Вопрос 32: Положительный результат на антитела IgM не может считаться недавней инфекцией ни до, ни во время второго триместра беременности?
Положительный результат на антитела IgM не может считаться недавней инфекцией. IgM-антитела при острых инфекциях могут присутствовать более года, и большинство беременных женщин с положительными IgM-антителами имеют инфекцию в течение длительного времени, после того, как она поражает плод. Хосе проверил 100 последовательных образцов сыворотки, полученных из других лабораторий, которые были положительными на антитела IgM и отправленных в референс-лабораторию PAMF-TSL. 62% этих образцов сыворотки были подтверждены как отрицательные на антитела IgM подтверждающими тестами референс-лаборатории PAMF-TSL. Наибольшая ценность положительного результата теста на IgM заключается в том, что он указывает на возможность недавней инфекции и поэтому требует дальнейшего подтверждения в референс-лаборатории.
Вопрос 33: Сколько существует возможностей для окончательной интерпретации результатов анализа на антитела к Toxoplasma gondii в референс-лаборатории?
Существует 3 варианта окончательной интерпретации результатов серологического теста в референс-лаборатории.
1. результат теста соответствует недавней инфекции, что позволяет предположить, что пациентка заразилась после беременности, но нельзя исключить заражение во время предстоящего зачатия.
2. результат теста соответствует отдаленной инфекции, имевшей место до зачатия.
3. результат теста неубедителен, и параллельно требуется дальнейшее серологическое тестирование.
Вопрос 34: Каково клиническое значение теста на аффинность IgG токсоплазмы?
Тест на аффинность Toxoplasma IgG обычно применяется в референс-лабораториях. Высокоаффинные IgG-антитела появляются не ранее, чем через 12-16 недель беременности после заражения (в зависимости от используемого метода тестирования). Наличие высокоаффинных антител говорит о том, что инфекция появляется, по крайней мере, до 16 недель. Поэтому в первом триместре, независимо от результатов теста на антитела IgM, результаты высокоаффинного теста на IgG позволяют предположить, что плод в основном свободен от врожденной токсоплазменной инфекции. Для беременных женщин >16 недель гестации результаты высокоаффинного теста полезны для определения инфекции по крайней мере до 12-16 недель ранней гестации, в этом случае доля передачи Toxoplasma gondii плоду низка по сравнению с поздней гестационной инфекцией, но потенциал фатального повреждения плода высок, см. таблицу 5, и отрицательная предсказательная ценность ПЦР амниотической жидкости будет высокой, см. таблицу 7. Таблица 7 Материнские недели гестации для инфекции Ассоциация с инфекцией плода и ПЦР амниотической жидкости
Примечание: Положительная прогностическая ценность составляет 100% независимо от недель гестации, данные из литературы. NA: не применимо. a: 270 беременных женщин, протестированных методом сероконверсии для выявления материнской инфекции, из которых 261 (97%) прошли лечение ацетилспирамицином. b: 1 год спустя, врожденная инфекция, диагностированная по наличию антител Toxoplasma IgG.
Особое внимание следует уделить тому факту, что низкая аффинность или неубедительные результаты теста могут сохраняться в течение нескольких месяцев или более 1 года после первоначальной инфекции, и по этой причине один только тест на аффинность Toxoplasma IgG не может быть использован для определения недавней инфекции. Фактически, если в образце сыворотки крови с антителами низкой или критической аффинности получен отрицательный результат теста на антитела IgM, это говорит об отдаленной инфекции. При самостоятельном использовании тест на аффинность IgG не является полезным и даже может ввести в заблуждение.
Вопрос 35: Как ставится диагноз инфекции плода при первом подозрении на Toxoplasma gondii во время беременности?
