В 1999 году Центры по контролю заболеваний (CDC) официально выпустили руководство по профилактике хирургических инфекций (SSI), дав определение SSI и разработав ряд мер по профилактике SSI на основе имеющейся информации и литературы. Некоторые из этих мер были основаны на четких медицинских доказательствах, в то время как другие носили эмпирический характер и оставляли ряд вопросов без ответа. Последующие 10 лет клинической практики, после того как мы стали действовать в соответствии с этими рекомендациями, привели к значительному снижению частоты возникновения SSI. В результате обширных исследований были решены некоторые оставшиеся вопросы, обновлены некоторые концепции и усовершенствованы некоторые меры. Однако в клинической практике остаются проблемы: некоторые исследования пришли к выводу, что некоторые меры, предусмотренные в руководстве, недостаточно последовательны для внедрения в клиническую работу, а некоторые исследования пришли к выводу, что руководство применимо не ко всем процедурам. Александр, известный хирург, проанализировал и обобщил результаты этих исследований, объединил их со своей собственной хирургической практикой и представил свои взгляды в качестве обновления руководства по SSI. Наши коллеги-хирурги должны обратить на это внимание. С этой целью данное обновление интерпретируется так, чтобы помочь большинству хирургов обновить свои знания, обновить свои концепции и улучшить работу в клинической практике.
A, уменьшение загрязнения (асептическая хирургия)
1, среда операционной: в операционной воздух микробов сокращения, что высокая эффективность воздуха фильтр частиц может обеспечить лучшую среду операционной, в то время как система ламинарного потока в профилактике инфекции хирургического участка эффект хуже, чем высокая эффективность фильтра частиц. Вновь было подчеркнуто ограничение активности хирургического персонала и бессмысленных разговоров. Роль ношения стерильных перчаток в профилактике инфекций хирургического участка была широко признана, и в последние годы новые исследования подтвердили это, подчеркнув, что использование двойных перчаток с двойным индикатором может быть более эффективным в профилактике инфекций хирургического участка.
2, предоперационное использование антисептической пенистой ванны: В прошлом считалось, что предоперационное купание с антисептиком может уменьшить количество бактерий на коже, но не было четкой связи с уменьшением частоты SSI. Обновленная информация показала, что хотя использование хлоргексидина для купания неоднократно демонстрировало снижение количества бактерий на поверхности хирургического участка, частота раневой инфекции существенно не снижалась. В докладе также отмечается, что время принятия ванны влияет на эффективность средства для купания, и что предоперационное мытье с использованием смоченных хлоргексидином банных полотенец может быть более эффективным. В настоящее время многие крупные больницы в Китае постепенно улучшили оснащение своих палат и могут применять предоперационное мытье. Эту меру можно продвигать в тех больницах, которые в состоянии это сделать.
3. Удаление волос: В руководстве установлено, что предоперационное бритье места операции связано со значительно повышенным риском SSI по сравнению с применением средств для удаления волос или отсутствием бритья. Рекомендуется не брить волосы до операции, если только они не находятся вокруг разреза и не будут мешать хирургической операции, а если требуется подготовка кожи, ее следует проводить до начала процедуры, предпочтительно с использованием электрического ножа. Согласно последним данным, чтобы избежать повреждения кожи, оптимальным методом является срезание волос во время ухода. Большинство исследований поддерживают удаление волос непосредственно перед операцией. Хотя это рекомендовано в руководстве как настоятельная рекомендация класса I для внедрения, конкретное внедрение нашими хирургами до сих пор было менее чем идеальным, многие все еще придерживаются традиционной практики. Поэтому очень важно обновить концепцию, для чего необходимо, чтобы все хирурги приняли эту точку зрения и перешли от системы, рутинно оснащенной электрическим толкающим ножом.
4, дезинфекция кожи: в руководстве перечислены спирт, хлоргексидин, йод или йодофор, п-хлор-м-ксилол фенол и триклозан могут быть использованы в качестве предоперационных средств дезинфекции кожи, а в обновлении предлагается применение спирта на основе обобщения последних литературных данных. Хлоргексидин смешанный гель подготовка в течение 2 до 3 мин скраб жесткий может достичь лучших результатов. Li в хирургическом участке с использованием йодофор-спиртовой или хлоргексидин-спиртовой системы шипов может быть лучшим методом в настоящее время. Некоторые крупные больницы в Китае начали использовать хлоргексидин и спиртовой гель для мытья рук перед операцией, в то время как большинство больниц уже давно используют йодофор для дезинфекции кожи, поэтому концепция нуждается в обновлении. Необходимо также рассмотреть экономические аспекты, когда экономические условия созреют для постепенного использования некоторых новых дезинфицирующих средств.
