В настоящее время в Китае наиболее широко применяется антитиреоидная лекарственная терапия. Преимущества заключаются в относительно удобной регулировке дозы, низкой цене и низкой частоте развития стойкого гипотиреоза после лечения; недостатками являются более длительный курс лечения, высокая частота рецидивов после прекращения приема препарата, а также иногда более серьезные побочные эффекты препарата. (1) Препараты: в настоящее время в Китае наиболее часто используются пропилтиоурацил и метимазол. (2) Фармакологический механизм действия: в настоящее время считается, что он осуществляется главным образом за счет ингибирования активности тиреоидной пероксидазы, которая играет роль блокады синтеза тиреоидных гормонов. ① Ингибирует соединение йода с тирозином в щитовидной железе, т.е. подавляет образование монойодтирозина и дийодтирозина. (ii) Он препятствует соединению йодированного тирозина с Т3 или Т4. (iii) Пропилтиоурацил (ПТУ) также препятствует превращению Т4 в Т3 в периферических тканях. Этот эффект положительно коррелирует с дозой и более выражен при дозах, превышающих 600 мг/сут. ④ Эта группа препаратов также мягко подавляет выработку иммуноглобулинов, что приводит к уменьшению количества лимфоцитов в щитовидной железе и снижению уровня TRAb в циркуляции. (3) Процессы и эффекты in vivo: препараты тиомочевины быстро всасываются после перорального приема, через 20-30 мин, то есть начинают появляться в крови, а концентрация достигает максимума в течение 2 ч; они могут распределяться во всех тканях организма, но концентрация в щитовидной железе наиболее высока. Этот препарат может проходить через плаценту, поэтому при беременности его следует применять с осторожностью; концентрация в грудном молоке также высока, поэтому его запрещено применять в период лактации; в основном метаболизируется в печени, около 60% разрушается, частично соединяется с глюкуроновой кислотой и выводится из организма; метаболизм происходит быстрее, время действия не велико. Период полувыведения пропилтиоурацила (PTU) in vivo составляет всего 90 с, метимазола (Tabazole) — 6 ч, однако между концентрацией препарата в плазме и продолжительностью его действия нет тесной связи, поскольку тиомочевины попадают в щитовидную железу после постепенного накопления эффекта. (4) Показания: ① подростки и дети; ② гипертиреоз легкой и средней степени; ③ беременные женщины; ④ рецидив после субтотальной тиреоидэктомии, и не подходит для лечения радиоактивным 131I; ⑤ гипертиреоз с тяжелым синофтальмом, можно лечить малой дозой; ⑥ для проведения подготовки к операции или лечения радиоактивным 131I; ⑦ в связи с сопровождением тяжелых органических заболеваний, таких как тяжелые заболевания сердца, нарушения кровообращения, и тех, кто не может быть оперирован. (5) Дозировка и курс лечения: общий курс лечения тиомочевиной составляет не менее 2 лет, который условно можно разделить на 3 этапа. (1) Начальный этап лечения: начальная доза должна определяться в зависимости от состояния пациента. Для пациентов с тяжелыми симптомами или явным зобом доза должна быть выше; для пациентов с более легкими симптомами, чрезвычайно высокими титрами TGAb и TMAb, явным проптозом и сочетанной беременностью доза должна быть ниже. В целом, для пациентов с различными степенями тяжести более подходящими являются метимазол (тиамазол, тапазол, табазол) 20～60 мг/сут; ПТУ 200～600 мг/сут, оба препарата делятся на 3～4 раза. Начальный этап лечения обычно составляет от 1 до 3 месяцев, симптомы часто начинают ослабевать через 2-3 недели, если после приема препарата через 3 месяца симптомы все еще не улучшаются, следует рассмотреть вопрос об увеличении дозы, а также проверить наличие мешающих факторов, таких как нерегулярность приема препарата, а также прием йода, инфекции и другие стрессовые ситуации. У большинства пациентов после 3 месяцев лечения значительно улучшились гиперфагия, повышенная потливость, раздражительность и другие симптомы, увеличился вес, но вопрос о переходе к этапу снижения дозы необходимо решать в каждом конкретном случае, для сравнения можно использовать следующие условия: вышеперечисленные симптомы значительно улучшились, щитовидная железа стала уменьшаться, шум в шее и прекордиальной области ослаб; FT4, TT4 и T3 снизились до критического диапазона; при прекращении приема β-блокаторов частота сердечных сокращений в спокойном лежачем положении стабильна на уровне 80 уд/с. ② Этап снижения: после выполнения вышеперечисленных условий и перехода в стадию снижения дозу препарата можно уменьшить на 1/3, наблюдать в течение 2-4 недель после снижения, а затем при стабильном состоянии уменьшить еще на 1/3 и внимательно наблюдать. Снижение дозы не должно быть слишком быстрым, и при возобновлении симптомов необходимо соответствующим образом увеличить дозу и стабилизировать ее в течение 2-4 недель. После 1-3 месяцев снижения дозы, если состояние остается стабильным, переходят