Существует множество типов ревматических заболеваний, и некоторые ревматические заболевания часто имеют мультисистемное или мультиорганное поражение, включая глазные проявления. В клинической практике мы видим много пациентов, которые сначала обращаются в офтальмологическое отделение, что приводит к ошибочному диагнозу и неправильному лечению. Следует понимать, что некоторые глазные заболевания бывают вызваны ревматическими заболеваниями, а глазные проявления могут указывать на определенные ревматические заболевания, и некоторые из них обладают определенной специфичностью, что важно для диагностики и оценки прогноза ревматических заболеваний. По этой причине необходимо понимать взаимосвязь между ревматическими заболеваниями и глазными проявлениями для постановки точного диагноза и лечения. Гао Цзяньсинь, отделение иммунологии, Центральная больница Баотоу
I Ревматоидный артрит (РА)
Суставы и глаза пациентов с РА имеют одинаковый патологический процесс. Воспалительные изменения конъюнктивы и склеры схожи с изменениями синовии и хряща, а воспаление, опосредованное иммунными факторами, вызывает повреждение различных органов, включая глаза. Наиболее распространенными глазными проявлениями являются склеренхима и кератит, а также наружное склеральное воспаление. Наиболее распространенным является вторичный сухой синдром, при этом от 10% до 35% пациентов имеют глазные поражения [1][2][3].
(i) Склерозит Наличие склерозита у пациентов с РА указывает на обширную инвазию поражения РА и является признаком вовлечения других жизненно важных органов [4]. Основным симптомом пациентов со склерозитом является глазная боль, чаще всего сильная боль в глазах. Передний склерозит подразделяется на диффузный, узелковый и некротический типы, при этом некротический тип характеризуется более выраженной воспалительной реакцией, обширными повреждениями и крайне неблагоприятным прогнозом. При переднем склерозите застойные пятна имеют насыщенный пурпурно-красный цвет, и застойные пятна не спадают после капель сосудосуживающих препаратов (например, эпинефрина), что свидетельствует о склеральном застое, который является важным признаком склерозита. Если склерозит сохраняется, склера в очаге становится тонкой и синей, без кровеносных сосудов на поверхности, что является признаком склерального некроза из-за окклюзии сосудов. Тонкая склера с трудом выдерживает нормальное внутриглазное давление, что приводит к локальному расширению склеры, называемому склеральным хиломикроном, а в тяжелых случаях склера может быть перфорирована. Задний склерозит часто сочетается с диффузным передним склерозитом или может существовать отдельно, и его клинические проявления включают увеальные утечки, отслойку сетчатки и отек сосочков зрительного нерва, а также инвазию тканей орбиты и экстраокулярный миозит, что приводит к выпячиванию глаза или ограничению движения глаз [4]. Воспаление склеры встречается реже, чем воспаление наружной склеры, но чаще связано с васкулитом и длительным активным артритом, который может прогрессировать до размягчения склеры, если его не лечить. Лечение РА неэффективно при склеральной офтальмопатии из-за отсутствия сосудов в склере [1].
(ii) Воспаление наружного слоя склеры В основном свидетельствует об активности заболевания, делится на простой и узелковый типы, с общими признаками поверхностного склерального скопления и отека тканей без вовлечения более глубоких слоев склеры. Застой имеет пурпурно-красный цвет, воспаление ограниченное или диффузное, в месте воспаления ощущается давящая боль, течение заболевания в основном самоограничивающееся. Следует отметить, что у пациентов с узелковым наружным склерозитом часто имеются узелки под бульбарной конъюнктивой, которые подвижны и имеют гистопатологические изменения, сходные с таковыми при подкожных узелках РА [4].
(iii) Кератоконъюнктивальные поражения Кератоконъюнктивальные поражения, вызванные РА, являются следствием и часто игнорируются, они могут сопровождаться склерозитом или возникать самостоятельно. Одним из типов является периферическая или краевая язва роговицы, которая при постепенном распространении может привести к перфорации роговицы [2].
(iv) Глазные проявления ювенильного РА заметно отличаются от таковых у взрослых, поскольку взрослый РА в основном поражает склеру в задних пяти шестых наружного слоя стенки глаза, вызывая склерозит, в то время как ювенильный РА (олигоартикулярный тип) в основном поражает средний слой и проявляется увеитом, распространенность которого составляет около 10%, а склерозит встречается редко. В тяжелых случаях он проявляется в виде глазного покраснения, боли, светобоязни, слезотечения, а также субэпителиальных отложений кальция в конъюнктиве, вызывающих ленточную кератопатию, которая может привести к катаракте и вторичной глаукоме, а тяжелый ирит может вызвать слепоту, а местное и системное лечение глюкокортикоидами также может вызвать катаракту и глаукому [2].
Кроме того, частота возникновения увеита у пациентов с болезнью Стилла составляет от 2% до 21%, причем наиболее подвержены увеиту пациенты с поражением суставов, которые в зависимости от их состояния можно разделить на острый и хронический передний увеит [4].
