[Abstract] ЦЕЛЬ: Изучить клинические результаты лечения пациентов с симпатическим спондилезом шейного отдела позвоночника, пролеченных консервативно. Методы: Были проанализированы результаты 60 пациентов с симпатическим спондилезом шейного отдела позвоночника, получавших консервативное лечение в основном манипуляционным методом в течение 10-летнего периода с июля 2002 года по июль 2011 года, и для оценки этого метода лечения сравнивались изменения кровотока позвоночной артерии у пациентов до и после лечения, а также сравнение самосимптомов до и после лечения. Результаты: после лечения у всех пациентов исчезли клинические симптомы и улучшилось кровоснабжение головного мозга, общий показатель эффективности составил 93,3%. Заключение: Консервативное лечение, основанное на манипуляциях, оказывает хороший терапевтический эффект при симпатическом спондилезе шейного отдела позвоночника.
[Ключевые слова]: шейный спондилез; симптомы симпатического нерва; массаж; эффект.
Консервативное лечение шейного спондилеза, сопровождающегося симпатическими симптомами/ Wang Xisan1, Chen Mingyu2, Liu Cheng1, и др.
1. отделение ортопедии, Nanshan Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, Shenzhen, Guangdong 518052, China.
2. отделение ультразвуковой диагностики, Наньшаньский филиал больницы Гуандунского медицинского колледжа, Шэньчжэнь, Гуандун, 518052, Китай.
[Аннотация] Цель: Изучить результаты клинического лечения пациентов с шейным спондилезом, сопровождающимся симпатическими симптомами. Метод:Ретроспективное исследование было проведено на 60 пациентах с симпатическим спондилезом шейного отдела позвоночника, которые лечились консервативным методом, особенно с симпатическими симптомами. Ретроспективное исследование было проведено на 60 пациентах с симпатическим шейным спондилезом, которые лечились консервативным методом, особенно с помощью массажа, в период с июля 2002 года по июль 2011 года. Мы сравнили волюту позвоночной артерии, симптомы самочувствия до и после лечения и оценили этот метод. После лечения у большинства пациентов исчезли клинические симптомы, улучшился объем мозговой крови, а эффективность лечения составила 93,3%. Консервативный метод, особенно массаж, дает очень эффективные результаты при лечении симпатического шейного спондилеза.
[Заключение:Консервативный метод, особенно массаж, дает очень эффективные результаты в лечении симпатического шейного спондилеза.
Шейный спондилез стал одним из самых распространенных заболеваний в ортопедических поликлиниках. С постоянным повышением материального уровня жизни в обществе, а также с изменением индустриальной структуры общества и увеличением числа компьютерных работников, частота встречаемости симпатического шейного спондилеза растет, а его возрастное распределение также становится все шире и шире. Клинические проявления этого заболевания различны, но оно поражает пациентов чаще других и может привести к бессоннице и забывчивости, неврастении и даже потере трудоспособности в тяжелых случаях. В течение 10 лет, с июля 2002 года по июль 2011 года, я лечил 60 случаев симпатического шейного спондилеза с помощью манипуляций и достиг хороших терапевтических результатов, о которых рассказывается ниже.
1 Данные и методы
1.1 Общая информация
Все 60 пациентов были амбулаторными пациентами нашей больницы с июля 2002 года по июль 2011 года, из них 28 мужчин и 32 женщины, в возрасте 16-75 лет, в среднем 38,6 лет, со средней продолжительностью заболевания 1-8 недель, в среднем 2,4 недели, из них 2 подростка, 53 молодых взрослых и 5 пожилых людей старше 60 лет. У 57 пациентов в анамнезе была длительная амбулаторная работа, учеба или длительное использование компьютера. У всех пациентов были исключены патологии других органов с симптомами, сходными с симпатическим шейным спондилезом, такие как глаукома, синдром Меньера и некоторые неврологические заболевания.
