Уничтожая опухолевые клетки, антинеопластические препараты вызывают повреждение и нормальных тканей и органов человеческого организма, особенно токсическую реакцию на сердце, что часто приводит к смерти пациента не от опухоли, а от кардиальных осложнений, и кардиотоксичность антинеопластических препаратов стала для онкологов «болезнью сердца». Это связано прежде всего с тем, что онкологам трудно решать кардиологические проблемы, в то время как кардиологи в стационарах общего профиля редко сталкиваются с пациентами с кардиальными осложнениями, вызванными антинеопластической терапией. Эта проблема волнует всех, но никто не может проникнуть в нее достаточно глубоко. В настоящее время многие крупные клинические исследования антинеопластических препаратов имеют тенденцию к упрощенному подходу в отношении кардиотоксичности. Существует множество широко используемых антинеопластических препаратов с различными механизмами кардиотоксичности, а надежного метода определения кардиотоксичности не существует. Несмотря на разнообразие клинических проявлений кардиотоксичности антинеопластических препаратов, наибольшую угрозу для пациентов представляет сердечная недостаточность (СН). Возникновение ГФ под влиянием антинеопластических препаратов происходит незаметно, но при ее появлении прогноз очень неблагоприятный, а смертность высока. Поэтому особенно важны раннее выявление и лечение ГФ. Раннее прогнозирование путем сочетания нескольких индексных показателей Фракция выброса левого желудочка Ранее применявшиеся методы мониторинга в основном измеряли фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ), которая не является достоверным показателем частоты развития кардиотоксичности из-за большого количества кардиомиоцитов, уже поврежденных к моменту снижения ФВЛЖ, и тем более не является показателем ранней диагностики. Установлено, что ГФ с сохраненным LVEF (т.е. ГФ с нормальным LVEF) составляет от 20% до 50% всех случаев ГФ, и даже 27% пациентов с острой левосторонней сердечной недостаточностью имеют LVEF ≥50%. Таким образом, LVEF является менее чувствительным показателем. Тропонин I и натрийуретический пептид В-типа Вероятно, наиболее перспективными тестами для раннего прогнозирования кардиотоксичности являются тропонин I (TNI) и натрийуретический пептид В-типа (BNP). TNI — сывороточный маркер, обладающий наибольшей специфичностью в отношении повреждения миокарда, а также наибольшей чувствительностью. Его чувствительность составляет 97%, специфичность — 98%, положительная прогностическая ценность — 99,8%, и он является аномальным при повреждении более 1 г миокарда. Однако при хроническом или кумулятивном повреждении миокарда показатель TNI может практически не изменяться, что не позволяет достоверно и динамично отразить кардиотоксичность, и является лишь маркером, отражающим в реальном времени острое повреждение миокарда. BNP имеет тесную связь с ГФ и может отражать динамические изменения функции сердца и их степень, обладая высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике ГФ. Установлено, что если за норму принять >100 пг/мл, то его чувствительность в диагностике ГФ достигает 90%, а специфичность — 76%, причем уровень BNP положительно коррелирует с функцией сердца, что может быть использовано в качестве показателя для динамического наблюдения за изменениями функции сердца, а значит, и для определения клинической эффективности и прогноза. Однако у BNP есть и недостаток — его уровень положительно коррелирует с изменением напряжения стенок левого желудочка. Если ГФ тяжелая, но хроническая, и поэтому изменение напряжения стенок левого желудочка небольшое или неизменное, то корреляция между уровнем BNP и ГФ может быть снижена. В заключение следует отметить, что до тех пор, пока не будет найден чувствительный метод диагностики кардиотоксичности, LVEF, TNI и BNP должны анализироваться вместе, а также в сочетании с анамнезом, клиническим осмотром и другими дополнительными исследованиями, такими как электрокардиограмма и рентгенография грудной клетки. Поиск лучших методов лечения и препаратов Для пациентов с высоким риском кардиотоксичности антинеопластических препаратов или тех, кто уже испытал кардиотоксичность, лечение в соответствии с современными кардиологическими рекомендациями HF и другими соответствующими руководствами не является идеальным, что может быть связано с тем, что повреждение миокарда, вызванное антинеопластическими препаратами, отличается от повреждения, вызванного общими заболеваниями сердца. Поиск более эффективных методов лечения и препаратов становится ключом к решению проблемы. Исследование протекторов кардиомиоцитов Протекторы кардиомиоцитов могут оказаться перспективными для лечения кардиотоксичности антинеопластических препаратов. В настоящее время исследований в этой области не так много, хотя некоторые результаты были достигнуты, но большинство из них — это результаты применения при общих заболеваниях сердца, эффект при кардиотоксичности антинеопластических препаратов все еще неясен, а как применять, использовать ли их по отдельности или в комбинации и т.