II Узелковая болезнь
Подострый или хронический иридоциклит встречается чаще, а задний увеит, хориоретинит и ретинит — реже [5]. Глазные осложнения могут возникать у 25-50% пациентов с узелковой болезнью, с различными проявлениями, наиболее распространенным из которых является увеит, который часто проявляется как острый или хронический негранулематозный иридоциклит. Также могут наблюдаться небольшие желтовато-белые узелки на сетчатке и хориоиде, с «слезой свечи» или периваскулярными белыми оболочками вдоль венозной стороны ретинальных вен. Кроме того, могут возникать узелки на коже век и орбите, а также мелкие узелки на конъюнктиве век и бульбарной конъюнктиве с увеличением слезной железы и сухим кератитом из-за инфильтрации слезной железы [6].
III Серонегативные спондилоартропатии
(i) Анкилозирующий спондилит (АС)
Иридоциклит (передний увеит) чаще встречается при AS с частотой от 4% до 33%, при этом AS сочетается у 40% пациентов с острым передним увеитом, а наличие положительного HLA-B27 также превышает 40%. В некоторых случаях ирит появляется за 1-2 года до поражения суставов или может возникнуть в фазе покоя, с односторонним, двусторонним или чередующимся двусторонним началом и симптомами боли, слезотечения и светобоязни. Физикальное обследование выявляет перикорнеальные затеки и отек радужки. При осмотре с помощью щелевой лампы обнаруживается большое количество экссудата и задних роговичных отложений в передней камере и плавающие клетки в стекловидном теле, которые часто склонны к рецидивам, а некоторые AS могут быть инвалидизирующими [1] [2]. Lou Y. В надписи также указано, что острый передний увеит в сочетании с AS имеет острое начало, тяжелые симптомы, значительную глазную боль, выраженный застой, большое количество сероватых пылевидных отложений задней части роговицы, повышенное содержание белка в воде передней камеры, тяжелую белковую коагуляцию, как желе, низкое внутриглазное давление, выраженную боль при глазном давлении, самоограничивающееся течение около 8-10 недель, хорошо реагирующее на местную гормональную терапию и иногда склонное к рецидивам [4]. Ирит является глазным проявлением нескольких системных заболеваний, и молодые пациенты мужского пола, обращающиеся в офтальмологическое отделение с таким состоянием, должны быть предупреждены о возможности АС.
(ii) Синдром Райта (РС)
Типичная триада РС включает негонококковый увеит, артрит и конъюнктивит. У 63% пациентов наблюдаются глазные признаки, которые проявляются в виде конъюнктивита, ирита и язв роговицы. Конъюнктивит — это в основном легкое, безболезненное покраснение с усиленными выделениями, одностороннее или двустороннее поражение, которое проходит в течение 2-7 дней, в редких случаях более тяжелое воспаление длится несколько недель. У 5% пациентов наблюдается ирит, который чаще односторонний или может чередоваться с двусторонним, продолжительностью 1 ～Увеит наблюдается у 8%-40% пациентов и, вероятно, возникает при рецидивирующем заболевании. Другие глазные признаки — поверхностный точечный кератит, язвы роговицы, поверхностный склерозит, неврит зрительного нерва и ретробульбарный неврит, а также полное разрушение глаза вследствие тотального увеита [1] [7].
(iii) Энтеропатический артрит
Относится к полиартриту, вызванному язвенным колитом и ограниченным энтеритом, вовлечением увеита, вызывающего иридоциклит и иногда воспаление склеры. От 3% до 11% пациентов с острыми воспалительными заболеваниями кишечника могут иметь передний увеит, в основном односторонний и преходящий, но склонный к рецидивам, увеит и поражение суставов средней оси связаны с HLA- B27 [1][3].
(iv) Псориатический артрит (ПсА)
Помимо поражения суставов, ПсА сопровождается офтальмией примерно у 30% пациентов, конъюнктивитом у 20% и иритом у 7% [7].
(v) Реактивный артрит
Также могут наблюдаться конъюнктивит и ирит [1].
(iv) Системная красная волчанка (СКВ)
В процесс может быть вовлечена любая часть глаза, но поражение внутреннего слоя встречается реже, чем РА, а поражение наружного слоя реже, чем серонегативная спондилоартропатия, что имеет значение для клинической дифференциации. Если у пациента наряду с увеитом имеется склерозит, то более вероятна СКВ. SLE чаще всего встречается у женщин в возрасте от 20 до 45 лет, при этом наиболее распространены склерозит, конъюнктивит и сухой кератит. Внешнее поражение глаз — это в основном эритема и отечность век. Увеит встречается редко, а наиболее важным изменением в фундусе является то, что сетчатка заднего полюса может иметь много впитывающих ватных пятен в острой фазе, но они могут исчезнуть в период ремиссии. Иногда наблюдаются васкулит сетчатки, обструкция артерии или вены сетчатки, глубокие и поверхностные кровоизлияния в сетчатку, отек сосочков зрительного нерва, вторичная атрофия зрительного нерва, диплопия и нистагм вследствие неврологического повреждения [6].