1.2 Методы диагностики
1.2.1 Клинические симптомы — это в основном симптомы возбуждения симпатического нерва: i. Симпатические симптомы возбуждения, которые встречаются чаще, проявляются в основном как: (1) головные симптомы: головная боль или мигрень, головная боль в основном локализуется в затылочной области, односторонней или двусторонней височной области, частично в лобной области, и может сопровождаться мышечной болью в области шеи и плеч. Основным проявлением является тупая боль, чаще всего сопровождающаяся головокружением, а в некоторых тяжелых случаях — тошнотой и рвотой. Пациенты часто жалуются на спутанность сознания, сонливость, потерю памяти, бессонницу и забывчивость, причем некоторые из них серьезно влияют на их жизнь и работу; (2) глазные симптомы: нечеткость или двоение в глазах, отек и боль в орбите, сухость глаз; (3) сердечно-сосудистые симптомы: периодическая тахикардия или сердцебиение, похожие на ишемическую болезнь сердца, часто сопровождаемые периодической гипертонией; (4) ушные симптомы: потеря слуха или шум в ушах; (2) симпатическая депрессия Симптомы: брадикардия, падение артериального давления и т.д., но наблюдается редко. У всех пациентов не было явных положительных признаков, у отдельных пациентов отмечалась давящая боль в мягких тканях шеи и плеча, очень немногие сочетались со слабоположительным знаком Хоффмана односторонне или двусторонне, и только в двух случаях наблюдались положительные признаки без компрессии спинного мозга.
1.2.2 Дополнительные обследования: (1) Визуализация: Все пациенты проходили фронтальные и боковые рентгеновские исследования шейного отдела позвоночника и МРТ шейного отдела позвоночника до и после лечения для исключения грыжи шейного диска. Среди всех 60 пациентов, у 50 пациентов физиологическая кривизна была изменена на боковых рентгеновских снимках, у 15 пациентов была ретрофлексия и у 35 пациентов физиологическая кривизна была выпрямлена. У восьми из этих пациентов на рентгенограммах шейного отдела позвоночника с боковой гиперфлексией и гиперэкстензией было выявлено передне-заднее соскальзывание ≥2,0 мм на задней границе соседнего тела позвонка, а у десяти пациентов сегментарная ангуляция составляла >11°. МРТ всех пациентов не выявила очевидных грыж шейных дисков; (2) Исследование кровотока: показатели кровотока в позвоночной артерии измерялись между 5-й и 6-й поперечными фораминами шейного сегмента позвоночной артерии с помощью высокочастотного цветного доплеровского ультразвука American ACUSON S2000 до и после лечения, соответственно, до и через 2 недели после лечения.
1.3 Метод лечения.
1.3.1 Правильное психологическое и поведенческое руководство Большинство пациентов с симпатическим шейным спондилезом испытывают тяжелое психологическое бремя из-за тяжелых клинических проявлений. Перед началом лечения пациентам следует подробно объяснить их состояние, чтобы снять психическое напряжение, а также проинструктировать их о необходимости придерживаться хороших привычек в повседневной работе и жизни, заниматься соответствующими физическими упражнениями, такими как плавание, бег и бадминтон.
1.3.2 Фармакологическое лечение Для пациентов с головокружением в качестве основного симптома можно использовать соответствующие средства китайской медицины для активизации кровообращения и устранения застоя крови; для пациентов с болью можно одновременно использовать нестероидные противовоспалительные и обезболивающие препараты.
1.3.3 Мануальная терапия Манипуляции китайской медицины являются наиболее эффективным нехирургическим методом лечения симпатического шейного спондилеза и обладают хорошим терапевтическим эффектом. Сначала мягкие ткани по обе стороны шейного воротника защемляются большим и указательным и средним пальцами в течение 5 мин, затем большим пальцем защемляются мышцы шейного воротника и остистые отростки по обе стороны от коренной выпуклости в течение 3 мин, затем плечо защемляется в течение 5 мин, а шея и плечо обрабатываются перекатыванием в течение 7 мин, при этом средний зажим или задний край трапециевидной мышцы, лопаточной мышцы и воротниковой связки. Пациент сидит устойчиво, оператор открывает одну руку и держит затылочную область пациента пастью тигра, другим предплечьем держит подбородок пациента и просит пациента полностью расслабиться, затем с силой тянет шейные позвонки вверх, если пациент может полностью расслабиться, обычно слышен звон в шее, техника закончена. Каждый массаж длится 20 минут, один раз в день в течение 2 недель, а УЗИ головного мозга повторяется через две недели.
