражение вирусом, когда организм выработал антитела или когда вирус находится в спящем и латентном состоянии. 3. рецидивирующие инфекции/вторичные инфекции: периодическое выделение вируса при наличии иммунной функции хозяина и реактивации латентного эндогенного вируса. 4. реинфекции: повторное заражение происходит, когда человек, который был иммунизирован, подвергается воздействию нового экзогенного вируса. Невозможно отличить реинфекцию от повторного заражения серологическими методами, а только с помощью выделения вируса и молекулярной биологии. 5. врожденные инфекции: результат трансплацентарной передачи вируса. Первичная или рецидивирующая инфекция у матери может передать вирус плоду, что приводит к врожденной инфекции плода. Вопрос 6: Почему скрининговые тесты на IgG и IgM следует проводить одновременно? Скрининговые тесты на IgG и IgM должны проводиться одновременно, поскольку только IgM часто дает неверные результаты; положительный IgM не является достаточным доказательством недавней инфекции, а в некоторых популяциях IgM может присутствовать в течение нескольких лет после инфицирования, поэтому положительный IgM сам по себе не является диагностическим. Например, если мы рассмотрим IgM при неострой инфекции краснухи, причины этого можно разделить на следующие две ситуации: 1. Истинно положительный IgM: Это связано с тем, что у некоторых людей экспрессия IgM в организме продолжается в течение многих лет после инфицирования, и часто уровень IgM остается низким и стабильным, часто сопровождаясь положительным IgG, который также остается на стабильном уровне. Результаты IgM, полученные с помощью набора, являются правильными, но не указывают на то, что человек остро инфицирован, поэтому если используется только тест на IgM, это может привести к ошибочному суждению. 2. Ложноположительные IgM: Это происходит в основном из-за влияния ревматоидного фактора (РФ), перекрестной реактивности или поликлональной стимуляции и т.д. Это связано с ограничениями, присущими самому иммунологическому тесту, и полностью избежать этого невозможно. Положительные результаты IgM при неострых инфекциях, вызванных любым из этих состояний, могут привести к путанице в клинической диагностике, поскольку эти люди не испытывают острой инфекции. Однако эта проблема может быть удовлетворительно решена путем одновременного тестирования IgG и использования реагентов для количественного тестирования. В сценарии «2», если первоначальный тест является IgM положительным/IgG отрицательным, то при повторном тестировании через 15 дней-1 месяц, индивидуум останется таким или IgM станет отрицательным, т.е. не произойдет серологического перехода в IgG; если первоначальный тест является IgM положительным или /IgG положительным, то повторное тестирование через 15 дней-1 месяц не будет иметь тенденции к значительному изменению значений этих двух показателей. В частности, уровень IgG останется стабильным, поскольку у человека не было истинного рецидива инфекции. Вопрос 7: Почему TORCH-скрининг при беременности чувствителен ко времени? Различные вирусы имеют разные цели скрининга и требуют разных гестационных недель для скрининга, без чего результаты часто не имеют смысла. Некоторые вирусы актуальны для скрининга на ранних сроках беременности, а некоторые — на поздних. Вопрос 8: Почему не существует абсолютного референсного значения для скрининга на антитела? Инфицирование TORCH-вирусом — это динамический процесс между матерью и плодом, и не существует определенного стандарта для каждого периода времени. Например, 4-кратное увеличение уровня IgG часто используется как показатель рецидива вируса или реинфекции. Вопрос 9: Почему количественный анализ является достижением и лучшим вариантом для скрининга TORCH? 1. выработка IgG или IgM в организме — это быстро меняющийся процесс при первичной или рецидивирующей инфекции во время беременности, и его можно обнаружить только с помощью количественного анализа изменений концентрации. 2. Количественный анализ помогает выявить ложноположительные или ложноотрицательные результаты. 