Термин «TORCH» в контексте TORCH-скрининга при беременности был впервые предложен в 1971 году иммунологом Андре Нахмиа из Университета Эмори, США. Нахмиа объединил комплекс перинатальных инфекций, названных TORCH, токсоплазмой (To), краснухой (R), цитомегаловирусом (C), вирусом простого герпеса 1 или 2 типа (H). Вирус простого герпеса типа 1 или типа 2 (H). С момента разработки концепции TORCH прошло почти полвека. Как это должно быть сделано? Это до сих пор является предметом споров в медицинском сообществе.
В 2011 году Группа акушерства и гинекологии Китайского общества акушерства и гинекологии: Руководство по преконцепции и уходу за беременными, 1-е издание, указала скрининг TORCH в качестве предпочтительного скринингового теста в первом триместре беременности.
В последние годы, с развитием методов пренатальной диагностики, особенно ультразвукового исследования плода и внедрением магнитно-резонансной томографии, было обнаружено все больше врожденных пороков развития плода, связанных с TORCH-инфекцией. С 2008 года правительственные и акушерско-гинекологические ассоциации в Европе и Северной Америке выпустили рекомендации по скринингу и диагностике цитомегаловируса, вируса краснухи, вируса простого герпеса и токсоплазмоза во время беременности.
Чтобы удовлетворить потребности евгеники и охраны здоровья матери и ребенка, Всевоенный комитет по планированию семьи и евгенике решил составить руководство по скринингу TORCH, подходящее для национальных условий Китая. В связи с отсутствием стандартизированных методов исследования и ограниченными данными исследований в Китае, особенно отсутствием доказательств, полученных в результате рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) на больших выборках, данное руководство основано на европейских и канадских руководствах, опубликованных в последние годы, и следует принципам «на основе национальных условий, доказательной базы, реалистичности и новизны, совместного использования ресурсов». Многие идеи, рекомендованные в руководстве, являются предварительными и нуждаются в подтверждении более весомыми доказательствами.
Рекомендуемые рекомендации
I. Ошибочные представления о скрининге TORCH
1. скрининг на TORCH при беременности должен проводиться в соответствии с характеристиками патогенного микроорганизма, на который проводится скрининг, и в бланке запроса на проведение теста должна быть указана неделя беременности (длина головы-крестца при ранней беременности и бипариетальный диаметр при средней беременности). (II-2A)
2. скрининг TORCH должен проводиться с использованием количественного анализа. (II-2A)
Скрининг на цитомегаловирус
1. рутинный скрининг беременных женщин на цитомегаловирус с использованием серологических методов и количественного анализа мочи на CMV-DNA. (III-B)
2. серологическое исследование на цитомегаловирус может быть рассмотрено для беременных женщин с гриппоподобными симптомами или ультрасонографическими данными, свидетельствующими о подозрении на цитомегаловирусную инфекцию во время беременности. (III-B)
3. медицинские работники и лица, осуществляющие уход, которые являются серонегативными (IgG отрицательные), должны находиться под серологическим наблюдением во время беременности. Серологический надзор следует также проводить у беременных женщин (IgG отрицательные), которые подвергаются риску контакта с мочой и слюной младенцев и детей. (III-B)
4. диагноз первичной материнской гигантоклеточной инфекции во время беременности должен быть основан на новом присутствии вирусоспецифических IgG-антител в сыворотке беременных женщин (которые ранее были серонегативными) или на обнаружении специфических IgM-антител, сопровождающихся снижением аффинности IgG-антител. (II-2A)
5. диагноз рецидивирующей инфекции должен быть основан на наличии у беременной женщины ранее положительного теста на антитела IgG, значительного увеличения текущего титра антител IgG (4-кратное увеличение при количественном тестировании), с присутствием или без присутствия антител IgM и высокой аффинностью к IgG (≤ 16 недель); положительного образца слюны или мазка из горла или другой культуры тканей человека на цитомегаловирус; или количественного теста ПЦР на цитомегаловирус из мочи, образцов слюны или мазка из горла или других тканей человека. Высокое число копий цитомегаловируса по данным количественной ПЦР. (III-C)
6. для впервые инфицированных беременных женщин пары должны быть проинформированы о том, что риск внутриутробной вертикальной передачи и инфицирования плода составляет 30-40%, и что в случае инфицирования плода риск постнатальных последствий составляет 20-25%. (II-2A)
7. беременные женщины с рецидивирующей инфекцией также должны быть проинформированы о том, что риск внутриутробной вертикальной передачи и инфицирования плода составляет 1% для обоих партнеров, а риск постнатальных последствий составляет 20-25% в случае инфицирования плода. (II-2A)
Антенатальная диагностика цитомегаловирусной инфекции плода должна быть основана на амниоцентезе. Амниоцентез следует проводить после 21 недели беременности и по крайней мере после 7 недель предполагаемой материнской инфекции. Этот временной интервал важен, поскольку после заражения плода вирусу требуется 5-7 недель для репликации в почке, прежде чем можно будет определить количество вируса, выделяемого в амниотическую жидкость. (II-2A)
9. амниоцентез может быть рассмотрен в случаях рецидивирующей цитомегаловирусной инфекции у беременных женщин, но соответствующее соотношение риск-польза не является высоким из-за низкой частоты вертикальной передачи. (III-C)
После установления диагноза цитомегаловирусной инфекции плода беременные женщины должны пройти серию ультразвуковых исследований с интервалом в 2-4 недели для выявления сонографических отклонений. Такие сонографические аномалии могут помочь нам предсказать прогноз плода, но следует признать, что отсутствие сонографических аномалий не гарантирует нормального плода. (II-2B)
