Почему существует так много комбинаций интерферона и нуклеозидных аналогов? Нуклеозидные аналоги и интерфероны — это два разных класса препаратов: нуклеозидные аналоги действуют непосредственно на вирус и обладают быстрым началом действия; интерфероны имеют более широкий спектр действия, стимулируют иммунитет и обладают более стабильным эффектом. За 11 лет, прошедших с момента клинического применения нуклеозидных аналогов, многие врачи и пациенты стали ожидать, что комбинированная терапия объединит преимущества обоих препаратов и обеспечит лучшие результаты. Некоторые более трудноизлечимые заболевания достигли хороших результатов при использовании комбинированной терапии. Знакомый всем туберкулез обычно лечится четырьмя препаратами вместе; СПИД лечится комбинированной терапией, называемой коктейльной терапией …….. В настоящее время эксперты проводят клинические испытания комбинации двух препаратов, которые, как утверждается, повышают эффективность и даже помогают в преобразовании поверхностных антигенов …….. Интерфероны имеют больше побочных эффектов, особенно трансаминазы, которые могут быть преодолены путем добавления аналога нуклеозида; поскольку нуклеозиды быстро действуют, комбинированная терапия, вероятно, будет несколько лучше, чем любой из отдельных препаратов во время и в конце лечения. Учитывая эти последние преимущества, есть ряд врачей, готовых их пропагандировать, и ряд пациентов, готовых их принимать. Многие из вас задавали мне вопросы по этому поводу, и я кратко отвечал на них в соответствии с Руководством по лечению гепатита В, как национальным, так и международным. Но я знаю, что по ряду сложных причин комбинация этих двух препаратов уже более широко используется в Китае. Я слишком стар, чтобы ввязываться в дебаты; на самом деле, вывод уже сделан, и нет необходимости его обсуждать. Каково преобладающее мнение об этой комбинированной терапии в отрасли, как на национальном, так и на международном уровне? В предмаркетинговом международном клиническом исследовании III фазы в 2000 году около 1000 пациентов были разделены на три группы: (i) только Пероксин, (ii) только Ламивудин и (iii) комбинация Пероксина и Ламивудина. Средние уровни вирусов до лечения в трех группах были очень похожи — 9,9, 10,1 и 10,1 раза соответственно, а продолжительность лечения составила 48 недель во всех трех группах. По окончании курса лечения среднее снижение уровня вируса по сравнению с уровнем до лечения было в 4,5 раза выше в группе 1, в 5,8 раза выше в группе 2 и в 7,2 раза выше в группе 3, причем лучшей была комбинированная группа, за ней следовала группа ламивудина, а худшей — группа пироксина; через 24 недели после прекращения лечения среднее снижение уровня вируса по сравнению с уровнем до лечения было в 2,4 раза выше в группе 1, в 1,7 раза выше в группе 2 и в 2,7 раза выше в группе 3, причем худшей была группа ламивудина, а худшей — комбинированная группа и группа пироксина. Статистически значимой разницы между группой ламивудина, группой комбинации и группой одного препарата пироксина не было. Вирусологические эффекты пироксина, ламивудина и их комбинации при HBeAg(+) хроническом гепатите В. Эта цифра взята из журнала New England Journal of Medicine 2005, том 352, страница 2688, а блогер является третьим автором этой статьи Международное клиническое исследование пироксина III фазы является классическим, ему предшествовал и за ним последовал ряд более мелких клинических исследований с аналогичными результатами. Европейские, американские и китайские руководства по лечению гепатита В, начиная с 2002 года, не рекомендуют комбинацию интерферона и нуклеозидных аналогов. В другой статье, опубликованной в журнале New England Journal of Medicine в январе 2011 года (том 364, страница 328, рисунок 1B), хронический гепатит с коинфекцией HBV и HDV, с одинаковыми уровнями вируса до лечения (выше и ниже 6-й силы), лечили в течение 48 недель монотерапией пироксином, монотерапией адефовиром или комбинацией обоих препаратов, причем и монотерапия пироксином, и комбинация снижали уровень вируса до 3,5 силы в конце лечения и через 24 недели после лечения. Показатели только Пироксина были такими же, как и при прекращении лечения, а в группе комбинации уровень вируса снизился до 5-й силы. Пациент, которого я проверял 3 недели назад: 6 лет на энтекавире, вирус был отрицательным уже в первый год, перешел на Пероксин на 1 год, опасаясь рецидива после прекращения лечения, вирус рецидивировал 7 раз за 2 месяца после прекращения лечения, госпитализирован с острым приступом гепатита. Вирус уже был отрицательным до лечения Пероксином, и 1 год лечения не закрепил его. Это единичный случай, но существует множество клинических исследований, описанных выше, которые ясно показывают отсутствие синергетического эффекта этих двух препаратов. Почему нет синергизма между этими двумя препаратами? Нуклеозидные аналоги могут только подавлять вирусную репликацию и не оказывают прямого воздействия на вирусные антигены, а для того, чтобы «главный триплет» стал отрицательным, требуется от 3 до 5 лет. Для работы интерферона необходимо стимулировать иммунную систему, а для этого существуют значительные индивидуальные различия, и только у половины пациентов он эффективен. Нуклеозидные аналоги и интерфероны имеют разную философию лечения: говоря простым языком, нуклеозидные аналоги — это «противопожарные» препараты, которые быстро подавляют вирусную репликацию и контролируют воспаление, что приводит к ремиссии гепатита, но не обладают иммуномодулирующим действием, поэтому их эффективность нестабильна. При одновременном применении нуклеозидных аналогов «пожар» будет потушен, что не способствует терапии интерфероном.