Стрессовое недержание мочи у женщин является распространенным и частым заболеванием у женщин. 35%-45% женщин имеют различной степени выраженности симптомы недержания мочи, среди которых стрессовое недержание составляет большинство, и частота встречаемости увеличивается с возрастом, ухудшая симптомы и серьезно влияя на качество жизни пациенток. Поскольку люди живут дольше и требуют лучшего качества жизни, стрессовое недержание становится все более актуальным.
Качество жизни — это новая современная медицинская концепция, которая широко признается клиницистами, и все больше врачей понимают, что эффективность лечения недержания основана не только на улучшении объективных симптомов, но и на субъективных ощущениях. В настоящее время в симптоматике и диагностике недержания уделяется большое внимание качеству жизни, а эффективность лечения в большей степени зависит от субъективной, а не объективной оценки, которая, в свою очередь, связана с социальным статусом, культурным происхождением, идеологией и нормами образа жизни и по-разному влияет на жизнь человека. Это требует от врачей заботы о качестве жизни своих пациентов с гуманистическим мышлением при их лечении, разработке планов лечения и повышении общей эффективности лечения.
(i) Определение.
Определение Международного общества континенции (ICS): это непроизвольное вытекание мочи из наружного отверстия уретры вследствие повышения внутрибрюшного давления (например, при кашле, чихании, физической нагрузке) при отсутствии сокращения мышцы детрузора.
Особенности: отсутствие подтекания в обычном состоянии, но спонтанное истечение мочи при внезапном повышении внутрибрюшного давления.
(ii) Клиническая эпидемиология
1. Распространенность
Распространенность недержания варьируется, обычно колеблется от 23% до 45%, при этом тяжелое недержание наблюдается у 3%-10%, около половины приходится на стрессовое недержание, а остальные — на недержание позывов и смешанное недержание.
Зарубежные отчеты варьируются от 41,6% до 81%, в США — от 15% до 60%, в Китае — около 40%,
Среди женщин в возрасте 40 лет и старше стрессовое недержание увеличивается на 10% за каждые 10 лет, достигая 61,54% среди женщин в возрасте 60 лет и старше.
2. более четкие корреляции
(1) Возраст
Принято считать, что возраст связан с распространенностью стрессового недержания мочи, увеличиваясь с возрастом,
Minassian et al. предположили, что пиковый возраст начала SUI составляет 45-55 лет,
Причинами этого являются: ( 1) дегенерация организма с возрастом, постепенное уменьшение емкости мочевого пузыря и снижение эластичности и сократимости мышц, заставляющих мочевой пузырь, что приводит к повышенной нестабильности мочевого пузыря по сравнению с молодым возрастом.
(2) По мере старения организма периуретральные ткани и ткани тазового дна атрофируются, и функция этих атрофированных тканей в поддержании давления в уретре и поддержке мочевого пузыря значительно снижается.
(3) После менопаузы секреция эстрогена снижается и синтез коллагеновых волокон, которые являются основным компонентом тканей поддержки тазового дна, уменьшается, что приводит к ослаблению поддержки тканей тазового дна; в то же время, снижение уровня эстрогена также вызывает атрофию органов-мишеней действия эстрогена, таких как слизистая оболочка уретры, и уменьшение длины уретры, что приводит к снижению давления закрытия периуретрального отверстия.
(2) Рождаемость
Распространенность недержания мочи во время беременности выше, чем во время небеременности. Частота недержания мочи во время беременности составляет от 23% до 67%, на поздних сроках беременности — от 35,6% до 65,1%, в третьем триместре — от 13,0% до 31,1%, а в первый год после родов — 22%.
Причины.
Изменение уровня гормонов во время беременности снижает содержание коллагеновых волокон в тканях тазового дна, ослабляет связи и ослабляет поддерживающую силу тканей вокруг уретры;
Увеличенный вес при беременности и увеличенная матка давят на мочевой пузырь, в результате чего уретра мочевого пузыря поднимается, а шейка мочевого пузыря приобретает форму воронки, что делает ее склонной к недержанию мочи, это изменение шейки мочевого пузыря возвращается самостоятельно после родов.
