Инфекционно-ассоциированный гломерулонефрит делится на три основные категории в зависимости от источника инфекции: бактериальные инфекции, вирусные инфекции, грибковые и протозойные инфекции, приводящие к гломерулонефриту. I. Бактериальная инфекция-ассоциированный гломерулонефрит 1. Постстрептококковый инфекционный нефрит Постстрептококковый инфекционный нефрит возникает преимущественно у детей и подростков, вторично после инфицирования штаммами стрептококков в глотке или на коже (сепсис), с клиническими проявлениями в основном синдрома острого нефрита и хорошим прогнозом. Этиологический спектр постинфекционного гломерулонефрита изменился за последнее десятилетие. В развитых странах частота нефрита после острой стрептококковой инфекции постепенно снижается. Последние серии исследований показали, что острый нефрит, вызванный стрептококковой инфекцией, составляет всего 28-47%, в то время как Staphylococcus aureus или Staphylococcus epidermidis выделяются в 12-24% случаев, а грамотрицательные бактерии — в 22% случаев. Атипичный постинфекционный гломерулонефрит чаще всего поражает взрослых с ослабленным иммунитетом, например, больных алкоголизмом, диабетом и наркоманией. В то время как типичный острый постстрептококковый нефрит у детей, как правило, спонтанно разрешается в течение нескольких недель, у взрослых с ослабленным иммунитетом прогноз постинфекционного гломерулонефрита неблагоприятный, при длительном наблюдении полное разрешение наблюдается менее чем у 50% пациентов. Патологическая диагностика с помощью биопсии почки требуется в тех случаях, когда диагноз сомнителен, или для оценки прогноза и определения вариантов лечения. Типичная почечная патология представляет собой острый интракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит с отложениями гранулированных иммунных комплексов в области тилакоидов и капиллярных петель. Симптомы синдрома острого нефрита обычно длятся менее 2 недель. Менее чем у 4% детей с постстрептококковым нефритом наблюдается массивная протеинурия и иногда острая почечная недостаточность с образованием полумесяца. Прогноз у детей в острой фазе отличный, тогда как смертность у пожилых пациентов может достигать 20%. Хотя долгосрочный прогноз нефрита после стрептококковой инфекции остается спорным, при 15-летнем наблюдении частота развития болезни почек в конечной стадии (БППС) составила всего 1%, прогноз для пожилых пациентов со стойкой протеинурией неблагоприятный. В настоящее время лечение стрептококковых инфекций по-прежнему заключается в применении пенициллина (или эритромицина при аллергии на пенициллин) для удаления возбудителя, снижения образования иммунных комплексов и предотвращения передачи стрептококков между родственниками и контактными лицами. Когда иммунные комплексы, образовавшиеся после стрептококковой инфекции, привели к гломерулярному повреждению, применение антибиотиков мало помогает при самом нефрите. Пациенты с клиническими проявлениями тяжелой гипертонии и застойной сердечной недостаточности (в основном у взрослых) требуют госпитализации, а гипертония и отеки обычно улучшаются при симптоматическом лечении с диурезом. Взрослые пациенты с постоянными аномальными анализами мочи в течение >6 месяцев, особенно с белком в моче >1 г/день, подобно другим гломерулярным заболеваниям, проявляющимся в виде протеинурии, нуждаются в терапии АПФ или АРБ. Шоковая терапия с использованием внутривенного метилпреднизолона может быть рассмотрена для лечения пациентов с острым и серповидным нефритом, хотя доказательств, полученных в ходе рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), нет. 2. инфекционный эндокардит-ассоциированный гломерулонефрит С широким применением антибиотиков и изменениями в распространенности изменилось и естественное течение инфекционного эндокардит-ассоциированного гломерулонефрита. В США инфекционный эндокардит диагностируется в 40 случаях на миллион населения в год и все чаще встречается у пожилых людей и у лиц без основного заболевания сердца. Внутривенное употребление наркотиков, протезирование