1.3.4 Шейное вытяжение Для пациентов без боли в шее и нарушений подвижности можно проводить обычное сидячее шейное вытяжение с помощью затылочно-челюстного пояса, начиная с тягового веса 10 кг и увеличивая его до веса не более 15 кг при хорошей переносимости, и подстраиваясь под адаптированный вес в течение 20 минут каждый раз.
Лучше всего использовать шейный массаж один или два раза в день и шейное вытяжение два раза в день, а также другие виды электротерапии, такие как инфракрасная, микроволновая и акупунктура по мере необходимости. Все пациенты получали лечение в течение от 3 дней до 2 недель, а период наблюдения составил шесть месяцев.
2. результаты лечения
Вылеченные клинические симптомы: клинические симптомы исчезли, без рецидива в течение шести месяцев, шейный физиологический изгиб вернулся к норме (рис. 1), нет явной нестабильности, результаты скорости потока позвоночной артерии значительно улучшились, всего 40 случаев, что составляет 66,7%; эффективные: клинические симптомы в основном исчезли, шейный физиологический изгиб частично вернулся к норме, шейная нестабильность слегка улучшилась, результаты скорости потока позвоночной артерии улучшились, но остается дискомфорт при нагрузках или длительной плохой осанке Симптомы исчезли после отдыха или соответствующих физических упражнений, 10 случаев, что составляет 16,7%; улучшение: симптомы частично исчезли или были облегчены в некоторой степени, шейная физиологическая кривизна не улучшилась значительно, результаты скорости потока позвоночной артерии улучшились, но состояние склонно к рецидивам и требует повторного лечения, 6 случаев, что составляет 10%; недействительно: симптомы не улучшились до и после лечения или не улучшились значительно, шейная физиологическая кривизна не изменилась, результаты скорости потока позвоночной артерии не изменились, 4 случая, что составляет 10%. Изменений в шейной физиологической кривизне и скорости потока позвоночной артерии не было, что составило 6,7% от общего числа 4 случаев, а эффективность составила 93,3%. У всех пациентов наблюдались значительные изменения в значениях средней скорости потока после лечения по сравнению с показателями до лечения. Статистический анализ: При анализе пиковой скорости потока, конечной диастолической скорости потока, средней скорости потока, индекса сопротивления и индекса пульсативности обычно использовался собственный пре-пост парный t-тест. Уровень теста a=0,05, при этом P<0,05 является значимым различием. Конкретные результаты приведены в таблице 1. Рисунок 1: a потеря физиологической кривизны шейного отдела в нижнем шейном сегменте; b нестабильность шейного отдела при гиперфлексии; c уменьшение физиологической кривизны шейного отдела при гиперэкстензии; d улучшение физиологической кривизны шейного отдела после лечения по сравнению с до лечения. Таблица 1 Сравнение измерений кровотока в позвоночной артерии до и после лечения симпатического шейного спондилеза До лечения После лечения Пиковая скорость потока Vs 35..25±6.19① 44.24±11.12 Конечная диастолическая скорость потока Vd 13.82±5.22② 20.29±4.22 Средняя скорость потока Vm 22..24±7.13③ 31..24±4.24 Индекс сопротивления RI 0.61±0.09④ 0.54±0.06 Индекс пульсативности PI 0.96±0.27 ⑤ 0.79±0.21 (i): P0.05; (ii): P0.05; (iii): P0.05; (iv): P0.05; (v): P0.05. 3. Обсуждение 3.1 Диагностика симпатического спондилеза шейного отдела позвоночника и возможный патогенез С научно-техническим прогрессом, непрерывным развитием электронных технологий, увеличением числа работников сферы информационных технологий и популярностью компьютеров и некоторых электронных изделий в быту, в амбулаторных клиниках появляется все больше пациентов с симпатическим шейным спондилезом с головокружением, бессонницей и забывчивостью в качестве основных симптомов. Диагностика симпатического шейного спондилеза затруднена, единых диагностических критериев не существует, а точный