5, хирургическая пленка: использование кожных пластырей, содержащих дезинфицирующие средства, в прошлом не давало никаких преимуществ. Вместо этого сейчас считается, что может ли использование антимикробных хирургических пластырей снизить частоту инфекции в месте операции, зависит от состава пластыря, подготовки кожи и адгезии пластыря к коже у края раны. Из них ключевое значение имеет техника наложения пластыря. Добавление в пластырь йодистого агента облегчает его приклеивание. Наилучшая адгезия достигается, если сначала нанести спирт, затем продезинфицировать кожу спиртовым или йодофорным раствором, дать ей высохнуть на воздухе, а затем наложить пленку. Загрязнение раны кожными микроорганизмами не происходит при правильном наложении кожного пластыря, предотвращающем поднятие края разреза. Недавние исследования позволили предположить, что использование цианакрилата для герметизации места операции может уменьшить количество бактерий, колонизирующих разрез, однако его способность уменьшать инфекцию требует дальнейшего изучения.
Во-вторых, уменьшение влияния контаминации (антимикробная хирургия)
1. Швы: Швы являются одной из основных причин инфекций в области хирургического вмешательства и были освещены в руководстве, а обновление подчеркивает важность швов при инфекциях в области хирургического вмешательства путем большего анализа старой и новой литературы. Сравниваются свойства различных швов и их способность бороться с инфекцией. В обновленной версии говорится, что использование плетеных швов, таких как шелковые швы, может увеличить частоту инфекций в 10 000 раз. Использование монофиламентных швов по сравнению с мультифиламентными швами. Уровень инфицирования разрезов значительно ниже. Поскольку бактерии менее биоадгезивны к монофиламентным швам, фагоциты с большей вероятностью поглощают бактерии на поверхности и внутри шва. Уровень инфицирования при непрерывном шве ниже, чем при прерывистом. Это может быть связано с тем, что в месте шва меньше некротических тканей, более равномерное распределение натяжения и меньше шовного материала остается в ране. Швы, содержащие антимикробные вещества, могут быть полезны, но необходимо дальнейшее подтверждение в строго контролируемых экспериментах. Некоторые синтетические рассасывающиеся швы уже постепенно используются в крупных больницах Китая. Клиническая практика показала хорошие результаты, но расширение использования этих швов требует изменения концепции и экономических соображений. В первую очередь его можно использовать у пациентов с высоким риском инфекции, чтобы обменять минимальные затраты на максимальный эффект.
2, повреждение тканей и инородные тела: чрезмерное повреждение тканей и инородные тела увеличивают частоту инфицирования разреза. Хотя нет четких доказательств увеличения частоты инфекций при использовании интраоперационной электрокоагуляции, по мнению экспертов, электрокоагуляция должна использоваться в первую очередь для тех, кто склонен к кровотечениям, а не для всех пациентов, чтобы минимизировать повреждение тканей. Кроме того, наложение нескольких слоев швов для устранения потенциальных мертвых зон также может быть эффективным средством профилактики раневой инфекции в загрязненных областях. Что касается хирургических процедур, хирургическая техника остается ключевым фактором в борьбе с инфицированием разрезов, а антибиотики и другие методы не могут полностью компенсировать плохую хирургическую технику.
3, дренаж: дренаж является распространенной техникой в хирургии, и в течение многих лет было ясно, что установка дренажа через разрез повышает риск инфекции, а частота SSI ниже при применении закрытого дренажа, чем при открытом дренаже. В отличие от этого, результаты последних массовых патологоанатомических отчетов и мета-анализов показали, что закрытый дренаж не демонстрирует преимущества в снижении частоты инфицирования через разрез. Поэтому следует признать, что дренаж служит только для отвода жидкости из больших потенциально мертвых пространств, но не предотвращает инфекцию. Это дает основание для клинического снижения частоты установки дренажа и потенциально ускоряет послеоперационное восстановление пациента.