3. Для тех беременных женщин, у которых до беременности не проводилась оценка исходного иммунного статуса, выбор двух временных точек (T1, T2) для определения концентрации IgG или IgM (C1, C2) и расчет градиента изменения концентрации в единицу времени может эффективно выявить специфический иммунный ответ на вирусные атаки на организм, однако референсного значения не существует, более распространенным является C2/C1 > 4 раз. Все это должно предваряться количественным анализом. II. Скрининг на цитомегаловирус (ЦМВ) Вопрос 10: Почему я должна пройти скрининг на ЦМВ во время беременности? ЦМВ является наиболее распространенной причиной внутриутробной инфекции, распространенность которой составляет 0,2%-2,2% среди живорожденных. Инфекция является распространенной причиной нейросенсорной тугоухости и умственной отсталости. Скрининг беременных женщин помогает врачам понять их иммунный статус, провести санитарное просвещение IgG-отрицательных беременных женщин для предотвращения инфекции во время беременности, а также осуществлять динамическое наблюдение и мониторинг для предотвращения первичного инфицирования. Мониторинг репликации вирусной ДНК у IgG-положительных беременных женщин на ранних и поздних сроках беременности предотвращает повторные инфекции, которые могут вызвать врожденную инфекцию через плаценту и неонатальную инфекцию через родовой канал или грудное молоко. У младенцев может развиться врожденная инфекция CMV, несмотря на иммунитет матери (IgG-положительной). Как первичная, так и рецидивирующая инфекция у матери может привести к симптоматической ЦМВ-инфекции у плода. У некоторых детей от неиммунных матерей врожденная ЦМВ-инфекция приводит к поражению центральной нервной системы. Скрининг беременных женщин помогает врачам диагностировать тип инфекции у беременных женщин, чтобы выбрать эффективное время для пренатальной диагностики плода. Можно добиться раннего выявления и вмешательства. Вопрос 11: Как диагностируются первичная и рецидивирующая инфекции CMV при беременности? После первичного заражения CMV у человека вирус переходит в спящую фазу и остается латентным в организме. Этот вирус может быть реактивирован в организме, и это называется рецидивирующей (вторичной) инфекцией. Кроме того, повторное заражение может произойти у иммунных людей, подвергшихся воздействию экзогенных новых штаммов вируса. Таким образом, рецидив или реинфекция определяется как периодическое выделение вируса при иммунном состоянии хозяина. Это может быть вызвано реактивацией эндогенного вируса или воздействием на хозяина экзогенного нового штамма вируса. Рецидивирующую инфекцию и реинфекцию невозможно отличить с помощью серологических тестов, а только путем выделения вируса и его обнаружения с помощью молекулярно-биологических методов. Одна треть здоровых женщин с положительным результатом CMVIgG в США реинфицируется новым штаммом CMV в течение 3 лет. Серологические методы диагностики первичной инфекции CMV во время беременности: 1. IgM положительный + повышение количественного IgG теста, переход в положительный через 15 дней, сероконверсия происходит = первичная инфекция. 2. IgM положительный + низкое сродство к IgG (≤16 недель) = начальная инфекция. Если иммунный статус до беременности неизвестен, диагноз начальной инфекции должен основываться на обнаружении специфических антител IgM. Однако антитела IgM могут быть обнаружены в 10% случаев повторных инфекций, а также могут быть обнаружены в сыворотке крови через несколько месяцев после первичной инфекции. Поэтому популяция с положительными IgM-антителами может включать как первичную инфекцию до беременности, так и рецидивирующую инфекцию, а также ложноположительные результаты, обусловленные положительной реакцией на IgM-антитела, сохраняющейся в течение длительного времени. Если результат теста низкоаффинный, существует высокая вероятность того, что первоначальная инфекция CMV произошла в течение 3 месяцев, что часто свидетельствует об острой первоначальной инфекции. Тестирование на вирусную ДНК может помочь нам обнаружить вирусную репликацию, но не может отличить рецидивирующую или первичную инфекцию; рецидивирующая инфекция может наблюдаться только у тех, кто имеет положительные антитела IgG. Индекс аффинности <30% обычно свидетельствует о недавней