Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ, 1979) и Международная ассоциация по изучению боли (IASP, 1986) определили боль как неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, вызванное повреждением тканей или потенциальным повреждением тканей.1 В 1995 году Джеймс Кэмпелл, президент Американского общества боли, предложил классифицировать боль как «пятый жизненно важный признак». В 1995 году Джеймс Кэмпелл, президент Американской академии боли, предложил классифицировать боль как «пятый жизненно важный признак». Боль — это распространенная клиническая проблема, с которой сталкиваются хирурги-ортопеды. Если на начальных стадиях боль не купируется эффективно, постоянная болевая стимуляция может вызвать патологическое ремоделирование центральной нервной системы, и острая боль может перерасти в неконтролируемую хроническую боль. Хроническая боль является не только мучительным чувственным опытом для пациента, но также может серьезно повлиять на физическое и социальное функционирование, продлить пребывание в больнице, увеличить медицинские расходы и помешать пациентам участвовать в нормальной жизни и социальной деятельности. В последние годы, по мере повышения уровня жизни и осознания боли, возросла и потребность в обезболивании. Поэтому раннее обезболивание, основанное на выявлении причины и агрессивном лечении первичного ортопедического заболевания, является актуальной задачей для врачей. Лечение боли, о котором идет речь в данной рекомендации, относится только к лечению не злокачественных, онкологических острых и хронических болей в скелетных мышцах и периоперационных ортопедических болей, и не включает диагностику и лечение их первичного заболевания. Данная статья является лишь академической рекомендацией, и ее выполнение все равно будет зависеть от пациента и конкретной медицинской ситуации. II. Классификация боли В зависимости от продолжительности и характера боли ее можно разделить на острую и хроническую. Острая боль определяется как боль, которая возникла недавно и может существовать в течение короткого периода времени (менее 3 месяцев) [2, 3], а боль, которая длится более 3 месяцев, считается хронической [4]. В зависимости от патологического механизма боль может быть классифицирована как травма-рецептивная боль, нейропатическая боль или их сочетание. Травма-рецептивная боль — это ответ на раздражитель, вызывающий повреждение рецепторов, и восприятие боли связано с повреждением тканей. Болевые синдромы, вызванные повреждением или заболеванием периферической или центральной нервной системы, называются невропатической болью. 3. Определение и оценка боли В процессе диагностики и оценки боли необходимо подтвердить наличие следующих условий путем подробного сбора анамнеза, физикального обследования и дополнительных тестов: (1) серьезные состояния, требующие срочной оценки и лечения, такие как опухоли, инфекции, переломы и повреждения нервов; (2) психиатрические и профессиональные факторы, влияющие на выздоровление, включая: отношение к боли, эмоции, профессиональные характеристики и т.д. Вышеперечисленные клинические, психиатрические и профессиональные факторы требуют одновременного вмешательства и управления. (1) Для облегчения или снятия боли; (2) Для улучшения функции; (3) Для уменьшения неблагоприятного воздействия лекарств; (4) Для улучшения качества жизни, включая улучшение физического и психического состояния. (2) Принципы лечения боли: необходимо включить пять аспектов. (1) Упор на санитарное просвещение: пациенты с болью часто сопровождаются беспокойством и напряжением, поэтому необходимо сделать упор на санитарное просвещение и общение с ними, чтобы добиться их сотрудничества и достичь желаемого эффекта от обезболивания. 2. Выбор разумной оценки: При острой боли рекомендуется придерживаться простого метода оценки боли. Если степень боли необходимо определить количественно, можно выбрать количественный метод. 3. лечить боль как можно раньше: когда боль становится хронической, лечение становится более сложным. Поэтому раннее лечение боли имеет большое значение. Для лечения послеоперационной боли рекомендуется упреждающая аналгезия, т.е. обезболивание проводится до появления травмирующих раздражителей. 4, пропагандировать мультимодальную анальгезию: сочетание препаратов с различными механизмами действия вместе, играют синергический или аддитивный эффект анальгезии, уменьшают дозу и побочные реакции одного препарата, и в то же время могут улучшить переносимость препарата, ускорить начало действия и продлить время анальгезии. В настоящее время распространенными моделями являются, например, сочетание слабых опиоидов с ацетаминофеном или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), а также сочетание НПВП с опиоидами или местными анестетиками для блокады нервов. Однако следует позаботиться о том, чтобы избежать повторного применения аналогичных препаратов. 