1. Введение Распространенные вирусные инфекции во время беременности вызываются следующими вирусами: вирусом простого герпеса (HSV), цитомегаловирусом (CMV), вирусом краснухи, вирусом гриппа, вирусом гепатита В, вирусом папилломы человека (HPV) и вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Многие из этих вирусов влияют на рост и развитие эмбриона и плода, приводя к выкидышу, порокам развития плода, внутриутробной задержке роста и мертворождению; некоторые из них могут вызывать вертикальную передачу от матери к ребенку через плаценту. Применение противовирусных препаратов во время беременности может уменьшить клинические симптомы и ускорить выздоровление пациента, а также прервать вертикальную передачу вируса от матери к ребенку и защитить плод. Однако многие противовирусные препараты оказывают свое действие путем ингибирования репликации ДНК или рибонуклеиновой кислоты (РНК) и синтеза белка в клетке-хозяине и оказывают токсическое и тератогенное воздействие на эмбрион. В этой статье представлены противовирусные препараты, широко используемые при беременности, в соответствии с 5 уровнями риска для беременности, установленными Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для клинического применения. 2. Противовирусные препараты, широко используемые при беременности В настоящее время противовирусные препараты, широко используемые в клинической практике, можно разделить на шесть категорий в соответствии с их механизмом действия: ① Ингибирование вирусов ДНК-типа: например, ацикловир, фамцикловир, ганцикловир, аденозин и т.д.; ② Ингибирование вирусов РНК-типа: например, рибавирин, зидовудин и т.д.; ③ Предотвращение проникновения вирусов в клетки хозяина и сброса их капсидов для предотвращения инфекции клетки хозяина: например, амантадин и т.д.; ④ Стимулирование клеток хозяина к синтезу противовирусных белков и регулирование синтеза противовирусных белков. (5) Ингибирование активности нейраминидазы на поверхности вирусных частиц для предотвращения высвобождения вирусов: например, изохинолины; (6) Ингибиторы обратной транскриптазы, которые подавляют активность обратной транскриптазы и оказывают ингибирующее действие на репликацию вируса иммунодефицита человека и вирусного гепатита В, например, ламивудин. Ниже приводится краткое описание некоторых противовирусных препаратов, широко используемых в клинической практике. 2.1 Рибавирин Рибавирин, классифицированный FDA как X, является противовирусным препаратом широкого спектра действия, который подавляет синтез вирусной РНК и обычно используется для лечения гриппа (гриппа) и эпидемического энцефалита B (энцефалита B). В исследованиях на животных было установлено, что он обладает значительным тератогенным и эмбриотоксическим действием, а также имеет длительный период полураспада в организме человека и может быть обнаружен в крови через 4 недели после приема. Он строго противопоказан во время беременности и лактации. 2.2 Ацикловир Ацикловир, отнесенный FDA к классу С, является синтетическим противовирусным препаратом широкого спектра действия, который подавляет репликацию вирусной ДНК и обычно используется для лечения герпесвирусных и цитомегаловирусных инфекций, таких как простой герпес, генитальный герпес и опоясывающий герпес. Исследования на животных показали, что препарат влияет на развитие вилочковой железы у крыс, что приводит к нарушениям в работе иммунной системы. Сообщалось, что препарат вызывает поломку хромосом в клетках человека, однако клинические данные показывают, что он относительно безопасен для использования во время беременности. Исследование, проведенное в США, показало, что из 478 новорожденных, матери которых использовали препарат в первом триместре беременности, 18 (3,8%) имели тяжелые пороки развития. В последние годы ряд зарубежных исследований показал, что применение ацикловира во время беременности у пациенток с комбинированным генитальным герпесом позволяет предотвратить вертикальную передачу инфекции и не оказывает влияния на новорожденного. Препарат может применяться местно или системно (внутривенно или перорально) во время беременности и относится к препаратам с осторожностью во время беременности. 2.3 Ваксиловир Классификация FDA отсутствует. Валацикловир является предшественником ацикловира и в 3,3-5,3 раза более биодоступен перорально, чем ацикловир, в основном при инфекциях, вызванных вирусом простого герпеса. Исследования на животных не выявили тератогенного действия препарата, однако его безопасность для плода изучена недостаточно. Один источник сообщил, что частота неонатальных пороков развития у 380 женщин, применявших этот препарат в первом триместре беременности, была аналогична таковой в когорте. 2.4 Ганцикловир Ганцикловир, отнесенный FDA к классу С, является производным ацикловира и обладает более сильным противовирусным действием. Однако исследования на животных показали, что этот препарат является тератогенным и эмбриотоксичным у грызунов. Его воздействие на плод неизвестно, поэтому его не следует применять беременным женщинам без специальных показаний. 