4. Применение профилактических антибиотиков местного действия: В рекомендациях по применению топических профилактических антибиотиков упоминается только то, что мупироцин как топический препарат может эффективно устранить Staphylococcus aureus, колонизированный в ноздрях пациентов или медицинского персонала, и что роль мупироцина в снижении риска SSI подлежит уточнению. Согласно обновленным данным, антибиотики местного действия значительно снижают частоту инфицирования при инцизиях и могут быть столь же эффективны, как и системные антибиотики. Комбинация топических и системных антибиотиков имеет наложенный эффект. Однако эффект снижается, если используется один и тот же антибиотик. Многократное местное применение антибиотиков на протяжении всей процедуры было более эффективным по сравнению с орошением антибиотиками только во время закрытия разреза. Однако оптимальный интервал между дозами неясен. Введение антибиотиков в разрез и поддержание их до закрытия разреза или использование материалов с пролонгированным высвобождением антибиотиков (которые не нужно удалять, если материал является биодеградируемым) может обеспечить более высокую концентрацию лекарственных средств. Однако клинические возможности ограничены.
5, системные профилактические антибиотики: периоперационные системные профилактические антибиотики являются ключом к предотвращению инвазионных инфекций, хотя в руководстве и содержатся четкие положения по этому вопросу, но по ряду причин уровень внедрения в соответствии с руководством не является удовлетворительным. После публикации большого количества исследовательских данных некоторые положения первоначальных рекомендаций были изменены и улучшены в обновленном варианте.
(1) Принято считать, что профилактические антибиотики не требуются при проведении чистых процедур, однако данные современных исследований свидетельствуют об обратном. Однако данные современных исследований свидетельствуют о том, что профилактические антибиотики полезны для всех процедур. Обновление также включает рекомендации по антибиотикам для соответствующих типов процедур.
(2) В рекомендациях не рекомендуется рутинное использование ванкомицина в качестве профилактического средства. Вместо этого результаты многочисленных исследований показывают, что профилактическое применение ванкомицина при определенных процедурах приводит к самым низким показателям инфицирования инцизий. Поэтому профилактическое применение ванкомицина становится все более распространенным и рекомендуется при имплантации протезов, стернотомии и краниотомии. Однако эффективная доза не подтверждена обширными данными.
(3) Время введения антибиотиков также четко указано в обновленной версии, за исключением ванкомицина и фторхинолонов. Наиболее эффективное время введения остальных препаратов — в течение 30 минут до разреза. Цефалоспорины хорошо проникают в разрез раньше. Антибиотики длительного действия, такие как ванкомицин и фторхинолоны, следует вводить за 1-2 часа до разреза.
(4) Что касается дозы вводимого препарата, то в обновленном варианте говорится, что ее необходимо корректировать для более крупных пациентов. Большое количество случаев без серьезной инфекции показало, что вводить препарат после закрытия раны нецелесообразно. Поэтому следует отказаться от предыдущего протокола, предусматривавшего регулярное введение 3 доз антибиотиков. А дополнительную дозу препарата необходимо корректировать в зависимости от функции почек и скорости метаболизма препарата.
В-третьих, улучшение защитной функции организма
1. Влияние температуры тела: В руководстве основное внимание уделяется взаимосвязи между гипотермией и SSI. Последующие исследования подтвердили, что гипотермия нарушает нормальные физиологические и иммунные функции организма и что иммунный механизм неэффективен при стерилизации, что увеличивает частоту инфицирования при инцизиях. Дополнительные исследования показали, что гипотермия может быть более полезной, чем нормальная температура тела, в предотвращении инвазии, и что большое количество важных механизмов иммунного ответа усиливается, когда температура тела человека достигает 40°C. Имеет ли умеренная гипотермия или нормотермия синергетический или аддитивный эффект с гипероксией (особенно у курильщиков и диабетиков), не выяснено. Многие крупные больницы страны уже оснащены термоодеялами. Они играют важную роль в реанимации и лечении тяжелобольных пациентов. Изоляция во время операции не идеальна, поэтому осведомленность является ключевым фактором, а внимание к деталям очень важно. Помимо применения изоляционных одеял, необходимо поддерживать комнатную температуру, температуру инфузии и температуру промывочной жидкости. Для достижения хороших результатов не требуется больших затрат.
2, роль ингаляции кислорода: предыдущий взгляд не рекомендовал меры, направленные на увеличение содержания кислорода в ране для профилактики SSI. но в обновленном варианте некоторые исследования показали, что . Увеличение парциального давления кислорода при ингаляции с 30% до 80% повысило парциальное давление кислорода на разрезе. усилило бактерицидность и снизило частоту и тяжесть инфицирования разреза. Однако не все эксперименты подтверждают этот вывод, и могут существовать другие факторы, которые снижают парциальное давление кислорода в тканях и тем самым изменяют эффект высоких концентраций кислорода, включая температуру тела, артериальное давление, курение, тип анестезии, популяционные различия, различия в жидкостной терапии, использование бустеров и тип операции. Стоит отметить, что в прошлом считалось, что по сравнению с открытой хирургией . риск SSI в лапароскопической хирургии ниже или аналогичен. В последние годы было показано, что подкожное парциальное давление кислорода у пациентов, перенесших лапароскопическую операцию, значительно ниже, чем при открытой хирургии, а частота инцизионной инфекции выше. Оптимальная концентрация и продолжительность ингаляции кислорода не определены. Согласно последним рекомендациям, кислород следует вводить непрерывно в течение не менее 2 ч после закрытия разреза.