патогенез заболевания не установлен. Предыдущие исследования показали, что раздражение корешков шейных нервов [1] и блокировка шейных рефлексов [2] могут вызывать симпатический шейный спондилез. В настоящее время признано, что дисфункция шейного симпатического нерва любого происхождения вызывает группу симптомов, в основном головокружение, тошноту, рвоту, бессонницу и забывчивость. Предполагается, что симпатические нервы в стенке позвоночной артерии стимулируются гиперплазией лептоменингеального сустава, тем самым рефлекторно вызывая недостаточное кровоснабжение вертебробазилярной артерии [3], однако анатомические исследования показали, что лептоменингеальный сустав находится на расстоянии более 0,5 см от поперечного отверстия [4] и лишь немногие гиперплазии могут сдавливать позвоночную артерию. Было установлено, что нестабильность шейного отдела и изменения кровотока в позвоночной артерии являются причиной эпизодов головокружения [5], а Qian et al [6] обнаружили, что частота встречаемости нестабильности шейного отдела составила 21,8% у пациентов без симпатических симптомов и 55,9% у пациентов с симпатическими симптомами. Стимуляция симпатического ганглия повышает возбудимость и вызывает рефлекторный спазм позвоночной артерии, что приводит к неадекватному кровоснабжению вертебробазилярной артерии и вызывает симптомы. Однако у пациентов без нестабильности шейного отдела также могут наблюдаться симпатические симптомы, и их симптомы значительно улучшаются после передней хирургической декомпрессии [7]. Yu Tengbo et al [3] обнаружили, что при стимуляции симпатического ганглия влияние на вертебробазилярную систему кровообращения заключается в основном в снижении кровотока, что приводит к вертебробазилярной ишемии. Физиологически действие симпатических нервов на сосудистую сеть опосредуется высвобождением химических передатчиков из постсимпатических волокон, которые связываются с рецепторами в стенке сосуда и вызывают сужающий эффект. Ранее считалось, что ишемия вертебробазилярной артерии вызвана механическим сдавливанием позвоночной артерии, однако сейчас накоплено множество доказательств того, что размер позвоночной артерии не пропорционален степени церебральной ишемии, а у пациентов с аномальным ходом позвоночной артерии и искажением сосудов клинические симптомы значительно уменьшаются или исчезают после симпатической стриппинга позвоночной артерии или реконструкции шейной стабильности [7, 8]. Таким образом, существует множество доказательств того, что симпатический нерв в шейном отделе является основной причиной ишемии вертебробазилярной артерии, а не теория механической компрессии, как считалось ранее. 3.2 Лечение симпатического спондилеза шейного отдела позвоночника В настоящее время клиническое лечение симпатического спондилеза шейного отдела позвоночника в основном консервативное и хирургическое. Консервативное лечение в основном включает иглоукалывание, вытяжение, массаж, китайскую травяную медицину, блокаду звездчатого ганглия и другие методы; хирургическое лечение в основном включает следующие методы: (1) симпатэктомия; (2) симпатэктомия вокруг позвоночной артерии; (3) межтеловое слияние шейных межпозвоночных дисков; (4) шейный спондилолистез; (5) декомпрессия позвоночной артерии и так далее. Клинически большинство пациентов могут достичь удовлетворительных результатов лечения с помощью консервативного лечения и не нуждаются в хирургическом вмешательстве. Согласно Liang Lei et al [10], только следующие условия подходят для хирургического лечения: (1) неврологические симптомы и признаки, связанные с компрессией шейного отдела спинного мозга; (2) более трех симпатических симптомов, таких как головокружение; (3) визуализация не зависит от наличия нестабильности шейного отдела или гиперплазии крючковидного сустава, но должны быть изменения в физиологической кривизне шейного отдела позвоночника, дегенеративная протрузия шейно-плечевого диска, гипертрофия задней продольной связки шейного отдела позвоночника и другие изменения, с дуральным мешком и (4) консервативное лечение с применением шейного торможения, медикаментов, вытяжения и физиотерапии в течение более 3 месяцев, но отсутствие значительного улучшения любого из симптомов или рецидив после кратковременного улучшения; (5) исключение неврологии, оториноларингологии, кардиологии, неврозов и климактерического синдрома. 