Методы сердечно-легочной реанимации (СЛР) были разработаны в 1960-х годах, и с распространением знаний о СЛР и обучением методам оказания первой помощи за последние 40 лет процент успешных действий увеличился. Поскольку примерно 50% случаев остановки сердца происходит вне больницы, внебольничная реанимация имеет большое значение, и пропагандируется обучение населения сердечно-легочной реанимации и участие населения в дефибрилляции. Около 20-40% пациентов, выживших после реанимации, могут иметь стойкую неврологическую инвалидность, поэтому в последние годы особое внимание уделяется профилактике и лечению церебральной ишемии и реперфузионного повреждения во время СЛР. Цепочка выживания для взрослых состоит из четырех «ранних» этапов, а именно: ранний доступ к системе скорой помощи, ранняя первичная сердечно-легочная реанимация, ранняя дефибрилляция и ранняя расширенная сердечно-легочная реанимация. Первичная сердечно-легочная реанимация — это поддержка основных видов жизнедеятельности и быстрое восстановление кровоснабжения и подачи кислорода к жизненно важным органам. Она включает быстрое распознавание и меры по предотвращению остановки кровообращения и дыхания у пациентов с инфарктом миокарда и инсультом, спасительное дыхание при остановке дыхания, спасительное дыхание и компрессии грудной клетки при остановке сердца и дыхания, дефибрилляцию пациентов с фибрилляцией желудочков и желудочковой тахикардией с помощью автоматического внешнего дефибриллятора, распознавание и устранение обструкции дыхательных путей. В последние годы особое внимание уделяется активации системы EMT в момент проведения первичной сердечно-легочной реанимации. В случае взрослого пациента в возрасте 18 лет и старше с потерей сознания первым шагом является звонок (сначала по телефону) и активация системы скорой помощи. Однако для взрослых, находящихся в состоянии остановки дыхания вследствие утопления, травмы или передозировки наркотиков, следует сначала начать сердечно-легочную реанимацию, а затем как можно скорее позвонить по телефону. Система EMT позволяет более эффективно лечить пациента. Открытие дыхательных путей остается основной мерой СЛР. Инородные тела в дыхательных путях — редкая, но предотвратимая причина остановки сердца. После открытия дыхательных путей следует удалить инородное тело. Если нормальное дыхание не обнаружено, следует немедленно провести дыхание, спасающее жизнь. Можно использовать дыхание «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Дыхание «изо рта в рот» можно использовать при наличии спасательного дыхательного устройства (спейсер, маска). При наличии спасательного дыхания можно использовать маску или простой респиратор. Устройства для помощи дыхательным путям доступны для обученных спасателей. Проверке пульса уделялось чрезмерное внимание в предыдущих руководствах по СЛР. Специфичность проверки пульса составляет всего 90%. Существует 10% вероятность того, что пациент без пульса будет принят за пульсового, что приведет к задержке лечения. По этой причине спасатели на месте происшествия больше не требуют проверки пульса. Правильный подход заключается в том, чтобы сделать два спасительных вдоха пациенту без сознания, не дышащему, затем оценить признаки кровообращения (послушать, посмотреть и пощупать на предмет нормального дыхания или кашля, быстро проверить активность) и, если этих признаков нет, немедленно применить компрессию грудной клетки. Медицинский работник по-прежнему просит проверить наличие пульса и признаков кровообращения, оценивая их не более чем за 10 секунд. При компрессии грудной клетки следует обращать внимание на правильное положение и позу руки во время компрессии грудной клетки, использовать правильный метод компрессии, время компрессии и расслабления должно быть одинаковым, каждое по 50%, частота компрессии должна составлять 100 компрессий/мин, а соотношение компрессии и жизненно важного дыхания должно быть 15:2, независимо от того, одинарная или двойная реанимация. В последовательности первичной СЛР используется ABC, но в некоторых странах также используется CAB, и существенной разницы в результатах между ними нет. Однако прямого сравнения для людей не существует. Если вентиляция «рот в рот» нежелательна или невозможна, то, согласно рекомендациям, можно проводить искусственное дыхание только с помощью компрессий. Поскольку большинство нетравматических остановок сердца происходит из-за фибрилляции желудочков, выживаемость после дефибрилляции снижается на 7-10% с каждой минутой задержки. В результате дефибрилляция была впервые включена в первичную