Если увеличенная матка давит на правую подвздошную вену, нарушая кровоток, это может привести к метаболическим нарушениям из-за ишемии и гипоксии в тканях тазового дна, если со временем не облегчить ситуацию.
Давление большой матки во время беременности уменьшает емкость мочевого пузыря и делает более вероятными ургентность и частоту мочеиспускания, а отсутствие подвижности во время беременности делает более вероятным недержание мочи.
Частота возникновения SU I после кесарева сечения (осложненные роды) аналогична таковой при спонтанных родах, а вагинальные роды увеличивают риск недержания мочи при следующей беременности в 5,7 раза, тогда как кесарево сечение не увеличивает риск недержания мочи при следующей беременности.
Однако следует отметить, что кесарево сечение может только снизить частоту возникновения SUI, но не полностью предотвратить послеродовое недержание.
Возможными механизмами стрессового недержания мочи вследствие трансвагинальных родов являются:
(1) ослабление и растяжение мышц и соединительной ткани во время родов, что приводит к расслаблению тазового дна;
(ii) естественный разрыв во время родов или необходимость проведения боковой эпизиотомии, приводящий к изменению положения органов малого таза из-за повреждения поддерживающих тканей;
(iii) Растяжение тазового дна во время родов может привести к повреждению лобковых нервов, тазовых нервов, мышц и соединительных тканей тазового дна, а также может повлиять на своевременное сокращение поперечного сфинктера уретры в ответ на повышение давления в брюшной полости.
Количество беременностей, количество родов и степень недержания SUI положительно коррелируют, причем частота случаев материнского недержания составляет 59%, что значительно выше, чем при неосложненных родах.
④ Возраст при первых родах: более старший возраст при рождении связан с более высокой частотой SUI
⑤ Другие акушерские факторы Разрез промежности, роды с применением щипцов, вес плода и время начала родовой деятельности после родов также тесно связаны с развитием SUI.
Считается, что крупные размеры ребенка могут вызвать чрезмерную нагрузку на матку, шейку мочевого пузыря и ткани, окружающие уретру во время беременности и родов, а также затянуть процесс родов, что приводит к недержанию мочи.
Начало родов слишком рано после рождения ребенка может усугубить уже имеющиеся повреждения тазового дна во время беременности и родов, что приведет к недержанию мочи.
Недержание мочи в значительной степени связано с применением щипцов/вакуумного отсоса, боковой эпизиотомии и наложением швов на промежность
(3) пролапс тазовых органов (ПОП)
SUI и POP сильно коррелируют: 50% пациенток с POP имеют SUI и 80% пациенток с SUI имеют POP, и существует значительная положительная корреляция между степенью опущения тазовых органов и тяжестью SUI.
(4) Этническая принадлежность и генетическая история
Генетические факторы имеют четкую взаимосвязь с SUI, причем распространенность SUI значительно коррелирует с распространенностью в ближайших родственниках. Распространенность недержания мочи также различается между расами, причем у белых она выше, чем у чернокожих, — 27% и 14% соответственно.
(5) Ожирение Ожирение было определено как причинный фактор недержания мочи или как фактор, усугубляющий недержание мочи.
(1) У пациентов с ожирением брюшное давление выше нормального, и длительное высокое брюшное давление может вызвать опущение органов тазового дна и миграцию уретры вниз, что приводит к стрессовому или смешанному недержанию;
Повышенный вес при ожирении может сдавливать ткани тазового дна вниз, ослабляя мышцы, нервы и другие структуры тазового дна из-за длительного напряжения и стресса.
(iii) Увеличение массы тела может повысить восприимчивость к развитию SU I. И наоборот, снижение массы тела может снизить восприимчивость;
(iv) Ожирение может быть вторичным по отношению к повышенному внутрипузырному давлению и гипермобильности уретры;
(5) Поскольку пациенты с ожирением, как правило, страдают дислипидемией, это также ухудшает кровоток и распределение нервов мочевого пузыря.