ПЦР-амплификация амниотической жидкости на ДНК Toxoplasma gondii на 18 неделе беременности (оптимальное время) или чуть позже успешно используется для антенатальной диагностики врожденного токсоплазмоза. Проведение анализа амниотической жидкости на ранних сроках беременности сопряжено с высоким риском для плода и не является необходимым. Данные показывают, что тестирование на 17-21 неделе беременности имеет самую высокую чувствительность и наилучшую отрицательную прогностическую ценность (100% положительная прогностическая ценность независимо от количества недель беременности).
Ультразвуковое исследование в основном используется при подозрении или диагностике острой инфекции у беременной женщины в течение короткого периода времени (3 месяца) до зачатия. УЗИ может показать пороки развития плода, включая гидроцефалию, кальцификацию мозга или печени, спленомегалию и асцит.
Вопрос 36: Когда следует начинать лечение инфекции Toxoplasma gondii при беременности ацетилспирамицином? Если подозревается острая инфекция и заражение произошло в течение 18 недель гестации или за некоторое время до беременности, для прекращения вертикальной передачи паразита некоторые авторы в США и Европе считают препаратом выбора ацетилспирамицин.
Вопрос 37: Когда для лечения инфекции Toxoplasma gondii следует использовать комбинацию ацетаминофена, сульфадиазина и формилтетрагидрофолата?
Если положительный результат ПЦР амниотической жидкости подтверждает инфекцию плода, на 18 неделе беременности или позже рекомендуется этаметазин, сульфадиазин и формилтетрагидрофолат (если пациентка уже принимает ацетилспирамицин, то рекомендуется перейти на комбинированный препарат). Этамипразин обладает тератогенным действием, поэтому его не следует сочетать с другими препаратами до 18 недель беременности (в некоторых центрах Европы комбинации можно назначать уже с 14-16 недель беременности). В связи с высокой частотой вертикальной передачи после 18 недель беременности, этакридин, сульфадиазин и формилтетрагидрофолат также рекомендуются для прекращения инфицирования плода, если заражение Toxoplasma gondii произошло после 18 недель беременности.
Если вертикальная передача уже произошла, подготовьте плод к лечению. В этот момент ацетаминофен не следует применять на ранних сроках из-за потенциального тератогенного действия препарата. Ацетоспирамицин, макролидный антибиотик, может снизить вероятность вертикальной передачи. Однако хорошо спланированные исследования не проводились. Сообщалось, что эта защита более эффективна при инфекциях на ранних сроках беременности. В этом исследовании вероятность врожденной инфекции была снижена примерно на 60% по сравнению с историческим контролем. Ацетоспирамицин не проходит быстро через плаценту и поэтому будет не очень эффективен при лечении инфекций плода. Нет доказательств тератогенного действия ацетилспирамицина, см. таблицу 8.
Поскольку инфекция на ранних сроках беременности теоретически может передаться плоду на поздних сроках, ацетилспирамицин следует использовать до родов, даже если результат ПЦР амниотической жидкости отрицательный. У беременных женщин с высоким риском инфицирования плода или в случаях, когда инфицирование плода было подтверждено, после 18 недель беременности схему приема только ацетилспирамицина следует изменить на комбинацию ацетаминофена, сульфадиазина и формилтетрагидрофолата. Препарат должен применяться под руководством медицинского специалиста.
Таблица 8 Лекарства для беременных женщин с подозрением или выявленной инфекцией Toxoplasma gondii во время беременности
Примечание: FDA: Управление по контролю за продуктами и лекарствами США.
a: PaloAltoMedicalFoundationToxoplasmaSerologyLaboratory, телефон (650)853-4828, или США (Чикаго, ИЛ) NationalCollaborativeTreatmentTrialStudy, телефон(773)834-4152,.
b: Фолиевая кислота не может быть использована в качестве заменителя формилтетрагидрофолата
Q38: Нужна ли мне дородовая диагностика и антитоксоплазменное лечение, если до беременности у меня была инфекция Toxoplasma gondii (положительные антитела IgG)?