сердечно-легочную реанимацию в Международных рекомендациях по сердечно-легочной реанимации 2000 года. Дефибрилляция, проводимая населением, может сократить время дефибрилляции до 3-5 минут. Общественная дефибрилляция является величайшим достижением в лечении внезапной сердечной смерти на догоспитальном этапе с момента изобретения СЛР. Люди, которые должны иметь доступ к первичной сердечно-легочной реанимации и автоматическим наружным дефибрилляторам (AED), — это полицейские, пожарные, охранники, спортивные инструкторы, лыжные патрули, сотрудники судоходства, экипажи самолетов, члены семей и друзья пациентов из группы риска. AED должны быть размещены в общественных местах, таких как аэропорты, самолеты, казино, общественные здания, комплексные предприятия, торговые центры и поля для гольфа. II. Расширенная сердечно-легочная реанимация Расширенная сердечно-легочная реанимация относится к дальнейшему поддержанию жизни и включает в себя продолжение первичной сердечно-легочной реанимации, дефибрилляцию, введение кислорода, вспомогательные устройства для вентиляции и поддержания дыхательных путей, устройства для поддержания кровообращения, медикаменты и лечение после реанимации. Быстрая дефибрилляция является основным фактором выживания пациентов с фибрилляцией желудочков. В первые годы «слепая дефибрилляция» использовалась для того, чтобы выиграть время, но в настоящее время все дефибрилляторы оснащены устройствами мониторинга ЭКГ, и необходимость в слепой дефибрилляции отпала. Для определения природы обморока рекомендуется использовать колебания электродной пластины. Автоматические наружные дефибрилляторы могут автоматически анализировать аритмию и выявлять фибрилляцию желудочков, что облегчает работу. Фибрилляция желудочков может быть запущена при 200 джоулях, и если один удар неэффективен, в течение короткого периода времени (в течение 3 минут) следует провести еще один удар при той же энергии или при повышенной энергии (200-300 джоулей), а третий удар можно провести при 360 джоулях. При мономорфной желудочковой тахикардии следует начинать со 100 джоулей, независимо от наличия пульса. В 1996 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило двухфазную дефибрилляцию для использования в АЭД. 150 Дж двухфазной первой дефибрилляции эквивалентны 200 Дж однонаправленной дефибрилляции. Нет единого мнения о том, какую мощность следует использовать для двухфазной дефибрилляции, которую можно увеличивать или нет. В сердечно-легочных чрезвычайных ситуациях в качестве неотложной помощи следует вводить кислород и вдыхать 100% кислород. Вспомогательные средства для вентиляции включают маски, устройства с баллонными клапанами (простые аппараты ИВЛ), аппараты ИВЛ с автоматической доставкой, ручные аппараты ИВЛ с кислородным приводом, устройства для поддержки дыхательных путей (орофарингеальные и назофарингеальные дыхательные пути и интубация трахеи). К вспомогательным методам ручного кровообращения относятся СЛР с прерывистыми сжатиями живота, высокочастотная СЛР (сжатия грудной клетки с частотой более 100 сжатий/мин), СЛР с активным расширением грудной клетки, СЛР в жилетах, механическая СЛР, одновременные вентиляционные сжатия, фазные сжатия грудной клетки и живота с расширением грудной клетки, сжатия открытого сердца и сердечно-легочная диверсия. Эти альтернативные методы требуют дополнительного персонала, обучения и оборудования по сравнению с обычной сердечно-легочной реанимацией. Применяя эти методы, можно увеличить антеградный кровоток на 20-100% при сердечно-легочной реанимации (но все еще значительно ниже нормального сердечного выброса). Эти методы все еще ограничены внутрибольничным применением и менее эффективны, если применяются на поздних этапах реанимации или после того, как расширенная сердечно-легочная реанимация не помогла. Нет данных, свидетельствующих о том, что эти методы превосходят общую сердечно-легочную реанимацию при первичной реанимации на догоспитальном этапе. III. Фармакологическое лечение расширенной сердечно-легочной реанимации 1. Периферические вены доступны только в виде передних локтевых или наружных яремных вен. При введении в периферические вены пиковый уровень препарата ниже, а время циркуляции больше, чем при введении в центральные вены. Для того чтобы препарат как можно быстрее попал в центральную систему кровообращения, можно использовать следующие способы: быстрое нажатие с промыванием 20 мл жидкости и приподнимание этой стороны конечности на 10-20 секунд или введение канюли в центральную систему кровообращения для прямого введения. Центральные вены могут быть выбраны из внутренней яремной, подключичной и бедренной вен. Внутренние яремные и подключичные вены, которые находятся ближе всего к центральному кровообращению, имеют больше осложнений и требуют прекращения сердечно-легочной реанимации. Бедренную вену легко пунктировать и она дает меньше осложнений, но находится дальше от центрального кровообращения и требует установки длинного катетера. Эндотрахеальное введение имеет такие ограничения, как небольшое количество вводимых препаратов и невозможность многократного введения препаратов. Внутрисердечное введение возможно только в тех случаях, когда внутривенный и эндотрахеальный пути недоступны. 