В последнее время появились данные о том, что при абдоминальном ожирении чаще страдают СУИ, а отношение объема талии к объему бедер в большей степени отражает разницу в форме тела между людьми с избыточным весом и ожирением, и с увеличением индекса массы тела (ИМТ) и окружности талии, многофакторный анализ позволяет предположить, что окружность талии является более чувствительным фактором риска СУИ.
3. возможные сопутствующие факторы риска
(1) Гистерэктомия обычно проводится через 6-12 месяцев после операции
Возможными механизмами недержания мочи после гистерэктомии являются:
(i) гормональные механизмы (для женщин гистерэктомия плюс оофорэктомия — это хирургическая менопауза) ;
(ii) повреждение нервов тазового дна во время операции;
(iii) повреждение мышечно-фасциальной ткани, соединяющей мочевой пузырь с окружающей тазовой стенкой.
Эпидемиологические исследования показали, что гистерэктомия связана с недержанием мочи, однако этот вопрос все еще остается спорным. Однофакторные анализы выявили повышенную распространенность недержания мочи после тотальной трансабдоминальной гистерэктомии, в то время как многофакторные анализы показали, что тотальная гистерэктомия не связана с развитием недержания мочи.
(2) Эстроген
Роль менопаузы и потери эстрогена в развитии недержания мочи является спорной.
На данном этапе лечение СУ I с помощью заместительной гормональной терапии остается спорным.
(3) История болезни
Fritel и др. предполагают, что сахарный диабет, прием диуретиков, инфекция мочевыводящих путей, предыдущие гинекологические операции, запоры, недержание кала, швы на промежности, физические упражнения, радиотерапия, нарушение функции детрузора, детский энурез, респираторные заболевания, ночные пробуждения, деменция, инсульт, депрессия и застойная сердечная недостаточность могут быть факторами риска стрессового недержания мочи.
Инфекции мочевыводящих путей также тесно связаны с развитием недержания мочи, поскольку инфекции мочевыводящих путей повышают чувствительность мочевого пузыря к раздражителям, что делает его склонным к ургентности, частоте мочеиспускания и, в тяжелых случаях, к недержанию мочи.
Хронические респираторные заболевания и запоры Хронические респираторные заболевания, такие как хронический кашель, хроническая обструктивная болезнь легких и привычные запоры, могут вызывать стойкое повышение внутрибрюшного давления и способствовать развитию СУ I.
Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания Maggi et al. сообщили, что риск недержания мочи в два раза выше у диабетиков, чем у недиабетиков. Недержание мочи вследствие гипертонии связано с частым использованием определенных лекарственных препаратов у пациентов с гипертонией. Эти препараты, как правило, вызывают раздражающий сухой кашель, который повышает внутрибрюшное давление и, как следствие, недержание мочи. Это также связано с тенденцией гипертонии вызывать цереброваскулярные катастрофы,
Основными причинами недержания мочи вследствие цереброваскулярных катастроф являются: (1) поражение непосредственно нарушает связь между высшими мочевыми центрами и их нижними центрами, что приводит к нарушению мочеиспускания; (2) осложнения инсульта, такие как афазия и обездвиженность, приводят к невозможности своевременного мочеиспускания; (3) применение лекарств, влияющих на функцию мочеиспускания, таких как трициклические антидепрессанты и антихолинергические препараты, которые обычно вызывают слабость мочеиспускания, за которой следует задержка мочи и наполняющее недержание. Эти препараты могут вызвать слабость мочеиспускания, вторичную задержку мочи, наполняющее недержание и т.д. Женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями подвержены риску возникновения СУ I, поскольку как само сердечно-сосудистое заболевание, так и препараты, используемые для его лечения, могут усугубить симптомы недержания мочи, например, антагонисты альфа-адренергических рецепторов могут препятствовать закрытию шейки мочевого пузыря и вызвать СУ I. Диуретики могут препятствовать реабсорбции мочи и увеличивать выделение мочи почками, тем самым усугубляя существующие симптомы недержания.