Количественное определение ДНК цитомегаловируса в амниотической жидкости может помочь предсказать исход беременности. (II-2B)
Обследование на вирус краснухи
1. женщинам, планирующим беременность, рекомендуется получить консультацию, измерить уровень антител и, при необходимости, сделать прививку против краснухи. (I-A)
2. поскольку риск развития синдрома врожденной краснухи зависит от недели беременности на момент заражения, важно знать точную неделю беременности, что имеет решающее значение для консультирования. (II-3A)
3. первичная материнская инфекция должна быть диагностирована с помощью серологического тестирования. (II-2A)
4. беременные женщины, подвергшиеся заражению краснухой или имеющие симптомы, должны пройти серологические тесты для определения иммунного статуса и риска развития синдрома врожденной краснухи. (III-A)
5. прививку от краснухи не следует делать во время беременности, но она безопасна после родов. (III-B)
6. неосторожная вакцинация на ранних сроках беременности или во время беременности сразу после вакцинации безопасна для беременных женщин, поскольку в этих условиях не было зарегистрировано ни одного случая синдрома врожденной краснухи. (III-B)
7. скрининг на вирус краснухи во время беременности должен проводиться одновременно на антитела IgG и IgM. (II-2B)
IV. Скрининг на Toxoplasma gondii
1. все женщины, которые беременны или планируют беременность, должны быть подробно проинформированы о профилактике заражения токсоплазмой во время беременности. (III-C)
2. универсальный скрининг не должен проводиться в плановом порядке у беременных женщин с низким риском. Серологический скрининг должен быть предложен беременным женщинам, которые считаются подверженными высокому риску первичного инфицирования Toxoplasma. (II-3E)
3. беременные женщины с подозрением на недавнюю инфекцию должны пройти тестирование в референс-лаборатории до проведения интервенционной диагностики, при этом тест должен максимально точно отражать инфекцию и быть интерпретируемым. (II-2B)
4. для подтверждения инфекции Toxoplasma gondii следует использовать ПЦР для обнаружения ДНК Toxoplasma gondii в амниотической жидкости в следующих случаях.
(1) у беременной женщины диагностирована первичная инфекция; (2) серологические анализы не подтверждают или исключают острую инфекцию; (3) имеются аномальные результаты ультразвукового исследования (внутричерепные кальцификаты, микроцефалия, гидроцефалия, асцит
гепатоспленомегалия или тяжелое внутриутробное ограничение роста). (II-2B)
5. амниоцентез следует проводить в сроке >18 недель и через 4 недели после подозрения на материнскую инфекцию, чтобы снизить частоту ложноотрицательных результатов. (II-2D)
6. при подозрении на токсоплазменную инфекцию матери следует провести ультразвуковое обследование, чтобы убедиться, что результаты УЗИ соответствуют результатам TORCH (токсоплазма, краснуха, цитомегаловирус, герпесвирус и другие). К ним относятся, в частности, внутричерепные кальцификаты, микроцефалия, гидроцефалия, асцит, гепатоспленомегалия или тяжелое внутриутробное ограничение роста плода. (II-2B)
7. при подозрении на острую инфекцию повторное тестирование следует провести в течение 2-3 недель, с учетом немедленного начала лечения ацетилхолином, не дожидаясь результатов повторного тестирования. (II-2B)
8. если материнская инфекция подтверждена, но в настоящее время неизвестно, инфицирован ли плод, следует назначить ацетилспирамицин для профилактики плода (для предотвращения вертикальной передачи). (I-B)
9. беременные женщины с подтвержденной или очень подозрительной инфекцией плода (положительный ПЦР в амниотической жидкости) должны лечиться комбинацией ацетаминофена, сульфадиазина и формилтетрагидрофолата. (I-B)
10. беременные женщины, ранее инфицированные Toxoplasma gondii и прошедшие иммунизацию, не нуждаются в антитоксоплазменном лечении. (I-E)
11. каждый случай подозрения на инфекцию Toxoplasma gondii должен обсуждаться со специалистом. (III-B)
12. Иммуносупрессивные или ВИЧ-положительные женщины должны быть обследованы из-за риска активации Toxoplasma и Toxoplasma энцефалита. (I-A)
13. беременные женщины, у которых диагностирована острая инфекция Toxoplasma, должны подождать 6 месяцев, прежде чем забеременеть, и в каждом случае должны проконсультироваться со специалистом. (III-B)
V. Обследование на вирус простого герпеса
1. во время беременности женщины должны как можно раньше пройти обследование на наличие инфекции генитального герпеса (HSV). (III-A)
2. женщин с рецидивирующими эпизодами HSV simplex следует информировать о риске возможной передачи вируса новорожденному во время родов. (III-A)
3. у женщин с первичным HSV на поздних сроках беременности вероятность передачи HSV новорожденному очень высока, и врач должен посоветовать женщине сделать кесарево сечение, чтобы снизить риск заражения. (II-3B)
4. при рецидиве HSV-инфекции во время родов следует предложить кесарево сечение, если имеются продромальные симптомы или есть подозрение на предшествующие функциональные нарушения, связанные с HSV. (II-2A)
5. при рецидивирующем HSV во время беременности следует назначить ацикловир и валацикловир на 36 неделе для подавления вирусной репликации, снижения вероятности поражения, уменьшения передачи вируса и снижения частоты кесаревых родов. (I-A)
6. если беременная женщина планирует забеременеть или не имеет в анамнезе инфекции HSV, но имеет партнера с генитальной инфекцией HSV, серологическое тестирование должно быть проведено до или как можно раньше во время беременности для подтверждения диагноза инфекции HSV и должно быть повторено на 32-34-й неделе беременности. (III-B)