2. Антиаритмические средства При тахиаритмиях с гемодинамической нестабильностью в первую очередь следует рассмотреть возможность проведения электрической реанимации. В гемодинамически стабильных случаях препараты следует выбирать на основе дальнейшего определения их природы. Диагноз гемодинамически стабильной тахикардии с широким QRS должен быть поставлен как можно более четко на основании анамнеза, ЭКГ с 12 отведениями и ЭКГ пищевода. Прокаинамид или амиодарон могут быть использованы эмпирически, когда четкий диагноз невозможен, и только амиодарон может быть использован при наличии сердечной недостаточности. При гемодинамически стабильной желудочковой тахикардии можно начать лечение с внутривенного прокаинамида, соталола, амиодарона или бета-блокаторов. Лидокаин относительно неэффективен для прекращения желудочковой тахикардии. При сердечной недостаточности предпочтительнее использовать амиодарон или прибегнуть к прямой электрической реанимации. Полиморфная желудочковая тахикардия часто гемодинамически нестабильна и может перерасти в фибрилляцию желудочков. В гемодинамически стабильных случаях следует дополнительно определить наличие удлинения интервала QT. В случаях удлиненного интервала QT с верхушечной желудочковой тахикардией следует прекратить прием препаратов, удлиняющих QT, и скорректировать электролитные нарушения. Можно также использовать внутривенный магний, временный кардиостимулятор, изопреналин, b-блокаторы (в качестве дополнения к временному кардиостимулятору) и лидокаин. Желудочковую тахикардию без удлинения интервала QT лечат в зависимости от ее причины, а при наличии ишемии могут быть использованы b-блокаторы или лидокаин. В других случаях могут быть использованы внутривенный амиодарон, лидокаин, прокаинамид, соталол или b-блокаторы. При фибрилляции желудочков/непульсирующей желудочковой тахикардии следует провести дефибрилляцию сначала 3 раза, а если ее не удается купировать или не удается поддерживать стабильную перфузию, следует провести еще одну дефибрилляцию после улучшения вентиляции с помощью дыхательной помощи, например, интубации трахеи, и применения эпинефрина и прессина. Если это все еще безуспешно, эффект электрической дефибрилляции можно улучшить с помощью антиаритмических препаратов, предпочтительнее амиодарон, также можно использовать лидокаин и магний. Было показано, что фибрилляция желудочков или беспульсовая желудочковая тахикардия при безуспешной дефибрилляции улучшает результат электрической дефибрилляции с использованием амиодарона в качестве первого выбора после эпинефрина. Было показано, что амиодарон восстанавливает волевое кровообращение и улучшает выживаемость в больнице. Рандомизированное сравнение амиодарона с лидокаином показало, что амиодарон имеет более высокий показатель успешности реанимации. Рандомизированное сравнение лидокаина с эпинефрином показало более высокую частоту остановки сердца в группе лидокаина, при этом не было никакой разницы в восстановлении добровольного кровообращения между этими двумя группами. Профилактическое применение лидокаина у пациентов с острым инфарктом миокарда скорее увеличивало смертность, чем приносило пользу. По этой причине руководство AHA/ACC 2004 года по острому инфаркту миокарда больше не рекомендует использовать лидокаин при реанимации с фибрилляцией желудочков. Быструю фибрилляцию предсердий или трепетание предсердий, которые гемодинамически нестабильны, также следует немедленно реанимировать электрическим током, независимо от продолжительности. Быструю фибрилляцию предсердий или трепетание предсердий, которые гемодинамически стабильны, можно контролировать с помощью препаратов, регулирующих частоту желудочков. При нормальной функции сердца можно использовать b-блокаторы, антагонисты кальция или дигоксин. Внутривенный амиодарон может быть рассмотрен, если обычные меры контроля частоты желудочков неэффективны или противопоказаны.