клапанов сердца и структурные изменения сердца также являются факторами высокого риска развития заболевания. Стафилококк заменил стрептококк в качестве основного возбудителя инфекционного эндокардита. Заболеваемость гломерулонефритом, вызванным эндокардитом S. aureus, колеблется от 22% до 78%, причем наибольший риск отмечается среди лиц, принимающих внутривенные наркотики. Типичная патология при биопсии почек — очаговый сегментарный пролиферативный гломерулонефрит, часто с очаговым образованием полумесяца. У некоторых пациентов наблюдаются диффузные интракапиллярные пролиферативные поражения с образованием или без образования полумесяцев. Краткосрочный прогноз при этом типе нефрита хороший и связан с применением высоконаправленных антибиотиков в течение 4-6 недель и быстрым очищением очага инфекции. 3. Шунт-нефрит Шунт-нефрит — это опосредованный иммунным комплексом гломерулонефрит, возникающий в результате хронической инфекции в месте шунта после вентрикуло-атриального (или яремного) шунтирования у пациентов с гидроцефалией. После вентрикуло-вентрикулярного шунтирования при гидроцефалии заболевание почек проявляется микроскопической гематурией и протеинурией, в основном на нефротическом уровне, иногда с повышением креатинина крови и гипертензией, и может сопровождаться длительной лихорадкой или признаками хронической инфекции. Типичной патологией при биопсии почек является мембранопролиферативный гломерулонефрит 1 типа, при этом иммунофлюоресценция показывает гранулированные отложения IgG, IgM и C3, а электронная микроскопия — электронно-плотные отложения в области тилакоидов и субэндотелия. Если инфекция диагностирована и лечится на ранней стадии, прогноз для почки при шунтовом нефрите благоприятный. Частота инфекций при вентрикулярно-сосудистых шунтах составляет 30%. Из них у 0,7-2% инфицированных развивается гломерулонефрит, чаще всего через 2 месяца — несколько лет после операции шунтирования. Возбудителями инфекции обычно являются Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus aureus. Несвоевременное лечение антибиотиками из-за запоздалой диагностики и несвоевременного удаления дренажной трубки приведет к плохому почечному прогнозу. Инфекция гепатита С (ВГС), связанная с гломерулонефритом Инфекция ВГС является проблемой общественного здравоохранения: в настоящее время в мире насчитывается около 130-170 миллионов инфицированных. В стране также отмечается высокая распространенность гепатита С — около 3%. Гепатит С часто вызывает внепеченочные симптомы, включая смешанную криоглобулинемию, синдром аномальной пролиферации лимфоцитов и поражение почек. Инфекция ВГС с поражением почек чаще всего сопровождается криоглобулинемией 2 типа. Клинические проявления включают протеинурию, микроскопическую гематурию, гипертонию и легкое или умеренное поражение почек. Наиболее распространенным типом патологии при биопсии почек является MPGN типа 1. Может присутствовать васкулит почечной артерии как с мелкими, так и со средними сосудами. Иммунофлюоресценция обычно показывает отложения IgM, IgG и C3 в области тилакоидов и стенке капилляра. Электронная микроскопия показывает иммунные комплексы в субэндотелии, который может иметь гистологически подобный материал в виде отложений криоглобулина. Помимо MPGN, другие типы гломерулопатии включают IgAN, MN, постинфекционный нефрит, тромботическую микроангиопатию, FSGS и фибриллярный щупальцеподобный иммунный нефрит. Даже пациенты с заболеваниями печени без клинических и/или биологических признаков протеинурии и криоглобулинемией 2 типа (смешанный поликлональный IgG, моноклональный IgM, RF-положительный криоглобулин) должны быть протестированы на наличие HCV и HCV-мРНК, исключая инфекцию вируса гепатита С. Аналогично, пациенты с инфекцией ВГС должны ежегодно проходить обследование на протеинурию, гематурию и функцию почек для уточнения наличия ВГС-ассоциированного нефрита. Лечение HCV-ассоциированной нефропатии направлено на снижение или устранение репликации HCV и уменьшение образования иммунных комплексов и гломерулярных