3. Гликемический контроль: Взаимосвязь между гликемическим контролем и SSI привлекает внимание. В большом количестве исследований после 1999 года был достигнут консенсус. Гипергликемия является фактором риска развития инфекции хирургического участка и не зависит от сахарного диабета как фактора. Гипергликемия нарушает большое количество иммунных реакций организма хозяина, и повышенный уровень глюкозы в крови увеличивает скорость развития инфекции в месте разреза. Однако существует риск гипогликемии после агрессивного лечения инсулином, поэтому необходим тщательный мониторинг. Обновленный рекомендованный целевой показатель контроля уровня глюкозы в крови составляет менее 10 ммоль/л.
4. Переливание крови и жидкостная терапия: В руководстве признается, что периоперационное переливание аллогенных препаратов крови, содержащих лейкоциты, является явным фактором риска возникновения послеоперационных инфекций, включая возникновение SSI. Однако, поскольку в то время существовало больше факторов, влияющих на опубликованную литературу, в то время считалось, что нет научных доказательств, подтверждающих какую-либо связь между уменьшением переливания крови хирургическим пациентам и снижением риска возникновения SSI разреза или органа (ткани). Поэтому было предложено, что у хирургических пациентов прекращение переливания необходимых препаратов крови не должно использоваться в качестве метода профилактики SSI. Напротив, многие последующие сообщения показали, что послеоперационные переливания крови увеличивают частоту инфекций, а многофакторный анализ и исследования на животных показали, что переливание крови и частота инфекций связаны между собой в зависимости от дозы. Существуют доказательства того, что переливание крови с де-лейкоцитами снижает риск инфекции при переливании. Переливание крови влияет практически на все аспекты иммунной функции, в первую очередь на функцию макрофагов. Поэтому переливание крови в периоперационном периоде следует проводить с осторожностью и по возможности минимизировать или избегать.
В последние годы периоперационная жидкостная терапия привлекает много внимания и вызывает много споров. Теперь ясно, что интраоперационное введение избыточного количества кристаллоидной жидкости может снизить содержание кислорода в месте разреза, тем самым увеличивая частоту инфекции и ее тяжесть. Поэтому интраоперационная ограничительная регидратация более полезна, чем свободная регидратация.
5. Курение: В течение многих лет был достигнут консенсус в отношении того, что курение очень вредно для послеоперационного восстановления. Курение замедляет заживление ран и может увеличить риск SSI. Курение увеличивает частоту инфекции в хирургических разрезах через различные механизмы, такие как вазоконстрикция, которая снижает парциальное давление кислорода в тканях. Снижает ли введение высоких концентраций кислорода или тепла курильщикам частоту инфицирования разрезов до уровня некурящих, неясно и требует проведения проспективных пилотных исследований. Хотя отказ от курения, по-видимому, снижает частоту инфицирования инцизий, оптимальное время для отказа от курения неясно, однако имеющиеся данные свидетельствуют о том, что эффективным является отказ от курения в течение не менее 4 недель.
6. Отсроченное закрытие разреза: В руководстве не рассматривается вопрос об отсроченном одномоментном закрытии разреза, он лишь слегка упоминается в разделе об уходе за послеоперационными разрезами. Отсроченное закрытие разреза рассматривается только в тех случаях, когда хирург считает, что рана может быть загрязнена или состояние пациента не позволяет провести одномоментное закрытие.
В обновлении использована обширная литература для описания отсроченного закрытия разрезов. Результаты недавнего проспективного исследования показывают, что разрезы с отсроченным закрытием полезны при других видах операций, кроме аппендицита, тифозной перфорации подвздошной кишки и илеостомии, и наиболее полезны при загрязненных разрезах брюшной полости, но не при операции аппендицита и не для пациентов с открытыми переломами. Польза отсроченного закрытия разрезов была связана с улучшением кровотока к краям разреза, со значительным увеличением кровотока к краям раны и повышением устойчивости к инфекции в течение первых нескольких дней.