первичной инфекции (в течение 3 месяцев). Поэтому серологический диагноз первичной инфекции при беременности основывается на феномене сероконверсии (появление специфических IgG-антител у ранее серонегативной беременной женщины) или на обнаружении вирусоспецифических IgM-антител, сопровождаемых низкоаффинными IgG-антителами. Наличие значительного повышения титра антител IgG и высокой аффинности IgG (с наличием или без наличия специфических антител IgM) во время беременности у беременной женщины, у которой в сыворотке крови до беременности были антитела IgG и отсутствовали антитела IgM, рассматривается как рецидивирующая инфекция. Диагностика непервой инфекции (рецидивирующей и реинфекции) во время беременности: 1. IgM положительный + IgG положительный + высокая аффинность (≤16 недель) = повышенная вероятность непервой инфекции. 2. IgG положительный и IgM положительный/отрицательный + высокоаффинный (≤16 недель) + CMV обнаружен в моче/выделениях/крови (выделенный вирус или ПЦР) = не первая инфекция. 3. 4-кратное повышение уровня CMV-специфического IgG = непервичная инфекция Вопрос 12: Что такое врожденная CMV-инфекция? Каковы последствия врожденной CMV-инфекции? Врожденная инфекция обусловлена вертикальной передачей CMV через плаценту. Вертикальная передача плоду может произойти у беременных женщин с первичной или вторичной инфекцией. После первичного инфицирования вероятность внутриутробной вертикальной передачи инфекции во время беременности составляет 30-40%, тогда как после повторного инфицирования эта вероятность составляет всего 1%. Однако статистический анализ врожденных дефектов плода, опубликованный Центром по контролю и профилактике заболеваний США в 2009 году, показал, что частота повторного заражения CMV во время беременности составляет 75% и что CMV-инфекция является первой причиной врожденных дефектов. От 10 до 15 процентов врожденно инфицированных детей рождаются с такими симптомами, как внутриутробная задержка роста, микроцефалия, гепатоспленомегалия, кровоподтеки, желтуха, хориоретинит, тромбоцитопения и анемия. От 20 до 30% таких младенцев умирают, в основном из-за диффузной внутрисосудистой коагуляции, нарушений функции печени или повторных бактериальных инфекций. Большинство детей, родившихся с врожденной CMV-инфекцией (85-90%), не проявляют признаков или симптомов при рождении, но у 5-15% из них развиваются такие последствия, как нейросенсорная тугоухость, психомоторная задержка и нарушение зрения. Вопрос 13: Как проводится антенатальная диагностика CMV-инфекции плода? Диагноз CMV-инфекции плода должен основываться на культуре образцов амниотической жидкости и анализе ПЦР. Если у беременной женщины диагностирована первичная CMV-инфекция, амниоцентез следует проводить после 7 недель материнской инфекции и после 20-21 недели гестации для сбора амниотической жидкости для количественного ПЦР-тестирования в реальном времени вирусной ДНК нагрузки, так как только после 5-7 недель инфекции плода, после почечной вирусной репликации, количество вируса, выделяемого в амниотическую жидкость, может достичь предела обнаружения. Согласно многим предыдущим сообщениям в литературе, нельзя игнорировать риск ложноотрицательных результатов, когда пренатальная диагностическая операция проводится слишком близко к моменту материнской инфекции. Не существует единого мнения о том, следует ли проводить тестирование амниотической жидкости на наличие вируса в случаях рецидивирующей инфекции (когда риск инфицирования плода низок). Однако в литературе сообщалось о некоторых случаях рецидивирующей инфекции с серьезными последствиями. Поэтому пренатальная диагностика CMV-инфекции плода с помощью амниоцентеза может быть рассмотрена даже в случаях рецидивирующей инфекции. Вопрос 14: Почему не рекомендуется диагностика фетальной инфекции путем анализа крови плода на антитела IgM или ДНК? Это связано не только с высоким риском кордоцентеза, но и с тем, что у многих CMV-инфицированных плодов специфические IgM-антитела появляются только на поздних сроках беременности, что делает анализ при кордоцентезе очень нечувствительным. На 20-21 неделе беременности чувствительность IgM крови плода составляет 