депозитов (включая криоглобулины), вызванных HCV. Существует недостаток доказательной медицинской базы и безопасных и эффективных препаратов для лечения инфекции ВГС у пациентов с ЦП. Однако мы можем использовать подход к лечению анти-HCV для популяций, не страдающих ЦП. При ЦП 1 и 2 стадии противовирусная схема такая же, как и в общей популяции, с комбинацией пегилированного интерферона и рибавирина и постепенным увеличением дозы рибавирина в зависимости от того, насколько хорошо пациент его переносит. Для пациентов с ЦП 3, 4 и 5 стадий, не находящихся на диализе, пегилированный интерферон используется в качестве монотерапии, а доза корректируется в зависимости от уровня функции почек. Рибавирин выводится в основном почками и имеет тенденцию накапливаться в эритроцитах, что приводит к гемолитической анемии и не рекомендуется при GFR <50 мл/мин. Сопутствующая инфекция ВГС и смешанная криоглобулинемия (IgG/IgM), протеинурия или прогрессирующая нефропатия с нефротическим диапазоном, или острая рецидивирующая криоглобулинемия могут быть рассмотрены в сочетании с противовирусной терапией метилпреднизолоном и/или иммуносупрессивными средствами, плазмообменом. Лучшим долгосрочным прогностическим показателем для ВГС-ассоциированного нефрита является устойчивый отрицательный вирусологический тест (определяемый как конверсия HCV-мРНК) через 6 месяцев после прекращения противовирусной терапии. 2. нефрит, вызванный инфекцией вируса гепатита В (ВГВ) Приблизительно у одной трети населения мира ранее или в настоящее время имеются серологические признаки инфекции вируса гепатита В, а 350 миллионов человек имеют хроническую инфекцию, что делает ВГВ одним из наиболее распространенных патогенов человека. Вероятность развития нефропатии у пациентов с сопутствующей инфекцией вируса гепатита В в настоящее время непредсказуема. Типы нефрита, вызванного вирусом гепатита В, включают: мембранозную нефропатию, мембранопролиферативный нефрит, фокальный сегментарный гломерулосклероз и IgA-нефропатию. Мембранозная нефропатия является наиболее распространенным типом нефрита, опосредованного вирусом гепатита В, особенно у детей, с высокой частотой спонтанной ремиссии и хорошим прогнозом. Опосредованный вирусом гепатита В нефрит у взрослых, как правило, прогрессирует. Прогноз хуже у пациентов с нефротическим синдромом и нарушением функции печени. Данные современных исследований подтверждают эффективность применения интерферонов или нуклеозидных аналогов для лечения инфекции вируса гепатита В (HBV). Например, ламивудин, адефовир, энтекавир, типифовир и тенофовир были оценены, и их противовирусная эффективность была подтверждена клиническими данными или рандомизированными контролируемыми исследованиями с длительным наблюдением (от 2 до 5 лет). Однако нет информации об эффективности этих анти-HBV-инфекционных средств при HBV-ассоциированном нефрите, и нет РКИ исследований для лечения нефрита, опосредованного вирусом гепатита В, поэтому рекомендации или руководства по лечению, основанные на доказательствах, не разработаны. Как и в рекомендациях по клинической практике для населения в целом, пациенты с HBV-ассоциированным нефритом должны следовать стандартным рекомендациям по клинической практике лечения HBV-инфекции, при этом дозировка противовирусных препаратов должна корректироваться в зависимости от состояния функции почек. Однако строгих доказательных медицинских данных о том, следует ли добавлять глюкокортикоиды и иммуносупрессивные препараты в лечение пациентов с массивной протеинурией, не существует. Лишь в нескольких обсервационных клинических исследованиях, проведенных в одном центре, был сделан вывод о том, что при отсутствии репликации ВГВ глюкокортикоиды и/или иммуносупрессивные препараты можно добавлять на короткий срок и в низких дозах, а также о том, что во время лечения следует тщательно контролировать показатели репликации ВГВ. 3. нефрит, ассоциированный с инфекцией вируса иммунодефицита человека (ВИЧАН) Примерно 5 миллионов человек в мире ежегодно инфицируются ВИЧ. нефропатия