к фазе поддержания, при этом для сравнения можно использовать следующие условия: симптомы и признаки гипертиреоза в основном приходят в норму и остаются стабильными в течение не менее 2 недель; FT4, TT4 и T3 находятся в нормальном диапазоне; ультрачувствительный TSH повышается до нормального диапазона; в случае отмены β-блокаторов частота сердечных сокращений может быть стабилизирована на уровне менее 85 уд/с в повседневной жизни. (iii) Поддерживающая фаза: размер поддерживающей дозы должен определяться индивидуально, и каждый пациент может подобрать подходящую ему дозу. Пациенты могут следовать методу фазы снижения дозы, и когда доза снижается до определенной величины, которую нельзя снижать дальше (иначе возникнет симптоматический отскок), это и есть поддерживающая доза для пациента. Доказано, что для большинства пациентов поддерживающая доза составляет 2,5-10 мг/сут метимазола (табазола) и 25-100 мг/сут ПТУ. Поддерживающая фаза должна длиться не менее 1 года. Отмена препарата: Как правило, отмену препарата следует рассматривать после 2 лет применения, при этом при отмене препарата должны соблюдаться следующие условия: исчезновение различных симптомов и признаков, стабилизация заболевания в течение не менее 1 года; FT4, TT4, T3, сверхчувствительный TSH и другие показатели пришли в норму в течение не менее 1 года; не менее двух последовательных тестов TRAb отрицательны, интервал между ними составляет 3-6 месяцев; обычная поддерживающая доза метимазола (табазола) <5 мг/сут, ПТУ 25-100 мг/сут. Поддерживающий этап должен длиться не менее 1 года. Уровень гормонов щитовидной железы следует проверять каждые 2~3 месяца в течение всего курса лечения, что позволяет определить эффективность лечения, а также предотвратить лекарственный гипотиреоз, вызванный передозировкой тиомочевины; при нарушении функции щитовидной железы дозу следует своевременно снизить. После проведения вышеуказанного систематического лечения большинство пациентов могут выздороветь, однако для пациентов с различными осложнениями и более серьезными состояниями необходимо исходя из конкретных условий проводить комплексное лечение, при этом очень важен клинический опыт врача. (6) Побочные эффекты лекарств: наиболее распространенными побочными эффектами антитиреоидных препаратов являются сыпь, поражение печени, гранулоцитопения или дефицит гранулоцитов, причем дефицит гранулоцитов легче всего не диагностировать, что очень вредно. Токсическое побочное действие тиомочевины на гранулоциты: частота возникновения этого побочного эффекта невелика, но последствия серьезны. A. Дефицит гранулоцитов: абсолютное количество нейтрофилов <0,5×109/л. Возникает через 4-16 недель после приема препарата, состояние опасное, прогноз неблагоприятный, поэтому в период приема препарата необходимо регулярно контролировать количество и классификацию лейкоцитов: 1-2 раза в неделю на этапе начального лечения и 1 раз в 2 недели через 3 месяца; пациенту предписывается повторная консультация при появлении в период приема препарата таких симптомов, как лихорадка, боль в горле, мышечные боли и т.д. После подтверждения диагноза дефицита гранулоцитов следует немедленно провести тщательную дезинфекцию и изоляцию, а для лечения заболевания использовать антибиотики, препараты, продуцирующие гранулоциты, и глюкокортикоиды. После выздоровления следует запретить прием тиомочевинных препаратов. B. Гранулоцитопения: встречается чаще. Под ней понимается количество лейкоцитов <3,5×109/л или нейтрофилов <1,5×109/л. Поскольку у многих пациентов с гипертиреозом гранулоциты понижены, после лечения тиомочевиной они могут еще больше снизиться, в этом случае необходимо тщательно контролировать картину крови и при необходимости уменьшить дозу препарата или перейти на другой препарат. В большинстве случаев снижение количества гранулоцитов носит временный характер и в дальнейшем может быть обратимым, у некоторых пациентов это снижение продолжается. Как правило, если количество лейкоцитов составляет <3,0×109/л или нейтрофилов <1,5×109/л, препарат следует отменить для наблюдения и принять необходимые меры. После восстановления уровня гранулоцитов старайтесь избегать повторного применения тиомочевины. ② Сыпь: на начальном этапе лечения у некоторых пациентов могут возникать различные виды сыпи, в большинстве случаев слабовыраженные. В целом, прекращать прием препарата не обязательно, можно принимать антигистаминные препараты. При возникновении более серьезного эксфолиативного дерматита необходимо прекратить прием препарата и как можно раньше начать глюкокортикоидную терапию. (iii) Другие токсические реакции препарата: встречаются реже, включая артрит, миалгию, неврит, головокружение, тромбоцитопению, холестатический гепатит, алопецию, нарушение пигментации волос, потерю вкуса, увеличение лимфатических узлов и слюнных желез, отеки, узелковый полиартериит, волчаночноподобный синдром, токсический психоз и т.д.