(4) Образ жизни
Курение: Спорно, что высокая распространенность недержания мочи у курильщиков может быть связана со следующими факторами:
(i) никотин, содержащийся в табаке, стимулирует неустойчивые сокращения мочевого пузыря;
(ii) Курение может препятствовать синтезу коллагена;
(3) Хронический кашель, вызванный курением, может повышать давление в брюшной полости и ухудшать возникновение недержания мочи.
Также сообщалось, что употребление алкоголя и кофе повышает риск возникновения SUI.
Физические упражнения также влияют на развитие СУИ. Они предполагают, что умеренные физические нагрузки могут привести к сильному сокращению мышц тазового дна, что способствует снижению веса и уменьшает частоту сердечно-сосудистых заболеваний, а также является защитным фактором от развития СУИ, в то время как чрезмерное брюшное давление у людей, интенсивно занимающихся спортом (например, спортсменов), может привести к повреждению тканей тазового дна и вызвать СУИ.
(5) Диета
Общее потребление жиров (особенно насыщенных жирных кислот) значительно связано с развитием ИБС,
Повышенное потребление холестерина также увеличивает риск возникновения SUI.
Микроэлементы цинк и витамин B12 положительно связаны с развитием стрессового недержания мочи.
Газированные напитки являются фактором риска стрессового недержания мочи,
Хлеб снижает риск стрессового недержания мочи.
Углеводы являются защитным фактором для развития SUI,
(6) Прочее Род занятий, образование, тип проживания.
Связано с развитием недержания мочи. Распространенность SU I у работников ручного труда, вероятно, связана с тем, что длительная физическая работа, как правило, повышает давление в брюшной полости, с распространенностью 53,0% у тяжелых работников ручного труда, 18,0% у домохозяек и 15,4% у работников умственного труда. Распространенность СУ I составила 53,0% у работников тяжелого ручного труда, 18,0% у домохозяек и 15,4% у работников умственного труда.
(iii) Патофизиологические механизмы
1. ранние теории.
Убеждение, что нормальное анатомическое положение шейки мочевого пузыря играет важную роль в контроле мочеиспускания, что приводит к недержанию мочи при снижении положения шейки мочевого пузыря.
2 Гипотеза «гамака»: предложена Де Ланси в 1994 году
Субуретральный «гамак», образованный пубоуретральной связкой, является основной анатомической структурой, которая поддерживает уретру, предотвращает смещение шейки мочевого пузыря вниз и поддерживает самоконтроль мочеиспускания. Когда давление в брюшной полости увеличивается, сокращение «гамака» оказывает сдавливающее действие на уретру, что в свою очередь увеличивает давление закрытия уретры и закрывает уретру для контроля мочеиспускания, а не в результате внутрибрюшного давления на уретру в брюшной полости. Симптомы недержания мочи возникают при слабости или повреждении поддерживающих тканей.
(iv) Типология SUI
Две основные категории 3 типов.
(1) Тип повышенной подвижности уретры: из-за расслабления тазового дна шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра смещаются вниз, и когда давление в брюшной полости увеличивается, давление не может быть передано на проксимальную уретру, и первоначальный градиент давления между уретрой и мочевым пузырем больше не существует, поэтому происходит утечка мочи.
Существует два типа в зависимости от степени подвижности уретры.
Тип I: капля менее 2 см в уретре и шейке мочевого пузыря.
Тип II; опущение уретры и шейки мочевого пузыря более чем на 2 см.
(2) Дефектный тип внутреннего сфинктера уретры (тип III): плохое прилегание проксимальной уретры и шейки мочевого пузыря вследствие обширных операций на органах малого таза, операций на уретре, травм или неврологических поражений, что оставляет проксимальную уретру и шейку мочевого пузыря открытыми в течение длительного времени и приводит к утечке при повышении давления в брюшной полости.
(v) Прогресс в принципах лечения SUI
На основе двух вышеупомянутых теоретических доктрин было разработано множество методов хирургического лечения.
1. ранние методы лечения.