5. фокус на индивидуализированной анальгезии: существуют индивидуальные различия в реакции разных пациентов на боль и анальгетические препараты, поэтому метод анальгезии должен быть разным у разных людей, а фиксированная схема приема препаратов не должна применяться механически. Конечной целью индивидуализированной анальгезии является достижение наилучшего обезболивающего эффекта при наименьшей дозе. Общие методы лечения ортопедической боли: (a) нефармакологическое лечение: включает обучение пациента, физиотерапию (холодные компрессы, горячие компрессы, акупунктура, массаж, транскутанная электростимуляция), отвлечение, релаксационную терапию и самоповеденческую терапию. Нелекарственные методы лечения имеют разный терапевтический эффект и меры предосторожности для разных типов боли, и в зависимости от заболевания и его прогрессирования следует выбирать различные методы лечения. (ii) Лекарства: Перед использованием любого вида лекарств ознакомьтесь с инструкцией по их применению. 1. местные топические препараты: различные НПВС эмульсии, кремы, пластыри и не НПВС растирания капсаицин и т.д. Местные топические препараты эффективны для облегчения боли, вызванной миофасциитом, миофасциитом, кавернозитом и поверхностными участками остеоартрита и ревматоидного артрита. 2, системные препараты: (1) ацетаминофен [5], может подавлять синтез простагландинов в центральной нервной системе, оказывая жаропонижающее и обезболивающее действие, суточная доза не превышает 4000 мг, когда побочные реакции незначительны, передозировка может вызвать повреждение печени, в основном используется при слабой и умеренной боли. (2) НПВС [6], которые можно разделить на традиционные неселективные НПВС и селективные ингибиторы ЦОГ-2, используются для синергического лечения слабой или умеренной боли или сильной боли. В настоящее время распространенные клинические способы применения включают пероральный, инъекционный и анальное введение. При выборе НПВС важно ознакомиться с инструкцией к препарату и оценить факторы риска, связанные с приемом НПВС (табл. 1). Если у пациентов высокий риск развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, используйте неселективные НПВС с гастропротекторными средствами, такими как блокаторы H2-рецепторов, ингибиторы протонной помпы и защитник слизистой желудка мизопростол, или применяйте селективные ингибиторы ЦОГ-2. При применении НПВС следует взвесить факторы эффективности и безопасности в пользу пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Следует избегать одновременного применения двух и более НПВП, а пожилым людям следует использовать НПВП с хорошими показателями печеночной, почечной и желудочно-кишечной безопасности. 3. опиоидные анальгетики[7]: они действуют в основном на центральные или периферические опиоидные рецепторы, оказывая обезболивающее действие, включая кодеин, трамадол, оксикодон, морфин и фентанил. К наиболее распространенным побочным эффектам опиоидных анальгетиков относятся: тошнота, рвота, запор, сонливость и чрезмерная седация, угнетение дыхания и т.д. Когда опиоидные анальгетики используются для лечения хронической боли, необходимо следить за уровнем боли пациента, чтобы вовремя скорректировать дозу и избежать зависимости от препарата. 4. комбинированные анальгетики [8, 9]: состоят из двух или более анальгетиков с различными механизмами действия для достижения синергического анальгетического эффекта. В настоящее время широко используемые комбинированные анальгетики включают ацетаминофен плюс трамадол [10] и т.д. В комбинированных препаратах суточная доза ацетаминофена не превышает 2000 мг. 5. Закрытая терапия: Это смесь определенной концентрации и количества стероидного гормона и местных анестетиков, вводимых в область поражения, например, в суставы и фасции. Клиническое применение стероидного гормона заключается в основном в использовании его противовоспалительного эффекта, улучшении проницаемости капилляров, подавлении воспалительной реакции и уменьшении ущерба, наносимого организму патогенными факторами. Обычно используемые кортикостероиды включают метилпреднизолон, дексаметазон и т.д. Лидокаин, прокаин и ропивакаин обычно используются для местного применения вокруг нервных окончаний или нервных стволов. 6. вспомогательные препараты: включая седативные средства, антидепрессанты, противотревожные препараты или мышечные релаксанты и т.