V Гранулематоз Вегенера (ГВ)
У 50% ~ 60% пациентов с РГ в процесс вовлекается глаз и окружающие ткани, а поражение имеет две причины: септический синусит может распространяться непосредственно на орбиту и вызывать птоз, слезный сацит, выпячивание глаза, эмболию кавернозного синуса и ухудшение зрения, а сам глазной васкулит приводит к конъюнктивиту, склерозиту, эписклерозиту, изъязвлению роговицы, васкулиту зрительного нерва, а также увеиту и васкулиту сетчатки и в некоторых случаях может привести к инфаркту центральной артерии сетчатки и тромбозу центральной вены сетчатки [1] [10].
VI Синдром Бехчета (СБ)
Средняя частота поражения глаз составляет 66%, а распространенными глазными поражениями являются увеит и васкулит сетчатки, атрофия зрительного нерва, воспаление стекловидного тела и кровоизлияние в глазное дно. Основными проявлениями являются затуманенное зрение, снижение остроты зрения, застой в глазах, глазная боль, светобоязнь и слезотечение, ощущение инородного тела и летающих комаров. Рецидивирующие эпизоды переднего увеита (иридоциклита), со скоплением гноя в передней камере или без него, а также задний увеит и васкулит сетчатки являются основными причинами ухудшения зрения. Рецидивирующие эпизоды увеита могут привести к тяжелым нарушениям зрения или даже слепоте, при этом частота слепоты составляет от 33% до 44% [1] [2]. Гнойный иридоциклит передней камеры и поражения сетчатки часто являются важными компонентами СД и специфичны для диагностики [4]. В июле 2000 года в наше отделение поступил 35-летний мужчина с СД, который был слеп на левый глаз в течение 2 лет.
VII Аортит
Пульсация глазного дна является специфическим изменением этого заболевания, частота которого составляет 8-12%, и может быть разделена на три стадии, каждая из которых имеет свои проявления. Фаза I (фаза вазодилатации): покраснение сосочков зрительного нерва, расширение и кровоподтек артериол, неравномерный венозный просвет и неоваскуляризация капилляров. Небольшие кровоизлияния, мелкие гемангиомы, радужка и стекловидное тело в норме. Во второй стадии (стадия анастомоза) расширение зрачка, потеря реакции, атрофия радужки, формирование ретинального артериовенозного анастомоза и потеря периферических сосудов. На третьей стадии (стадии осложнений) проявляются катаракта, кровоизлияние в сетчатку и отслойка [1]. В июне 2000 года в наше отделение поступила 42-летняя пациентка с основным полиартериитом в сочетании с проптозным гипертиреозом, у которой также наблюдался птоз левого века.
VIII Сухой синдром (СС)
У пациентов с СС наблюдается сухой кератоконъюнктивит из-за снижения выработки слезы, что вызывает сухость, боль, светобоязнь, ощущение инородного тела, рези или жжения в глазу. Ранние симптомы могут включать обильное слезотечение, трудности с открыванием глаз после утреннего подъема и обильные висцеральные слизистые выделения. При осмотре обнаруживаются расширенные и расширенные сосуды бульбарной конъюнктивы, опущенные веки, легкая перикорнеальная инфекция, помутнение конъюнктивы, образование сосудистых помутнений у некоторых пациентов, вызывающих сморщивание конъюнктивы, изъязвление роговицы, перфорацию, увеальное изъязвление, катаракту, глаукому и увеличенные слезные железы. Плохая реакция на химические или эмоциональные раздражители [8].
IX Нодозный полиартериит (PAN)
При поражении мелких и средних артерий могут возникать различные глазные проявления, обычно включающие склеральный кератит, похожий на РА, но с сильной болью и изъязвлением ободка роговицы, переходящим в кольцо, которое прогрессирует по центру через большую часть роговицы, вызывая рубцевание, васкуляризацию и перфорацию [2]. Также может наблюдаться увеит. Центральный артериит сетчатки проявляется желтыми и серовато-белыми пятнами экссудата в сетчатке и непроходимостью центральной артерии сетчатки. Задний цилиарный артериит может вызвать ишемическую оптическую нейропатию. На разных стадиях нефрита может также наблюдаться фундус глаза, а в глазах с поражением мозговых артерий могут возникать нарушения остроты зрения, поля зрения и диплопия [10].
X Рецидивирующий полихондрит (РП)
Воспалительные поражения глаз при РП встречаются в 55% глаз и в основном проявляются как аднексальные поражения глаз, которые могут быть односторонними или симметричными. Наиболее распространенными являются склерозит, эписклерозит и негранулематозный увеит. Тяжесть вышеперечисленного параллельна воспалению в других местах. Имеются также проявления воспалительных инфильтратов роговицы, отека и перикорнеального истончения, другие проявления, такие как выпячивание глаза, отек бульбарной конъюнктивы, отек век, паралич глазных мышц, конъюнктивит, склеральный конъюнктивит, сухость глаз, катаракта и потеря зрения. Поражения сетчатки также встречаются часто, и в сетчатке могут быть микроаневризмы, кровоизлияния и экссудаты, окклюзия вен сетчатки, артериальная эмболия, отслойка сетчатки и неврит зрительного нерва [1].
Одиннадцать полимиозитов/дерматомиозитов (ПМ/ДМ)