3.3 Эффективность и механизм консервативной терапии при симпатическом спондилезе шейного отдела позвоночника Поскольку клинические проявления симпатического шейного спондилеза сложны, а этиология и патогенез неясны, существуют большие разногласия в лечении, и трудно решить, что выбрать - хирургическое или консервативное лечение. В настоящее время сообщается, что многие врачи сделали выбор в пользу хирургического лечения и достигли лучших результатов, но они, как правило, применяют консервативное лечение до операции, такое как использование противовоспалительных и обезболивающих препаратов и препаратов, активизирующих кровообращение, шейное вытяжение, ручной массаж [11], горячие компрессы с китайскими травами и функциональные упражнения для шеи. Однако из-за высокого риска, высокой стоимости, длительного лечения и психологической нагрузки на пациентов, только пациенты с более тяжелыми, рецидивирующими и продолжительными симптомами подходят для хирургического лечения. В этой группе случаев пациенты, которых мы отобрали, в основном удовлетворяли следующим условиям: (1) симптомы были в основном головокружение, которое могло сопровождаться тошнотой, рвотой, головной болью, бессонницей и забывчивостью; (2) не было проявлений нейрогенного шейного спондилеза, не было проявлений грыжи шейного диска, таких как слабость конечностей и неустойчивая походка, и у большинства пациентов был отрицательный знак Хоффмана; (3) визуализационные проявления: рентгеновское исследование. Боковое изображение может сопровождаться выпрямлением физиологического изгиба шейного отдела позвоночника или ретрофлексией, может наблюдаться межпозвонковая нестабильность в одном или нескольких сегментах при гиперэкстензии и гиперфлексии, причем нестабильность обычно чаще встречается при гиперфлексии; на МРТ нет проявлений грыжи шейного диска; (4) исключить другие медицинские состояния. Как правило, мы не давали пациентам противовоспалительные и обезболивающие препараты; отдельным пациентам давали пероральные китайские лекарства для активизации кровообращения и устранения застоя крови; некоторым пациентам делали шейное вытяжение; всем пациентам делали ручной массаж по ТКМ. В этой группе случаев считалось, что большинство пациентов страдали от напряжения шейных мышц, измененного физиологического искривления шейного отдела позвоночника и шейной нестабильности, что в свою очередь стимулировало симпатические ганглии в шее, вызывая повышенную возбудимость симпатических нервов, что приводило к спазму позвоночной артерии и вызывало изменения скорости кровотока и потока в вертебробазилярной артерии, что в свою очередь вызывало ряд симптомов. У некоторых пациентов остеофиты сочетаются с нестабильностью шейного отдела, в то время как у других нет нестабильности шейного отдела или изменения физиологической кривизны, но могут быть симптомы из-за дегенерации шейных дисков, которые также могут стимулировать симпатические ганглии. Мы считаем, что как изменение физиологической кривизны шейного отдела позвоночника, шейная нестабильность, так и дегенерация шейных дисков и остеофиты возникают на патологической основе напряжения шейных мышц. Сам шейный отдел позвоночника действует как костный каркас, но его стабильность поддерживается различными мышцами шеи. Хроническая усталость шейных мышц, вызванная различными причинами, постепенно ослабляет их силу, снижая их эластичность и сокращение, и, таким образом, не способна