50-80%, а чувствительность ДНК крови плода - 40%-90%, в то время как ДНК амниотической жидкости может быть 100% специфичной и точной. Вопрос 15: Почему при первичном инфицировании не рекомендуется использовать материнскую кровь для анализа на ДНК CMV? Причина в том, что частота положительных результатов на CMV-ДНК в крови беременной женщины с впервые выявленной инфекцией составляет 33,3%, в то время как частота положительных результатов на CMV-ДНК в крови здоровой женщины с IgG-положительным результатом также составляет 33,3%. Поэтому использование CMV-ДНК в крови беременных женщин для диагностики инфекции не является надежным. Вопрос 16: Каково ведение плода, у которого диагностирована CMV-инфекция? Поскольку пренатальная диагностика CMV-инфекции ограничивается тестированием амниотической жидкости (например, выделение вируса и ПЦР), невозможно предсказать, будут ли у плода симптомы при рождении. Поэтому, как только диагностирована инфекция плода, беременные женщины должны пройти серию ультразвуковых исследований с интервалом 2-4 недели для выявления признаков инфекции CMV, таких как внутриутробная задержка роста, расширение желудочков, микроцефалия, внутричерепные кальцифицированные очаги, асцит или плевральный выпот, отек плода, гипо- или гипергидрамниоз, повышенная эхогенность кишечника, что может помочь предсказать прогноз для плода. Такое систематическое УЗИ должно проводиться в квалифицированном центре пренатальной диагностики. Магнитно-резонансная томография плода высокого разрешения может быть полезна для оценки прогноза, особенно если на УЗИ выявлены черепные аномалии. Однако еще предстоит выяснить, дает ли магнитно-резонансная томография достоверную информацию о ЦМВ-инфекции плода. О клиническом значении вирусной нагрузки в амниотической жидкости как прогностического показателя сообщалось в нескольких исследованиях, которые показали, что значения нагрузки CMV-ДНК в образцах амниотической жидкости были значительно выше у симптоматических плодов, чем у бессимптомных плодов. Однако значения нагрузки в этих двух группах значительно совпадали. Таким образом, еще предстоит доказать, можно ли использовать количественное определение цМВДНК в амниотической жидкости в качестве прогностического показателя ЦМВ-инфекции. III. Скрининг на вирус краснухи (ВК) Вопрос 17: Почему беременным женщинам желательно пройти тест на наличие антител до зачатия? Краснуха, также известная как немецкая корь, является детским заболеванием. Обычно она протекает как легкое самоограничивающееся заболевание в отсутствие беременности. Однако при беременности вирус может оказать разрушительное воздействие на развивающийся плод и напрямую связан с непредсказуемыми выкидышами и тяжелыми врожденными пороками развития. Анализ на антитела до беременности позволяет выяснить, есть ли в организме иммунитет к RV, и если нет (IgG отрицательный), можно провести вакцинацию и отложить беременность до выработки антител. Вакцинация или естественно приобретенный иммунитет обычно защищают плод от внутриутробной инфекции. Вопрос 18: Что такое синдром врожденной краснухи (CRS)? Каковы наиболее распространенные врожденные дефекты и поздние симптомы? CRS представляет собой неонатальное состояние пренатальной инфекции РВ, при котором у плода поражаются несколько систем органов. Вертикальная инфекция РВ через плаценту может быть очень опасной для развивающегося плода, приводя к спонтанному аборту, внутриутробной инфекции, мертворождению и задержке роста плода. У большинства детей с СРК наблюдается стойкий нейромоторный дефицит, впоследствии могут развиться пневмония, сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы и прогрессирующая голопрозэнцефалия. Наиболее распространенные врожденные дефекты и поздние симптомы представлены в таблице 3. Таблица 3 Симптомы и поздние клинические проявления инфекции вируса краснухи при рождении RV-инфекция плаценты распространяется через сосудистую систему развивающегося плода, вызывая сосудистую цитопатию и локальную ишемию в развивающихся органах. Частота инфицирования плода и врожденных дефектов связана с неделей беременности, когда мать инфицирована, как показано в таблице 4. При