является относительно распространенным осложнением у пациентов с ВИЧ. ВИЧ-ассоциированная нефропатия является наиболее частой причиной ВИЧ у пациентов с ЦП, и особенно распространена в Африке. Если ВИЧ-ассоциированную нефропатию не лечить, она быстро прогрессирует до конечной стадии болезни почек. Почечная патология часто проявляется в виде коллапсирующего фокального сегментарного гломерулосклероза с микрокистозными изменениями канальцев. Данные РКИ свидетельствуют о том, что высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) способствует защите и улучшению функции почек у пациентов с ВИЧ. Поэтому клинические рекомендации KDIGO рекомендуют начинать антиретровирусную терапию всем ВИЧ-инфицированным пациентам (1B) независимо от количества CD4. При лечении ВААРТ вирусная нагрузка ВИЧ снижается, а функция почек улучшается; вирусная нагрузка ВИЧ повышается, а функция почек ухудшается. Было показано, что репликация ВИЧ-1 является независимым фактором риска хронического ухудшения функции почек при прогрессировании ВИЧ-инфекции. III. Гломерулонефрит, вызванный протозойной инфекцией Протозойные и гельминтозные инфекции, такие как шистосомы, филяриевые черви и Plasmodium, также могут вызывать различные типы гломерулонефрита. Шистосомоз - это хроническое инфекционное паразитарное заболевание, которое может передаваться как от человека, так и от животных. Он распространен в Азии, Африке и Южной Америке. Жизненная история шистосом сложна. Взрослые черви паразитируют в крови брыжеечных и портальных вен человека, крупного рогатого скота, свиней и других млекопитающих. Существует пять типов гломерулярной патологии при шистосомозе. Тип 1 является самым ранним и наиболее распространенным типом поражения и клинически характеризуется бессимптомной протеинурией и патологией, характеризующейся отложениями IgM, C3 и антигенов шистосомы в области тилакоидов, со светомикроскопическими признаками гиперплазии тилакоидов, легкими поражениями, очаговой или диффузной гиперплазией. Тип 2 поражения встречается чаще и чаще всего проявляется в виде нефротического синдрома с отложениями C3 и антигенов шистосомы в капиллярах и гломерулярной недостаточностью. Тип 3 характеризуется протеинурией, гипертонией и почечной недостаточностью, при этом патология показывает гломерулярное поражение тилакоидных капилляров с отложениями IgG, C3 и, на поздних стадиях, IgA. Тип 4 - очаговое сегментарное поражение с отложениями IgG, IgA и IgM, проявляется массивной протеинурией, гипертонией и прогрессирующим снижением функции почек. Тип 5 прогрессирует до амилоидоз, протеинурия, аномальная функция почек и в основном не повышенное артериальное давление. Коинфекция сальмонеллы чаще всего встречается у пациентов с новым, ухудшающимся нефротическим синдромом. Патология филяриозного нефрита проявляется в виде диффузной гломерулопатии, включая MPGN, MCD и хронический склерозирующий нефрит, свернувшийся FSGS; микрофилярии можно обнаружить в просвете мелких артерий, гломерулах, перитубулярных капиллярах, канальцах и интерстиции. Инфекции Plasmodium обычно вызывают острое повреждение почек или пролиферативный гломерулонефрит, включая ЗН и МПГН. Лечение гломерулонефрита, вызванного различными протозойными и гельминтозными инфекциями, заключается, прежде всего, в назначении адекватной дозы и достаточного курса противопаразитарных препаратов, чтобы уничтожить патогенные организмы и помочь предотвратить или уменьшить почечную патологию. Глюкокортикоиды или иммунодепрессанты не рекомендуются для лечения протозойного инфекционного гломерулонефрита. При лечении инфекционно-ассоциированного гломерулонефрита первым и самым важным является использование высоконаправленной антиинфекционной терапии в соответствии с патогенным организмом, а также корректировка дозы и курса антиинфекционных препаратов в зависимости от состояния функции почек. В случаях массивной протеинурии или нефротического синдрома могут быть своевременно назначены глюкокортикоиды и/или иммуносупрессивные препараты в зависимости от степени заболевания почек.