д., нуждаются в дальнейших исследованиях. Фруктозо-1,6-дифосфат является важным промежуточным продуктом энергетического метаболизма клеток и может играть значительную кардиомиопротекторную роль, улучшая энергетический метаболизм клеток, стабилизируя клеточные мембраны для подавления воспаления, ингибируя свободные радикалы кислорода, снижая концентрацию внутриклеточного неорганического фосфора и внеклеточного свободного кальция, оказывая положительное инотропное действие и антагонизируя апоптоз кардиомиоцитов, вызванный доксорубицином. Триметазидин улучшает энергетический метаболизм миокарда и тем самым защищает кардиомиоциты, повышая уровень аденозинтрифосфата и снижая концентрацию аденозиндифосфата и аденозинмонофосфата. Этот препарат широко используется при ишемической кардиомиопатии, для защиты миокарда после кардиохирургического вмешательства и т.д. и позволяет достичь лучших результатов. Левоканидин — естественное вещество энергетического обмена в организме, которое в основном использовалось в дополнительном лечении гемодиализных больных. В настоящее время установлено, что препарат обладает способностью стимулировать липидный обмен, улучшать энергообеспечение миокарда, повышать толерантность тканей к ишемии и гипоксии и т.д., а также может выполнять функцию защиты миоцитов сердца. В настоящее время он с хорошими результатами используется в лечении ГФ. Креатинфосфат — высокоэнергетическое соединение фосфорной кислоты, способное непосредственно проникать в кардиомиоциты для увеличения их энергообеспечения, а также обладающее эффектом повышения стабильности фосфолипидного бислоя, ингибирования перекисного окисления кардиомиоцитов, стимулирования притока кальция для улучшения сократительной функции миокарда, подавления агрегации тромбоцитов и т.д. В настоящее время он широко используется в лечении миокардита, кардиомиопатии, ГФ, ишемической болезни сердца. Исследование защиты миокарда от противоопухолевых препаратов с помощью флавоноидов Основные компоненты флавоноидов — кверцетин и нарингенин — способны подавлять зорубицин-индуцированный апоптоз кардиомиоцитов H9c2, и исследователи считают, что флавоноиды могут быть полезны для регулирования или предотвращения кардиотоксичности зорубицина. Монооксид углерода (СО) и билирубин ингибировали доксорубицин-индуцированный апоптоз в кардиомиоцитах H9c2, что, в свою очередь, может смягчать доксорубицин-индуцированное кардиомиоцитотоксическое повреждение. Эритропоэтин ингибирует доксорубицин-индуцированный апоптоз в кардиомиоцитах желудочков крысы дозозависимым образом. Растительные фенольные вещества, такие как апигенин, байкалеин, каемпферол, лигноцерол, кверцетин, кофе, хлорогеновая кислота и розмарин, ослабляют повреждение сердечных мембран, митохондрий и микрочастиц в кардиомиоцитах лактирующих крыс и железозависимое доксорубицин-индуцированное перекисное окисление липидов. L-карнитин блокирует повреждение кардиомиоцитов, вызванное доксорубицином, путем ингибирования выработки церамида. К сожалению, исследования в этой области пока ограничиваются лабораторным этапом, нет результатов клинических испытаний, и, по-видимому, предстоит еще долгий путь. Соответствующие исследования в области традиционной китайской медицины Наконец, расскажем об исследованиях в области защиты кардиомиоцитов в отечественной медицине. Инъекция женьшеня и пшеницы Активным компонентом препарата является главным образом сапонин женьшеня, и в ходе испытаний было установлено, что после его предварительной обработки реперфузионное повреждение крыс значительно уменьшалось, проявляя хороший эффект защиты кардиомиоцитов, а также кардиотонический и антигипертензивный эффекты. Астрагал Основной компонент — сапонин астрагала, который усиливает и регулирует иммунитет, регулирует секрецию цитокинов и обладает хорошим эффектом поглощения свободных радикалов, благодаря чему достигается защитный эффект клеток миокарда. Среди других китайских препаратов, которые могут оказывать кардиопротекторное действие, можно назвать Paeonia lactiflora, Polygonum multiflorum, Taraxacum officinale, Angelica sinensis, Chuanxiongzine, Pueraria lobata, сульфонат натрия таншинон IIA, а также некоторые комбинированные препараты. Заключение В заключение следует отметить, что в настоящее время не существует чувствительного метода определения кардиотоксичности противоопухолевых препаратов, а кардиотоксичность проявляется в основном в виде ГФ, но эффективное лечение отсутствует. Поэтому на данном этапе лучшим выбором может стать комплексная оценка кардиотоксичности и наблюдение за пациентами высокого риска с использованием различных показателей, таких как LVEF, TNI и BNP, а надеждой на лечение и профилактику кардиотоксичности могут стать кардиомиоцитопротекторы. Мы надеемся, что благодаря широкому сотрудничеству онкологов и кардиологов, углубленному клиническому наблюдению, накоплению данных, составлению карты встречаемости кардиотоксичности антинеопластических препаратов в Китае, формулированию плана лечения с учетом реального состояния и проведению под руководством биостатистиков рандомизированных контролируемых клинических исследований в соответствии с принципами GCP, удастся обобщить проверенные методы лечения, подкрепленные доказательствами.