Цель — приподнять шейку мочевого пузыря, чтобы она вернулась в свое нормальное анатомическое положение, т.е. в пределах таза, но в обоих случаях наблюдается рецидив симптомов и развитие обструкции мочевыводящих путей.
Задняя лобковая подвеска шейки мочевого пузыря
Трансвагинальное подвешивание шейки мочевого пузыря
Пубовагинальная суспензия
2. Новые методы лечения.
В отличие от этого, основное внимание уделяется укреплению поддерживающих структур вокруг уретры, а не изменению положения мочевого пузыря и уретры и угла между ними.
1) Принцип процедуры TVT
Подвешивание средней уретры без натяжения»: процедура, похожая на подвешивание шейки мочевого пузыря фасцией прямой мышцы живота, была изобретена Ульмстеном в Швеции в 1996 году.
(i) Процедура TVT выполняется с использованием искусственного материала — полипропиленовой сетки, а не собственной фасции прямой мышцы живота.
(ii) Процедура TVT имитирует анатомию «гамака» путем подвешивания средней уретры (а не шейки мочевого пузыря) и поддержки средней уретры без натяжения, что позволяет укрепить и улучшить функцию пубоуретральной связки, одновременно усиливая эффект «гамака» субуретральной стенки влагалища и ее связь с лобково-копчиковой мышцей. (ii) соединение с лобково-копчиковой мышцей.
Процедура TVT не поднимала шейку мочевого пузыря и не уменьшала ее подвижность, а лишь формировала прочную опору для уретры, которая стабилизировала проксимальную уретру, оставляя нижнюю часть уретры и функциональную форму тазового дна неизменными при мочеиспускании пациента.
④ После операции фибробласты врастают в сетчатую ленту, укрепляя соединительную ткань средней уретры и предотвращая стрессовое недержание мочи.
⑤TVT упрощает процедуру, улучшает результат и обеспечивает долгосрочные результаты лечения.
⑥ Процедура включает в себя три небольших разреза в 1 см во влагалище и нижней части кожи живота, с коротким операционным временем и эффективностью более 95%.
(vi) Цистоскопия необходима для того, чтобы убедиться, что мочевой пузырь не поврежден во время операции.
2) Преимущества процедуры TVT-O
Ø медиальный корень бедра «трансокклюзионное нерастяжимое подвешивание средней уретры»: впервые было сообщено в 2002 году, наименее инвазивная форма стрессового недержания мочи на сегодняшний день
Полностью трансвагинальный и вагинальный
Путь пункции проходит не через заднее лобковое пространство, а через нисходящую лобковую кость с закрытыми отверстиями с обеих сторон, что больше соответствует естественной анатомии лобково-уретральной связки
Прокол находится дальше от мочевого пузыря, уретры и заднего лобкового пространства, что приводит к сокращению пути введения стропы.
Меньше повреждений органов и осложнений, таких как кровотечение и гематома
Послеоперационная обструкция уретры и задержка мочи менее вероятны
Интраоперационная цистоскопия не требуется
проще и удобнее, чем TVT, с более коротким оперативным временем, меньшими разрезами и практически незаметными послеоперационными рубцами
Улучшенная хирургическая безопасность и поддержка под средней уретрой
Меры предосторожности
Убедитесь, что стропа во время операции расположена без натяжения
После операции обратите внимание на такие распространенные осложнения, как инфекция, гематома, сдавливание уретры, затрудненное мочеиспускание и нестабильность щипцов.
Повседневная деятельность может осуществляться через 1-2 недели после операции
В течение 1 месяца после операции избегайте поднятия тяжестей и интенсивных физических нагрузок
Избегайте половых контактов в течение 1 месяца после операции
В заключение следует отметить, что процедура TVT-O проста в исполнении, минимально инвазивна, а степень подвешивания можно регулировать по своему усмотрению, тем более что осложнений, связанных с травмой мочевого пузыря, не возникает. Это, несомненно, лучший вариант для пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями.
Материал суспензии гистосовместим, и до сих пор не возникло реакций отторжения, что заслуживает поощрения.