2.5 Амантадин Амантадин относится к классу С по классификации FDA. Он ингибирует декапирование нуклеиновой кислоты РНК-вирусов и предотвращает проникновение вирусов в клетки, специфически ингибируя вирусы гриппа А, но не гриппа В. Он используется только для профилактики и лечения инфекций, вызванных вирусом гриппа А. Исследования на животных выявили эмбриотоксические и тератогенные эффекты после применения больших количеств амантадина, а исследований о безопасности его применения во время беременности мало. В зарубежных исследованиях сообщалось, что из 51 новорожденного, матери которых использовали препарат в первом триместре беременности, в 5 случаях (9,8%) наблюдались тяжелые пороки развития; в другом исследовании отмечалось, что из 4 беременных женщин, использовавших препарат на ранних сроках беременности, у 1 из 4 новорожденных были врожденные пороки сердца. Однако количество случаев слишком мало, чтобы делать окончательную оценку на этом основании. Этот препарат не следует использовать во время беременности, если только польза от его применения не перевешивает риск. 2.6 Аденозин Аденозин имеет класс С по классификации FDA. Он является анти-ДНК вирусным агентом и эффективен in vitro против вируса простого герпеса I и II типов, ветряной оспы. Вирус опоясывающего герпеса и цитомегаловирус обладают противовирусной активностью in vitro. В исследованиях на животных было показано, что он обладает тератогенным действием. Существует мало исследований по безопасности применения у беременных женщин. В последние годы ацикловир используется редко, поскольку он более эффективен, чем аденозин, при лечении вирусов герпеса и имеет более высокий профиль безопасности. Его не следует применять у беременных женщин без специального лечения. 2.7 Интерферон Интерферон, отнесенный FDA к классу С, представляет собой класс гликопротеинов с разнообразной биологической активностью, обладающих противовирусным действием широкого спектра и модулирующих иммунную функцию. Интерферон в основном используется в клинической практике для лечения вирусных инфекций, таких как вирусный гепатит В, простой герпес и кондилома акумината. Зарубежные исследования на животных показали, что высокие дозы интерферона могут вызывать эмбриолизис во время ранней беременности и увеличивать частоту выкидышей. Исследования безопасности этого препарата для плода у беременных женщин недостаточны. Мы считаем, что интерферон не следует применять на ранних сроках беременности, но может быть использован по усмотрению пациентки в середине и на поздних сроках беременности, и обычно используется только для адъювантного лечения инфекций простого герпеса и цитомегаловируса во время беременности. Кроме того, вагинальные суппозитории интерферона (Озпин) противопоказаны во время беременности. 2.8 Зидовудин Зидовудин относится по классификации FDA к классу С. Его метаболиты конкурентно ингибируют обратную транскриптазу и синтез белка ядра вируса и используются в клинической практике главным образом для лечения ВИЧ-инфекции. У беременных кроликов и крыс тератогенных эффектов не наблюдалось, однако у мышей наблюдалось дозозависимое фетотоксическое действие на плод. У людей препарат не был признан тератогенным и может ингибировать кроветворение при применении в больших количествах. В клинической практике зидовудин играет очень важную роль в профилактике вертикальной передачи ВИЧ, помимо его использования в лечении ВИЧ-инфекции, и может значительно снизить вертикальную передачу ВИЧ. 2.9 Ламивудин Ламивудин, отнесенный FDA к классу С, конкурентно ингибирует активность обратной транскриптазы. Первоначально он использовался в комбинации с зидовудином для лечения ВИЧ-инфекции, но в последние годы применяется в основном для лечения инфекции вируса гепатита B. В исследованиях на животных не было обнаружено тератогенных эффектов, но адекватных и контролируемых исследований на людях не проводилось, поэтому важно взвесить все «за» и «против» его применения. В заключение следует отметить, что существующие противовирусные препараты не очень эффективны и имеют некоторые токсические побочные эффекты на организм человека, в то время как некоторые вирусные инфекции можно лечить иммунологическими средствами, такими как иммуноглобулин против вирусного гепатита В, для предотвращения вертикальной передачи вируса гепатита В, который оказывает защитное действие на плод. Поэтому, что касается акушерской практики, не так много беременных женщин действительно нуждаются в применении противовирусной терапии, и клинический опыт применения противовирусных препаратов во время беременности невелик. Поскольку большинство противовирусных препаратов действуют на рибонуклеиновую кислоту и ДНК клеток и являются токсичными для клеток хозяина, их необходимо с осторожностью применять у беременных женщин, особенно при системном применении.