д. Процесс обезболивания скелетных мышц Процесс обезболивания скелетных мышц [11-13] (рис. 1) в основном включает: (1) оценку истории болезни и физикального обследования; (2) составление плана обезболивания; (3) анализ боли, анальгетических эффектов и побочных реакций на препараты; (4) модификацию плана обезболивания при необходимости; (5) санитарное просвещение и повторную оценку. (7) Периоперационное обезболивание в ортопедии Периоперационная боль в ортопедии включает боль, вызванную первичным заболеванием и хирургическими операциями или тем и другим. (i) Цели периоперационного обезболивания: (1) Уменьшить послеоперационную боль и улучшить качество жизни пациентов; (2) Улучшить общую оценку пациентами качества операции; (3) Дать возможность пациентам раньше начать реабилитацию; (4) Уменьшить послеоперационные осложнения. (ii) Периоперационное обезболивание в ортопедии: Эффективное периоперационное обезболивание [14-19] (рис. 2) должно включать три этапа: предоперационный, интраоперационный и послеоперационный. Интраоперационное обезболивание проводится анестезиологом и не повторяется в данной рекомендации. 1. предоперационная анальгезия: некоторым пациентам требуется предоперационная анальгезия в связи с их основным заболеванием, и их следует перевести на другие препараты или прекратить их прием с учетом влияния препарата на кровотечение (например, аспирин). 2. послеоперационная анальгезия: интенсивность послеоперационной боли высока, а воспалительная реакция тяжелая; интенсивность боли и ее продолжительность сильно варьируют между процедурами и связаны с местом и типом операции (табл. 2). Пероральная наркотическая анальгезия может быть использована для тех, кто готов есть после операции, в то время как другие методы доставки лекарств, такие как внутривенная капельница, могут быть выбраны для тех, кто постится после операции. VIII. Общие методы оценки интенсивности боли a) Числовая рейтинговая шкала (NRS) [20]: 0-10 используется для обозначения различных степеней боли: 0 — нет боли, 1-3 — слабая боль (боль еще не мешает спать), 4-6 — умеренная боль, 7-9 — сильная боль (не может заснуть или просыпается от боли во время сна), 10 — сильная боль (рис. 3). . Пациента следует спросить о выраженности боли, отметить или попросить обвести кружком цифру, которая лучше всего отражает уровень боли. В настоящее время этот метод чаще используется в клинической практике. (ii) Шкалы вербального описания (VDS)[21] : Их можно разделить на четыре уровня Уровень 0: боли нет. I уровень (слабый): боль терпимая, жизнь нормальная, сон не нарушен. Степень II (умеренная): боль значительная и нестерпимая, требуются седативные препараты, нарушен сон. Степень III (тяжелая): боль сильная и невыносимая, требует приема анальгетиков, сон сильно нарушен, может сопровождаться вегетативными нарушениями или пассивным положением тела. (iii) Визуальная аналоговая шкала (visualanaloguescale, VAS) [21]: нарисуйте длинную линию на листе бумаги или используйте измерительную ленту (длиной 10 см), один конец которой обозначает отсутствие боли, а другой — сильную боль (рис. 4). Пациента просят нарисовать «X» на бумаге или линейке в том месте, которое лучше всего отражает уровень его боли. Эксперт оценивает уровень боли пациента, основываясь на расположении буквы «X». VAS, хотя и широко используется в клинической практике, имеет недостатки: (1) ее нельзя использовать у пациентов, которые находятся в замешательстве или под седацией; (2) ее можно использовать у пациентов с нормальной зрительной и двигательной функцией; (3) ее должен оценивать пациент, а врач или медсестра должны оценивать боль пациента. Требуется оценка пациента и измерение врачом или медсестрой; (4) сложность сравнения оригинала и репродукции для измерения расстояния, если существует вариация в длине фоторепродукции. (iv) Шкала выражения лицевой боли (FPS-R) [22, 23]: FPS является более объективной и удобной, разработана на основе аналогового метода и использует шесть различных выражений лица от счастливого до грустного и плачущего (рис. 5). Она проста для понимания и имеет относительно широкий спектр применения, и может использоваться в качестве клинического справочника даже для маленьких детей, которые не могут полностью и четко выразить себя словами. (v) Опросник МакГилла (MPQ) [24]: Основная цель MPQ — оценить характер боли. Он состоит из изображения тела, указывающего на место боли, и 78 описательных слов, используемых для описания различных типов боли, расположенных по возрастанию интенсивности, как сенсорная, эмоциональная, оценочная и неспецифическая. Это многофакторный метод балльной оценки опросника боли, который разработан для более сложной оценки, сосредоточенной на природе, характеристиках, интенсивности, сопутствующем статусе боли и различных осложняющих факторах, испытываемых пациентами после лечения боли, и их взаимосвязи, и в основном используется в клинических исследованиях.