Вероятность врожденного токсоплазмоза у ребенка, имеющего определенную токсоплазменную инфекцию до беременности или серологические тесты, показывающие давнюю (до беременности) токсоплазменную инфекцию, мала (близка к нулю), поэтому лечение ацетилспирамицином или этидиазином, сульфадиазином, формилтетрагидрофолатом и пренатальная диагностика инфекции плода не являются необходимыми, если только мать не ослаблена иммунитетом.
Q39: Какую информацию можно получить по каждому подозрительному случаю инфекции Toxoplasma gondii (женщины детородного возраста, беременные женщины и врачи первичного звена) при консультации и обсуждении со специалистами?
1. выбор метода исследования на токсоплазму.
2. правильная интерпретация результатов теста.
3. антенатальная диагностика беременной женщины и плода.
4. составляется индивидуальный план лечения.
Вопрос 40: Что происходит с пациентами с иммунодефицитом, у которых до беременности была инфекция Toxoplasma?
Беременные женщины, коинфицированные ВИЧ и токсоплазмой, подвержены риску реактивации токсоплазмы и развития токсоплазмоза, такого как токсоплазменный энцефалит, пневмония и т.д. и/или передачи паразита потомству.
Беременные женщины с ВИЧ-инфекцией не подходят для ПЦР амниотической жидкости из-за риска передачи ВИЧ плоду во время амниоцентеза. Анализ амниотической жидкости методом ПЦР может быть рассмотрен у беременных женщин с хронической инфекцией Toxoplasma gondii (также во время беременности), которые не являются ВИЧ-инфицированными и имеют иммунодефицит. Для всех беременных женщин с хронической инфекцией Toxoplasma, которые также имеют иммунодефицит, ультразвуковое исследование должно проводиться каждый месяц.
Q41: Каково безопасное время для беременности, если я недавно была инфицирована Toxoplasma gondii?
Женщин детородного возраста, явно инфицированных Toxoplasma gondii, часто спрашивают, когда можно забеременеть, учитывая риск передачи вируса потомству. Окончательной информации по этому вопросу нет. Консервативный совет заключается в том, что таким женщинам следует подождать 6 месяцев (с момента подтверждения или регистрации острой инфекции), прежде чем забеременеть. Для каждого пациента рекомендуется консультация специалиста.
V. Скрининг на вирус простого герпеса (ВПГ)
Вопрос 42: Какова цель обследования на вирус простого герпеса (ВПГ) до и во время беременности?
Серологический скрининг на HSV во время беременности может определить, инфицирована ли беременная женщина вирусом. В отличие от этого, сравнительный скрининг на HSV до беременности и во время беременности проводится для определения того, является ли инфекция первичной или рецидивирующей, чтобы обеспечить основу для лечения и вмешательства с целью предотвращения инфекции у новорожденного. Порядок действий после лабораторного скрининга при беременности показан на рисунке 7.
Вопрос 43: Каковы особенности инфекции HSV при беременности?
1. После пожизненного заражения вирус находится в латентном состоянии в ганглии и является нейрогерпесофильным вирусом.
Вероятность того, что первичная инфекция в начале и середине беременности приведет к инфицированию плода, очень мала, и скрининг на ранних сроках беременности не имеет большого значения; пороки развития плода, вызванные HSV через кровь-плаценту, встречаются редко и проявляются в виде микроцефалии, гепатоспленомегалии, внутриутробной гибели плода (ВГП) и внутриутробной задержки роста (ВЗР).
3. HSV-инфекция в основном заражает новорожденных через родовой канал.
4, инфекция HSV во время беременности — это, прежде всего, первая инфекция. Предварительная положительная реакция на IgG слабо защищает от инфекции HSV у новорожденного.
5, Частота неонатальной инфекции: первичная материнская инфекция > рецидивирующая инфекция.
6. 60%-80% младенцев, инфицированных HSV во время родов, не имеют в анамнезе инфекции генитального герпеса или генитального герпеса у своих половых партнеров.
