Кого следует лечить? Как это лечится? Как можно избежать или преодолеть лекарственную устойчивость при лечении инфекции Helicobacter pylori (Hp)? Именно эти вопросы представляют наибольший интерес для клиницистов, занимающихся инфекциями, вызванными Hp.
Поскольку более половины населения мира инфицировано H. pylori (сокращенно H. pylori), а в Китае наблюдается один из самых высоких уровней инфицирования Hp, лечение инфекции Hp является одним из основных направлений в области исследований Hp.
Не все люди с инфекцией Hp нуждаются в лечении, а кто нуждается? Хотя каждая страна имеет свой собственный набор критериев, принципы в основном одинаковы. На сегодняшний день Китай выпустил три консенсусных заключения по ряду вопросов ведения инфекции Hp, а именно Хайнаньский консенсус в 1999 году, Тонгченгский консенсус в 2003 году и Лушаньский консенсус в 2007 году.
Во-первых, консенсус Tongcheng упомянул «хронический гастрит со значительными нарушениями» (имеется в виду хронический гастрит с комбинированной эрозией, умеренной или тяжелой атрофией, умеренным или тяжелым энтерозом или легкой или тяжелой гетеротипической гиперплазией) в качестве показания для эрадикации Hp; консенсус Lushan 2007 года пересмотрел его на «хронический гастрит с атрофией и эрозией слизистой желудка». Лушаньский консенсус в 2007 году пересмотрел его на «хронический гастрит с атрофией и эрозией слизистой оболочки желудка».
Во-вторых, определение функциональной диспепсии (ФД) и неязвенной диспепсии (НЯД) было спорным. В Тонгченгском консенсусе эрадикация Hp рекомендуется только при «частичном ФД», но содержание понятия «частичный» не определено. Лушаньский консенсус пересмотрел определение «частичный ФД» на «хронический гастрит с диспептическими симптомами», поскольку диагноз ЯБ легче воспринимается и принимается клиницистами, чем ФД.
В-третьих, связь между эрадикацией Hp и развитием гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) также является спорным вопросом. Лушаньский консенсус исключил ГЭРБ из показаний к эрадикации Hp. В настоящее время существует мнение, что эрадикация Hp не влияет на эффективность лечения ингибиторами протонной помпы (ИПП) у пациентов с ГЭРБ, и что эрадикацию Hp следует проводить у Hp-положительных пациентов с ГЭРБ, которым требуется длительное поддерживающее лечение ИПП.
В-четвертых, в настоящее время национальный и международный консенсус относительно того, следует ли эрадикацию Hp проводить у «лиц, настоятельно требующих лечения», заключается в том, что эрадикацию Hp можно проводить, если РУТ положительный в 90% случаев и результаты доступны в течение 1 ч. Однако важно отметить, что существует вероятность ложноотрицательного РУТ. 2. гастрит, недавнее или продолжающееся применение ИПП или антибиотиков, существует риск ложноотрицательных результатов многих тестов (кроме серологических), включая РУТ, бактериальный посев, гистологию и УБТ, когда для подтверждения рекомендуются серологические тесты или несколько тестов.
Предпочтительна тройная 7-дневная терапия ИПП
1. тройная 7-дневная терапия PPI остается первым выбором.
2. Если частота резистентности к метронидазолу составляет ≤40%, в первую очередь следует рассмотреть возможность применения PPI + метронидазол (M) + кларитромицин (C) или амоксициллин (A).
3. Если уровень резистентности к кларитромицину составляет ≤20%, в первую очередь следует рассмотреть возможность применения PPI+C+A или PPI+C+M.
4, тройная терапия RBC (RBC + два антибиотика) все еще может быть вариантом лечения первой линии.
5, Для того чтобы улучшить показатели эрадикации Hp и избежать вторичной лекарственной устойчивости, в качестве первой линии лечения может быть использована четырехсторонняя терапия.
6, Поскольку Hp устойчив к метронидазолу и кларитромицину, а фуразолидон, тетрациклин и хинолоны (например, левофлоксацин и моксифлоксацин) имеют низкий уровень резистентности и относительно высокую эффективность, они также могут быть использованы в качестве варианта начальной схемы лечения.
7. как минимум за 2 недели до начала эрадикационной терапии Hp не следует применять препараты PPI, антагонист H2-рецепторов (H2RA) и висмут, которые оказывают ингибирующее действие на Hp, чтобы избежать влияния на эффективность.
8. метод и продолжительность лечения: каждая схема должна применяться дважды в день в течение 7 или 10 дней (в районах с тяжелой лекарственной устойчивостью можно рассмотреть возможность продления до 14 дней, но не превышать 14 дней).
Пять советов, как избежать лекарственной устойчивости
Как избежать или преодолеть устойчивость Hp к антибиотикам и избежать развития лекарственно-устойчивых штаммов — один из приоритетов будущих исследований в области лечения. Чтобы избежать появления лекарственно-устойчивых штаммов Hp, мой опыт заключается в следующем.
1. использовать официальные и эффективные протоколы лечения и строго придерживаться показаний к эрадикации Hp. Гастроэнтерологи и врачи первичного звена должны работать в тесном сотрудничестве и повышать уровень знаний и знаний врачей первичного звена по лечению Hp.
2. следует использовать комбинацию препаратов, чтобы избежать эрадикации Hp одним антибиотиком.
3. во время первого лечения должна быть назначена эффективная схема лечения. Для повышения уровня эрадикации Hp, четырехсторонняя терапия также может быть использована для первого лечения, чтобы минимизировать повторное лечение, чтобы избежать вторичной устойчивости Hp к антибиотикам из-за повторного лечения.
Если уровень резистентности к метронидазолу составляет ≥40%, а к кларитромицину — ≥15%-20%, метронидазол или кларитромицин больше не следует использовать.
5. тем, кто несколько раз терпел неудачу в последовательном лечении, рекомендуется дать интервал в 3-6 месяцев для восстановления активности Hp перед эрадикационным лечением.