Концепция отсроченного закрытия разреза получила дальнейшее подтверждение в последние годы. Она получила дальнейшее развитие благодаря использованию дренажа отрицательного давления для закрытия загрязненных ран, вакуумного дренажа отрицательного давления для лечения открытых ран брюшной полости с целью содействия закрытию фасций. Или для больших открытых ран для дренирования экссудата и ускорения роста грануляционной ткани.
Отсроченное закрытие сильно загрязненных ран полезно для стимулирования миграции функциональных фагоцитов в рану и увеличения их количества в течение первых 5-6 д. Строгое соблюдение принципов и рекомендаций, описанных в данной статье. можно снизить частоту инфицирования чистых хирургических разрезов менее чем до 0,5%, чистых загрязненных хирургических разрезов менее чем до 1,0%, а загрязненных хирургических разрезов менее чем до 2,0% (включая критически больных пациентов). В клинической работе должны быть полезны следующие меры.
1. Следуйте рекомендациям Центров по контролю заболеваний и аккредитационного органа JACO. К ним относятся эффективная асептическая техника, обработка воздуха, очистка поверхностей окружающей среды, методы стерилизации, деятельность членов хирургической бригады и хирургические халаты.
2. Весь хирургический персонал носит двойные перчатки и немедленно меняет перчатки, если они порвались во время операции. Используйте хирургические халаты и стерильные полотенца, которые предотвращают проникновение жидкости.
3. Примите душ с хлоргексидином за несколько часов до операции и вечером накануне. Перед входом в операционную очистите место операции мочалкой, пропитанной хлоргексидином.
4. Подстричься и удалить волосы машинкой для стрижки волос перед операцией.
5. Дезинфицируйте смесью спирта и хлоргексидина, чтобы уменьшить количество микроорганизмов на коже хирургической бригады и пациента. Можно использовать и другие эффективные средства, включая йодофорный спирт.
6. Наложите антибактериальный хирургический пластырь на место операции и обеспечьте его хорошее прилегание к коже.
7. Используйте шовные материалы, устойчивые к инфекции.
8. Как можно больше обжигайте мертвое пространство.
9. Минимизировать травмирование самой раны и бережно обращаться с тканями. Ограничьте использование электрокаутера и удаляйте как можно больше инактивированных тканей.
10. Не ставьте дренажи или дренажи из разреза.
11. Используйте профилактические антибиотики местного действия, такие как 0,1% канамицин или другие аминогликозиды (например, гентамицин 160 мг/500 мл), и промывайте разрез антибиотиками под давлением несколько раз во время процедуры и перед закрытием разреза, чтобы удалить сгустки крови и инактивированные ткани и обеспечить высокий уровень антимикробных препаратов в тканях. Для пациентов, у которых слой подкожного жира превышает 3 дюйма (7,5 см), антибиотики вводятся в рану с помощью небольшого катетера после закрытия разреза и сохраняются в течение нескольких часов до дренирования жидкости закрытым дренажом.
12. Когда уровень нозокомиальной инфекции превышает 0,5% или когда имплантируется инородное тело, всем хирургическим пациентам требуется профилактическое системное применение антибиотиков в соответствии с рекомендациями.
13. Поддерживать глубокую температуру тела выше или равную 36°C в периоперационный период.
14. Обеспечить достаточную концентрацию кислорода при ингаляции для поддержания подкожной концентрации кислорода на уровне около 100 мм рт. ст. и пульсового кислорода более 96%.
15.Все пациенты с диабетом и гипергликемией должны находиться под строгим гликемическим контролем (менее 10 ммоль/л) в течение периоперационного периода, а некоторые пациенты из группы высокого риска — в течение 2-3 дней.
16. Ограничение переливания препаратов крови.
17. При проведении плановой операции (например, абдоминопластики) отказаться от курения не менее чем за 4 недели до операции.
Исследования по профилактике SSI в Китае до сих пор не имеют систематического характера. В 2006 году группа по хирургическим инфекциям и критическим заболеваниям отделения хирургии Китайской медицинской ассоциации предложила рекомендации по профилактике SSI в Китае, основанные на рекомендациях CDC и учитывающие клиническую практику в Китае. Впоследствии учеными-хирургами в Китае был проведен ряд исследований. По сравнению с этим обновлением, в нашей хирургической практике еще больше улучшений, многие идеи нуждаются в срочном продвижении, а некоторые меры должны быть исследованы и улучшены в соответствии с реальной ситуацией в Китае, чтобы разработать новые рекомендации по профилактике SSI в разгар бедствия в соответствии с национальной ситуацией.