7. 70% матерей не знают, что они инфицированы, пока не узнают, что их новорожденный инфицирован.
8. Оба типа HSV-1 и HSV-2 могут вызывать инфекцию генитального герпеса (до 50% первичных инфекций генитального герпеса вызваны HSV-1, но вирусная линька при рецидивирующих и субклинических инфекциях в основном обусловлена HSV-2). Риск инфицирования новорожденного на поздних сроках беременности составляет от 30% до 50%, независимо от того, была ли первоначальная инфекция HSV-1 или HSV-2.
Вопрос 44: Инфекция HSV у новорожденных? Врожденный HSV?
Неонатальная HSV-инфекция — это инфекция, приобретенная новорожденным в результате контакта с вирусом генитального тракта матери вблизи или во время родов. В редких случаях может также произойти инфекция медицинского происхождения или постнатальное заражение через рот ребенка или поврежденную кожу. Окончательный диагноз HSV-инфекции должен быть поставлен через 48 часов после окончания родов, что важно для дифференциации между неонатальной и врожденной HSV-инфекцией. Врожденная инфекция HSV встречается редко, а внутриутробно HSV заражает плод через плаценту.
Q45: Сколько существует типов инфекций генитального герпеса?
Впервые инфицированные, когда пациент впервые подвергается воздействию вирусов HSV-1 или HSV-2, ранее не подвергался воздействию одного или обоих вирусов и не имеет иммунитета (нет антител к HSV-1 или HSV-2).
Первый эпизод непервой инфекции, когда у пациента первый клинически подтвержденный эпизод инфекции HSV, но соответствующие антитела были выработаны в организме во время предыдущей инфекции пациента вирусами HSV-1 или HSV-2.
Рецидив симптомов, когда имеется четкая клиническая картина и у пациента диагностируется HSV-инфекция и вырабатываются антитела, после чего следует рецидив.
Q46: На что следует обратить внимание при проведении серологического теста на HSV?
При проведении серологического тестирования следует обратить внимание на следующие моменты.
1. рекомендуется использовать прямое тестирование на вирус (I-A) для всех беременных женщин с подозрением на инфекцию HSV. Однако прямое тестирование на вирус может быть отрицательным у тех, кто имеет в анамнезе рецидивирующую инфекцию или атипичное заболевание репродуктивного тракта (III, B).
2, антитела к HSV-2 диагностируют генитальный герпес; антитела к HSV-1 не различают инфекции генитального тракта или ротоглотки.
3, HSV-2 IgG отрицательный и HSV-1 IgG положительный следует рассматривать как нередкую рецидивирующую инфекцию генитального тракта.
4, Первый генитальный герпес, следует проводить различие между первичной инфекцией и предшествующей инфекцией (III, B). Доказательства сероконверсии первичной инфекции должны быть обнаружены при последующем наблюдении, поскольку IgG против HSV вируса (который соответствует типу, обнаруженному в генитальных поражениях) еще не были выработаны на момент появления симптомов.
5. антитела к HSV, специфичные для первого типа инфекции, могут быть обнаружены через 2 недели — 3 месяца после появления симптомов. При наличии клинических симптомов следует взять повторные образцы для анализа, чтобы подтвердить серологическую конверсию (IIa-B).
6. поскольку у пациентов с ранней инфекцией отсутствуют антитела класса IgG, анализ на антитела IgM к вирусу простого герпеса может повысить частоту выявления ранней инфекции (IIb-B). Однако, поскольку HSVIgM может быть положительным при рецидивирующих инфекциях и отрицательным при первичных инфекциях, это невирусное специфическое антитело.
7. не существует одобренного FDA набора для типирования HSVIgM, и действительно надежным тестом для выявления острой HSV-инфекции должен быть молекулярно-биологический метод с использованием технологии ПЦР.
Вопрос 47: Каково лечение первичной инфекции HSV на поздних сроках беременности?