инфицировании/облучении матери на ранних сроках беременности частота инфицирования плода составляет приблизительно 80%, снижается до 25% в позднем и среднем периоде, а затем увеличивается до 35% с 27-30 недели беременности и почти до 100% после 36 недели беременности. Таким образом, риск врожденных дефектов после материнской инфекции ограничен первыми 16 неделями беременности, а риск развития СРК в результате инфекции после 20 недель беременности минимален, и единственным последствием инфекции на поздних сроках беременности может быть задержка роста плода (ЗРП). Единственным последствием инфекции на поздних сроках беременности может быть задержка роста плода (ЗРП). Инфекции, перенесенные матерью до и после оплодотворения, также не повышают риск СРК. Поэтому консультирование по вопросам риска для плода и ведения плода должно быть индивидуальным. Вакцинация или естественно приобретенный материнский иммунитет обычно защищают плод от внутриутробной инфекции, хотя сообщалось о повторном заражении матери CRS. Поэтому возможность CRS следует рассматривать у плодов или новорожденных с клиническими признаками врожденной инфекции. О случаях CRS при повторном заражении матери после 12 недель беременности не сообщалось. Таблица 4 Ассоциация инфекции вируса краснухи во время беременности с инфекцией плода и врожденными пороками развития Вопрос 20: Как диагностируется материнская инфекция РВ? Точная диагностика первичного RV при беременности является обязательной и требует проведения серологического тестирования, поскольку многие случаи имеют субклиническую форму. Определение RV-специфических IgG и IgM серологическими методами является простым, чувствительным и точным способом диагностики: 1. 4-кратное увеличение титра антител к RVIgG в образцах сыворотки в острый и восстановительный периоды. 2. положительные RV-специфические IgM-антитела. Положительный материнский IgM в крови сопровождается показателем серологической конверсии, т.е. наличием перехода от отрицательного IgG к положительному. Альтернативно, положительный материнский IgM (+) может сопровождаться 4-кратным увеличением антител IgG в двух последовательных сыворотках (между 15 днями и 1 месяцем). 3. положительная культура RV (культура выделения вируса из клинического образца пациента). Серологические тесты лучше всего проводить в течение 7-15 дней после появления сыпи и повторять один раз через 2-3 недели. Вопрос 21: Можно ли диагностировать RV-инфекцию у плода? Не существует установленного и стабильного метода диагностики. Есть несколько сообщений о проведении ПЦР-специфического анализа образцов CVS для пренатальной диагностики внутриутробного RV. Этот отчет подтверждает преимущество образцов ворсин хориона над образцами амниотической жидкости, поскольку ворсины хориона можно брать на ранних стадиях беременности в 10-12 недель, тогда как амниотическую жидкость необходимо брать в 18-20 недель беременности, а пуповинную кровь - в 28 недель беременности, когда выявление инфекции плода уже не имеет особого значения. УЗИ крайне сложно диагностировать СРК, а биометрия помогает в диагностике ФГР, но не является хорошим инструментом для диагностики СРК, так как природа пороков развития, вызванных РВ, различна, и плод с задержкой роста следует рассматривать на предмет врожденных вирусных инфекций, включая РВ. Вопрос 22: Что делать, если у беременной женщины есть признаки или симптомы краснухоподобного заболевания и она недавно подвергалась воздействию РВ? Воздействие RV на беременных женщин должно быть индивидуальным в зависимости от срока беременности и иммунного статуса на момент воздействия. Подтверждение острой RV-инфекции у беременных женщин часто затруднено, клинический диагноз ненадежен, а большое количество случаев протекает субклинически и имеет клинические признаки, очень похожие на другие заболевания. На рисунке 3 представлены рекомендации по ведению беременных женщин, подвергшихся воздействию краснухи или имеющих симптомы, похожие на краснуху. Если у беременной женщины есть симптомы, похожие на краснуху, или она недавно подвергалась воздействию РВ, следует определить неделю беременности и иммунный статус. Диагностика затруднена у