Пациентке, Шелковый дождь, 32 года, замужем шесть лет. За эти шесть лет у меня было пять выкидышей, и у меня не было детей. Первая беременность была в конце 1999 года, во время нашего медового месяца. Тогда я даже не знала, что беременна, и однажды во время уборки дома я забралась высоко наверх, чтобы помыть окна. В тот день я чувствовала себя очень уставшей, а вечером увидела красное выделение во влагалище. Я не придала этому значения, потому что это был день, когда у меня должны были начаться месячные. Однако через 10 дней или около того моя нижняя часть так и не очистилась, и я пошла в больницу. Врач сказал, что я была беременна 40 дней, но у меня случился преждевременный выкидыш. Я была счастлива и обеспокоена, услышав это. Тогда врач назначил мне инъекции прогестерона, но кровотечение не прекратилось и после нескольких дней приема. Тогда кто-то сказал мне: «У тебя так долго идет кровь, может быть, у ребенка потом будут отклонения! Я была в ужасе и, обсудив это с семьей, решила, что не могу рисковать в таком случае, и подумала, что я еще достаточно молода, чтобы позже родить здорового ребенка, поэтому я пошла в больницу, чтобы сделать аборт. Через полтора года я снова забеременела, но, к моему удивлению, на ранних сроках беременности я снова увидела красные выделения, и мне снова поставили диагноз «преждевременный выкидыш». На этот раз меня сразу же положили в больницу на лечение и весь день держали абсолютно прикованной к постели. Каждый день мне давали таблетки против зародыша и внутримышечные инъекции ХГЧ (хорионического гонадотропина). Но все эти меры, казалось, были малоэффективны, так как приток крови из нижней части тела усиливался, и я становилась все более нервной. К 60-му дню беременности я сделала УЗИ, и результат показал, что эмбрион перестал развиваться на 36-й день. У меня не было другого выбора, кроме как сделать аборт. Физическая и эмоциональная боль заставила меня беспокоиться о своей будущей фертильности. После этого мы с мужем прошли комплексный тест на бесплодие, который показал, что у меня положительный результат на антифосфолипидные антитела, которые, по словам врача, вероятно, были основной причиной двух смертей плода. Из истории болезни, протоколов обследования и назначенного ею лечения следует, что причина самопроизвольного выкидыша была связана с антифосфолипидными антителами, известными как синдром антифосфолипидных антител. Антифосфолипидные антитела могут вызывать образование тромбов в кровеносных сосудах, окружающих эмбрион, нарушая кровоснабжение эмбриона и останавливая его развитие, и являются одной из основных причин повторяющихся выкидышей (два самопроизвольных выкидыша) и привычных выкидышей (три и более самопроизвольных выкидышей). Фосфолипиды являются важными компонентами клеточных мембран, и образование антифосфолипидных антител нарушает мембраны эндотелиальных клеток плацентарных ворсин, стимулируя внутрисосудистую коагуляцию и вызывая тромбоз в этих капиллярах. В зависимости от того, как рано и в какой степени происходит тромбоз, остановка эмбрионального развития может произойти на ранних сроках беременности или в середине беременности. В некоторых случаях развитие плода может задержаться, хотя и не прекращается. Фосфолипиды также участвуют в адгезии и имплантации оплодотворенного яйца в стенку матки, но антифосфолипидные антитела препятствуют этой адгезии и имплантации, в результате чего эмбрион имплантируется очень поверхностно в стенку матки, что приводит к выкидышу. Выкидыши, вызванные синдромом антифосфолипидных антител, требуют антикоагуляционной терапии, такой как гепарин и аспирин. После шести месяцев восстановления я забеременела в третий раз. Врач прописал мне принимать перорально аспирин и преднизон (преднизон) в течение трех месяцев и быть абсолютно прикованной к постели, есть и пить в постели. После четвертого месяца я начала вставать с кровати и потихоньку передвигаться по дому, а потом мой муж каждый день после ужина брал меня на прогулку во двор. Я жила на шестом этаже своего дома, и муж носил меня на руках вверх и вниз по лестнице. Однажды после ужина я лежала в постели и вдруг почувствовала боль в животе и что-то внутри влагалища. Я позвала маму, чтобы она пришла и посмотрела, но она ничего не увидела, а я чувствовала все больший дискомфорт внутри живота. Моя семья поспешила отвезти меня в больницу. В ту ночь врач принял экстренные меры, чтобы сохранить жизнь ребенка, ввел мне внутривенно сульфат магния и другие препараты. На следующее утро амниотический мешок, который проскользнул в мое влагалище, наконец, выпал, заставив меня схватиться за живот и заплакать. Прибежали врачи и медсестры, и меня на каталке доставили в родильную палату, где вскоре после этого родился мертворожденный ребенок. Мой муж, который был свидетелем всего происходящего, не мог удержаться от громкого плача. В этот момент я почувствовала внезапное опорожнение живота на родильной кровати. Медсестра проникла в мою матку и вытащила плаценту кусочек за кусочком, причинив мне такую боль, что я хотела