производить нормальное напряжение, что приводит к изменению физиологической кривизны шейного отдела позвоночника, шейной нестабильности, что в свою очередь приводит к дегенерации шейных дисков и появлению симптомов. Манипулятивный массаж расслабляет мышцы, активизирует кровь, открывает меридианы и снимает боль [12]. Манипулятивные техники удержания, прокатывания, разминания и щипков могут эффективно снять спазм шейных мышц, расширить местные капилляры, ускорить кровообращение, улучшить кровоснабжение и доставку кислорода к мышцам, способствовать быстрому восстановлению мышц, повысить их жизнеспособность, увеличить их устойчивость к шейному отделу позвоночника и уменьшить стимуляцию симпатического ганглия, тем самым достигая терапевтической цели. Мгновенное вытяжение большим весом, с другой стороны, может исправить нарушенные мелкие суставы и перекошенные отростки позвонков, скорректировать физиологическую кривизну шейного отдела позвоночника, восстановить нормальные анатомические отношения и физиологический баланс шейного отдела позвоночника, а также уменьшить стимуляцию симпатического ганглия. Короче говоря, с помощью систематических консервативных методов лечения можно эффективно восстановить жизнеспособность шейных мышц и усилить поддержание стабильности шейного отдела позвоночника, эффективно уменьшить или устранить стимуляцию симпатических нервов, вызванную изменением физиологической кривизны шейного отдела позвоночника или нестабильностью шейного отдела позвоночника, а также контролировать возбудимость симпатических нервов и улучшить кровоснабжение мозга, тем самым достигая терапевтических целей. Метод прост, практичен и удобен, имеет низкий риск и хорошую эффективность. Эффективность в этой группе случаев достигала 93,3%, а у одного из четырех пациентов неэффективность лечения была обусловлена психологическими факторами, что делает этот метод лечения достойным широкого распространения в клинической практике. 1, Toshimasa T. Cranial symptoms after cervical injury.J Bone Joint Surg(Br), 1989, 71:283-287. 2, Ryan GMS, Cope S. Cervical vertigo. Lancet, 1955, 11:1355-1358. 3, Yu TEMP, Xia YJ, Zhou BW. Экспериментальное исследование влияния симпатических факторов на вертебробазилярный кровоток [J]. Китайский журнал спинного мозга, 2000, 10v3w:157-159. 4. He H L, Jia L S, Li J S. Экспериментальное исследование влияния блокады позвоночной артерии на функцию задней нижней доли мозжечка [J]. Chinese Journal of Spinal Cord, 2002, 12v1w:23-26. 5. Чэнь Чжунцян, Чжан Чжиху. Вертебральная артериография у пациентов с шейным головокружением [J]. Китайский журнал ортопедии, 1992, 11(2):95-97. 6, Qian J, Tian Y, Qiu GX, et al. Динамический радиографический анализ симпатической нестабильности шейного спондилеза [J].Chin Med Sci J, 2009, 24 (1):46-49. 7. Юй Цзэшэн, Лю Чжунцзюнь, Данг Кенг-чо. Диагностика и лечение нестабильности шейного отдела позвоночника, вызывающей симпатический спондилез шейного отдела позвоночника [J]. Китайский журнал хирургии, 2001, 39(4): 282-284. 8. Feng S Q, Yang M J, Chen Jun C, et al. Базовые и клинические исследования эпизиотомии позвоночной артерии [J]. Chinese Journal of Spinal Cord, 1998, 8v1w:6-8. 9. He Q. Блокада позвоночного нерва при головокружении с недостаточным кровоснабжением базилярной артерии [J]. Журнал клинической неврологии, 1997, 10(2):68-69. 10. Liang L, Wang XW, Yuan W, et al. Анализ эффективности передней транспедикулярной декомпрессивной фиксации при спондилезе шейного отдела позвоночника с симптомами симпатического нерва [J]. Chinese Journal of Spinal Cord, 2012, 22v1w:14-19. 11. Eric L H, Peter DA, Alan HA, et al. Manipulation and mobilization of cervical spine.Spine, 1996, 15:1746-1759. 12. Cheng HF, Liu QL, Cai HL, et al. Тридцать два случая симпатического шейного спондилеза, вылеченных с помощью электроакупунктурного массажа [J]. Китайская акупунктура, 2010, 30(2):163-164.