беременных женщин, обратившихся через 5 недель после контакта с RV или через 4 недели после появления сыпи. Если антитела IgG отрицательные, значит, пациентка чувствительна к RV. Следовательно, нет никаких доказательств недавней инфекции. Если антитела IgG положительные, что указывает на предыдущую инфекцию, то в этом случае уровень антител низкий, что свидетельствует об отдаленной инфекции, но трудно определить время инфицирования и риск инфицирования плода. Рекомендуется измерить уровень IgM или повторить анализ антител IgG, чтобы увидеть, есть ли значительный подъем или спад. Вопрос 23: Могу ли я пройти вакцинацию во время беременности? Нужно ли прерывать беременность, если я случайно получила прививку на ранних сроках беременности или если я забеременела сразу после вакцинации? Противопоказаниями к вакцинации против краснухи являются лихорадка, иммунодефицит, аллергия на неомицин и беременность. Вирус краснухи может пройти через плаценту и заразить плод. Однако не было зарегистрировано ни одного случая заболевания КРС у потомства беременных женщин, которые были случайно вакцинированы против краснухи на ранних сроках беременности. Поэтому прерывание беременности таким беременным женщинам не рекомендуется. Учитывая потенциальный риск вакцины для плода, женщинам рекомендуется подождать 28 дней после вакцинации, прежде чем забеременеть. Вопрос 24: Почему скрининг на антитела к RVIgM только во время беременности дает ложные результаты? Потому что положительный результат при неострой инфекции может возникнуть по двум основным причинам: 1. истинно положительные результаты: пациенты продолжают экспрессировать IgM в течение многих лет, при этом уровень IgM остается низким и стабильным, часто сопровождается позитивностью IgG. 2. ложноположительные результаты: специфичность анализа ограничена. Диапазон референсных значений для антител RVIgM определяется по известным отрицательным и положительным образцам. Как показано на рисунке 4, область под красной линией - это зона пересечения, область, которая не может быть интерпретирована референсным методом. примерно 3-5% из них будут иметь ложноположительный IgM, и мы не можем отличить истинные и ложноположительные результаты, если не используем количественный метод. Основными причинами этого являются радиочастотная интерференция, перекрестная реактивность, поликлональная стимуляция и т.д. Вопрос 25: Что мне делать, если у меня положительное IgM-антитело во время скрининга на краснуху при беременности? Положительные IgM-антитела при скрининге на вирус краснухи при беременности могут быть обработаны в соответствии с процессом, представленным на рисунке 5. Вопрос 26: Почему профилактика является лучшей стратегией для предотвращения CRS? Инфекция RV у беременных женщин имеет разрушительные последствия для развивающегося плода, и ключом к профилактике является всеобщая вакцинация всех младенцев и иммунизация тех, кто находится в группе риска, среди женщин, прошедших скрининг до беременности. Диагностировать случаи инфекции при любой возможности. На ранних и средних сроках беременности, включая беременных женщин с IgG-положительным статусом, следует по возможности избегать контакта с РВ. При первичной инфекции, произошедшей до 16 недель, беременных женщин следует проконсультировать о риске вертикальной передачи инфекции и предложить им рекомендации по прерыванию беременности. Однако внутриутробного лечения инфицированного плода не существует. Поэтому профилактика остается лучшей стратегией для предотвращения CRS. IV. Скрининг на токсоплазму Вопрос 27: Почему беременные женщины должны проходить скрининг на токсоплазменную инфекцию? 1. Острая инфекция Toxoplasma gondii во время беременности может серьезно повлиять на здоровье плода и новорожденного. Острая инфекция Toxoplasma может произойти при проглатывании зараженного недожаренного мяса или при употреблении зараженной пищи и воды. Инфекция Toxoplasma gondii у плода почти всегда вызывается первичной инфекцией беременной женщины и может привести к потере зрения и слуха, задержке умственного и психомоторного развития, судорогам, гематологическим аномалиям, гепатоспленомегалии и даже смерти. 