умереть. В какой-то момент после этого врач заподозрил, что у меня ослабла мышца на отверстии шейки матки, но УЗИ подтвердило, что она не ослабла. Позже мы также отправили на патологоанатомическое вскрытие мертворожденного ребенка, который у нас был в выкидыше, но ничего не обнаружили — это был нормально развитый мальчик, что еще больше разбило нам сердце. В августе 2003 года я забеременела в четвертый раз. На пятом с половиной месяце у меня повторился третий выкидыш: тот же мальчик, который дважды плакал, когда родился, а потом замолчал. После этого я пошла на специальную гистероскопию, которая выявила неплотное раскрытие шейки матки. Мне было рекомендовано наложить швы на шейку матки во время следующей беременности, между третьим и четвертым триместрами, и снять швы перед родами. В то время я надеялась, что если я найду причину, то решение будет найдено. Комментарий эксперта: Было ясно, что причиной третьего и четвертого выкидышей Силуэтты было расслабление эндоцервикса (также называемое цервикальной недостаточностью). Эндоцервикс — это портал с функцией включения/выключения, который остается закрытым до родов. При нормальных обстоятельствах его открытие зависит от сокращений и потягиваний матки во время родов. Однако если внутренняя шейка матки слабая или повреждена, а сфинктер матки теряет свою функцию, то когда эмбрион вырастает до определенного размера, из-за повышенного давления в полости матки внутренняя шейка матки постепенно открывается неосознанно даже без схваток, вызывая выпячивание амниотического мешка и разрыв оболочек, что приводит к выкидышу или преждевременным родам на поздних сроках беременности. Клиническими признаками недостаточности шейки матки являются выкидыш после четвертого месяца беременности, живой плод во время родов и отсутствие схваток перед выкидышем. На основании вышеизложенного анамнеза диагноз эндоцервикальной вялости подтверждается в небеременном периоде, когда дула цервикального канала размером 7 или более может беспрепятственно проходить внутри шейки матки. Ультразвуковое исследование в небеременном периоде не очень полезно. Причинами недостаточности шейки матки являются врожденная дисплазия шейки матки, повторные операции на матке, вагинит и цервицит. Эффективным методом лечения является цервикальный керкляж после четвертого месяца беременности. Поэтому ведение Силуэта после беременности в больнице было правильным. В апреле 2004 года я забеременела в пятый раз. На раннем осмотре врач сказал, что у меня низкий уровень прогестерона, и мне назначили ежедневные внутримышечные инъекции ХГЧ и прогестерона. На 64-й день я услышала звук бьющегося сердца плода на допплеровском ультразвуковом исследовании и не могла нарадоваться, я почувствовала надежду. На следующий день я не ожидала снова услышать сердцебиение, и мой ребенок снова умер. Первые четыре беременности были преждевременными, и причина выкидыша была легко установлена и вылечена, но прежде чем пятую беременность удалось вылечить с помощью цервикального керкляжа, плод умер на ранних сроках беременности. На этот раз выкидыш, вероятно, был вызван антифосфолипидными антителами или более серьезным нарушением репродуктивного иммунитета. Хотя антикоагулянтная терапия может быть эффективной при выкидышах, вызванных антифосфолипидными антителами, причины антифосфолипидных антител сложны и нелегко выявляются клинически. Лечение антикоагулянтами не устраняет причину, поэтому вполне возможен рецидив. Кроме того, существуют другие типы иммунных нарушений, кроме синдрома антифосфолипидных антител, и все типы нарушений в конечном итоге приводят к нарушению работы NK-клеток (естественных клеток-киллеров). К тому времени, когда это происходит, сохранить жизнь ребенка становится еще сложнее. Оглядываясь назад на эти шесть лет, я проводила половину своих дней в постели, и это сильно повлияло на мою работу и жизнь. Каждая беременность требовала абсолютного постельного режима в течение нескольких месяцев, со всеми сопутствующими запорами, отеками и другими неприятными реакциями. Моя семья была физически и психически истощена, пытаясь заботиться обо мне. Мы были полны надежд и разочарований снова и снова, мы ходили к бесчисленным врачам и поклонялись бесчисленным священникам, и мы были на грани срыва от физической и душевной боли, которую нам приходилось терпеть. Всякий раз, когда мы видели прекрасных малышей в других семьях и думали о холодности в нашей собственной семье, мы с мужем чувствовали укол в сердце, а наши родители белели от беспокойства. Мы были подавлены многочисленными неудачами. Как могло быть так трудно снова стать матерью? Комментарий эксперта: Хотя у Силуэтты было пять выкидышей и ее состояние осложнено, лечение все еще доступно. Сейчас ей необходимо пройти комплексное обследование репродуктивного иммунитета, чтобы выяснить истинную причину выкидышей, чтобы можно было организовать целенаправленное лечение для урегулирования беременности на ранних сроках. И, конечно, не забудьте сделать цервикальный керкаж на третьем или четвертом месяце беременности.