Первичная инфекция HSV у беременной женщины на поздних сроках беременности оказывает наиболее серьезное воздействие на новорожденного. В этом случае у младенца отсутствует пассивная иммунная защита от материнского IgG, так как мать не может выработать достаточное количество антител IgG до родов. В этот момент от 30% до 50% новорожденных будут инфицированы HSV.
Q48: Что делать, если инфекция HSV рецидивирует во время родов?
При выявлении рецидивирующей HSV-инфекции во время родов, с продромальными симптомами или поражениями, врач должен рекомендовать кесарево сечение, даже если поражения расположены вдали от вульвы (например, на ягодицах или бедрах), поскольку и шейка матки, и влагалище могут выделять вирус. В идеале, для предотвращения инфекции, кесарево сечение должно быть проведено в течение 4 часов после разрыва плодных оболочек. Если роды уже начались, выбор кесарева сечения, скорее всего, ничего не даст для снижения уровня инфекции. В другом случае, защитный эффект кесарева сечения не был продемонстрирован в случаях активной репликации HSV во влагалище в сочетании с задержкой разрыва мембран.
Вопрос 49: Имеет ли серологическое типирование HSV при беременности клиническое значение?
Оба типа HSV-1 и HSV-2 могут вызывать герпес в области гениталий, и оба могут вызывать неонатальную инфекцию. Современная клиническая стратегия лечения не варьируется в зависимости от типа, а также в зависимости от места HSV-инфекции или тканей и органов, а на долю HSV-1 приходится большая часть генитального герпеса, до 1/3. Самый надежный.
Вопрос 50: Каково лечение рецидивирующей инфекции HSV во время беременности?
При возникновении рецидивирующей HSV-инфекции у беременной женщины на сроке беременности <36 недель не следует применять противовирусную терапию, даже если клинические симптомы тяжелые. Если клинические симптомы настолько тяжелы, что без противовирусной терапии не обойтись, следует также рассмотреть возможность применения индивидуально подобранных схем лечения. Применение противовирусной терапии после >36 недель беременности может снизить его контагиозность, облегчить клинические симптомы и уменьшить частоту кесарева сечения. В отсутствие обширных данных клинических исследований безопасности ацикловир и валацикловир следует применять у беременных женщин только при наличии показаний к противовирусной терапии.
Вопрос 51: Должны ли женщины проходить серологический скрининг, даже если у них нет в анамнезе инфекции HSV?
Инфекция HSV приобретается во время родов, и 60-80% детей не имеют в анамнезе инфекции HSV или сексуальных партнеров с историей генитального герпеса. 70% матерей не знают, что они инфицированы, пока не узнают, что их новорожденный инфицирован.
Вопрос 52: Что происходит с новорожденным после первого эпизода генитального герпеса во время беременности?
Послеродовое ведение новорожденного после первого эпизода генитального герпеса при беременности должно быть следующим.
1. В первую очередь следует проинформировать педиатра.
2. для раннего выявления инфекции у новорожденного следует проводить посевы мочи, кала, ротоглотки, глаз и кожи на HSV.
3. при отсутствии результатов культивирования следует взвесить все «за» и «против», чтобы определить, стоит ли начинать лечение ацикловиром.
4. если лечение ацикловиром не начато немедленно, следует внимательно наблюдать за новорожденным на предмет признаков вялости, лихорадки, отказа от пищи или поражений.
Вопрос 53: Каково ведение новорожденного после рецидива генитального герпеса во время беременности?
Хотя некоторые практикующие врачи считают, что у беременных женщин с рецидивирующим генитальным герпесом во время беременности после родов следует брать группу образцов для культивирования вирусов, чтобы помочь в раннем выявлении неонатальной инфекции, доказательств в пользу такой практики нет. Однако врачам и родителям следует рекомендовать рассмотреть дифференциальный диагноз HSV-инфекции, если у младенца есть какие-либо поражения кожи, глаз или слизистых оболочек, особенно в течение 2 недель после рождения.