3. Передача Toxoplasma gondii плоду часто происходит, когда беременная женщина не болела во время беременности, не ела непрожаренного мяса и не контактировала с кошками. Поэтому решение о необходимости серологического обследования беременной женщины не может основываться только на клинических (например, наличие или отсутствие симптомов) или эпидемиологических обстоятельствах (например, был ли контакт с Toxoplasma gondii). Систематическое обучение и серологическое обследование беременных женщин является эффективным способом профилактики инфекции, а также диагностики и лечения инфекции плода на ранней стадии, поскольку инфекция Toxoplasma gondii обычно протекает коварно. Лечение плода и младенцев в возрасте до одного года оказалось наиболее эффективным в плане улучшения клинических симптомов. Всем беременным женщинам следует как можно раньше (в идеале в первые три месяца беременности) сдать анализ на антитела IgG и IgM к Toxoplasma. Вопрос 28: Является ли инфекция Toxoplasma у плода результатом первичной или рецидивирующей инфекции у беременной женщины? Инфицирование плода происходит в основном из-за первичного инфицирования матери Toxoplasma во время беременности. В редких случаях это происходит из-за хронической инфекции у беременной женщины, вследствие аутоиммунного дефицита (например, у больных СПИДом или тех, кто лечится кортикостероидами), и активации Toxoplasma, что приводит к врожденной инфекции. Вопрос 29: Как связаны инфекции плода и новорожденного с материнскими инфекциями? Вероятность вертикальной передачи увеличивается с увеличением недель беременности, см. таблицу 5. У беременных женщин, инфицированных на ранних сроках беременности, новорожденные имеют более тяжелые клинические признаки инфекции, см. таблицу 5. Вопрос 30: Какие беременные женщины подвержены высокому риску инфицирования Toxoplasma? Как это определяется? Отрицательный тест на IgG или IgM к Toxoplasma gondii до и во время беременности указывает на то, что у женщины еще нет высокого риска развития первичной инфекции Toxoplasma gondii, но есть риск приобретения первичной инфекции и передачи ее плоду во время беременности. Поэтому серологическое тестирование на антитела IgG и IgM у женщин с высоким риском во время беременности поддерживается. Для женщин с отрицательным серологическим результатом скрининг в идеале должен проводиться каждый месяц на ранних сроках беременности и каждые три месяца после этого. Скрининг для определения высокого риска должен проводиться на ранних сроках беременности, чем раньше, тем лучше, и тем больше клинической пользы он принесет. Результаты тестов, полученные в середине беременности, часто оказываются неубедительными при определении наличия инфекции на ранних сроках беременности. Вопрос 31: Каков процесс и клиническая интерпретация управления скринингом на инфекцию Toxoplasma gondii при беременности? 1. Проконсультируйтесь со специалистом по поводу предрасположенности к Toxoplasma gondii во время беременности. 2. рассмотреть возможность отправки образца в референсную лабораторию. 3. Лечение ацетилспирамицином или этакриновой кислотой, сульфадиазином или формилтетрагидрофолатом. 4. анализ амниотической жидкости методом ПЦР следует проводить в 18 недель беременности (не раньше) или после 18 недель. Если срок беременности составляет >18 недель, следует тщательно взвесить риски тестирования и преимущества для диагностики инфекции плода. 5. процесс скрининга и лечения инфекции Toxoplasma gondii при беременности показан на рисунке 6, а клиническая интерпретация — в таблице 6. он может сократить количество ненужных абортов на 50% у IgM-положительных беременных женщин в США. Таблица 6 Интерпретация результатов клинических (нереференсных) лабораторных серологических тестов на Toxoplasma Примечание: * указывает на то, что этот результат хуже интерпретируется, когда он возникает в последнем триместре беременности, и хотя это соответствует инфекции до беременности, у некоторых пациентов этот результат может отражать инфекцию на ранних сроках беременности, в течение относительно короткого периода времени, что обычно сопровождается повышением титра антител IgM и снижением нижнего предела обнаружения.