В ходе клинической практики пациенты часто сталкиваются с врачами, которые говорят: «ваш гепатит В сейчас не представляет большой проблемы, вам пока не нужно лечение», «ваш гепатит В в данный момент нуждается в активном противовирусном лечении», «у вас сейчас цирроз печени и нуждаются в стандартизированном противовирусном и антифибротическом лечении» и многие другие предложения. Я считаю, что для понимания и выполнения этих рекомендаций по лечению важно понимать естественную историю течения инфекции вируса гепатита В (HBV) и клинический прогноз. Это важно для пациентов, чтобы правильно понимать болезнь, сотрудничать со своими врачами и управлять своей жизнью. В целом, естественное течение хронической HBV-инфекции делится на 3 различных периода, а именно: период иммунной толерантности, период иммунного клиренса и период иммунного контроля (период неактивной репликации HBV). Однако на него влияет множество факторов, таких как вирус (генотип, вирусные генетические вариации, интеграция генов вируса и хозяина), хозяин (возраст заражения, пол, иммунный статус и т.д.), привычки образа жизни (например, употребление алкоголя, курение) и доступная противовирусная терапия. Иммунотолерантная фаза: Она возникает в основном при детских инфекциях, а также у молодых взрослых, и присутствует у подавляющего большинства HBV-инфицированных пациентов, поскольку основным способом заражения HBV в Китае является передача вируса от матери к ребенку. Основными характеристиками этой стадии являются: отсутствие клинических симптомов, положительный HBeAg, нормальная функция печени (есть один особый случай: легкое повышение АЛТ <80 Ед/л, причем причина повышения не связана с инфекцией HBV, а может быть вызвана другими причинами, такими как жировая дистрофия печени, физическая нагрузка и т.д.), и высокий титр HBVDNA, обычно более 107 или 108. Период иммунной толерантности может длиться годами или даже десятилетиями. Поскольку сам HBV не является патогенным для клеток, у большинства пациентов на этой стадии воспаление печени и фиброз отсутствуют или выражены очень слабо. Антивирусная терапия на этой стадии не подходит, так как организм не реагирует на антивирусную терапию и она становится менее эффективной, поэтому основное внимание уделяется мониторингу заболевания. Для тех, у кого АЛТ повышена незначительно, могут подойти печеночные и противовоспалительные препараты. Фаза иммунного клиренса: Эта фаза характеризуется повышением уровня AIT, повышением ДНК HBV более 104 копий/мл и выраженной воспалительной активностью печени, часто сопровождающейся фиброзом печени, вследствие цитотоксического действия иммунной системы организма на инфицированные HBV гепатоциты. Взрослые и подростки, инфицированные ВГВ, вступают в фазу иммунного клиренса вскоре после заражения, но у людей с вертикальной передачей вируса и инфицированных в раннем детстве для вступления в фазу иммунного клиренса требуется много лет. Иммунный клиренс в основном наступает в возрасте от 30 до 40 лет и длится в течение разного времени. Если иммунный ответ достаточно силен, у пациентов может произойти серологическая конверсия HBeAg (HBeAg отрицательный с появлением анти-моно-HBe), после чего болезнь вступит в период относительной стабильности. Однако у 10-30% пациентов, даже после сероконверсии HBeAg, болезнь все еще находится в активной фазе, о чем свидетельствуют повышенный AIT и ДНК HBV >104 копий/мл, что мы называем HBeAg-негативным хроническим гепатитом В. Для лечения хронического гепатита В в фазе иммунного клиренса, как HBeAg-положительного, так и HBeAg-отрицательного, необходима активная стандартизированная научная противовирусная терапия, которая более эффективна в сочетании с антифибротической терапией, если позволяют экономические условия. Фаза иммуноконтроля (фаза неактивной репликации): серологическая конверсия HBeAg происходит вместе с появлением анти-HBe, 70% — 80% пациентов переходят в фазу неактивной репликации, также называемую состоянием неактивного носительства HBsAg. Это характеризуется исчезновением HBeAg, появлением анти-моно-HBe, сохраняющейся нормальной АЛТ и сохраняющейся или даже отрицательной ДНК HBV менее 104 копий/мл. Долгосрочное проспективное наблюдение за пациентами с неактивным заболеванием показывает, что в большинстве случаев воспалительная реакция печени прогрессирует медленно или редко продолжается. Примерно у 10-30% пациентов, перешедших в неактивную фазу, в течение периода наблюдения возникает один или несколько эпизодов гепатита или даже возврат к HBeAg-положительному статусу. У пациентов с неактивной репликацией клиренс HBsAg происходит примерно у 0,5-1,0% пациентов каждый год, а те, кто очищается от HBsAg, остаются стабильными на всю жизнь. Однако биопсия печени у этих пациентов показывает, что ккДНК HBV все еще присутствует в тканях печени, что говорит о том, что после того, как HBV заразил хозяина, он, скорее всего, останется там на всю жизнь. Таким образом, у пациентов с неактивным заболеванием все еще существует необходимость быть бдительными в отношении реактивации HBV во время иммуносупрессии (определенные заболевания или препараты, такие как глюкокортикоиды) и химиотерапии. На этапе иммуноконтроля необходимо усилить мониторинг заболевания, а при обнаружении эпизода гепатита по-прежнему требуется активное и стандартизированное противоболевое лечение. Напротив, для пациентов, находящихся в неактивной фазе репликации и нуждающихся в длительном применении глюкокортикоидов или химиотерапии и т.д., требуются противовирусные препараты для предотвращения репликации вируса гепатита В и реактивации гепатита.