В Китае быстро развиваются хронические заболевания, связанные с питанием и обменом веществ, и число людей с диабетом быстро растет, причем пожилые люди (≥60 лет по китайским стандартам) составляют основную часть населения с диабетом. В силу ряда факторов в отечественных и международных исследованиях отсутствует достаточная доказательная база для диагностики и лечения пожилых пациентов с диабетом, а в руководствах нескольких академических групп по диагностике и лечению диабета у пожилых людей отсутствуют конкретные меры по реализации. Лю Хунлян, отделение гериатрии, Первый аффилированный госпиталь Хэнаньского колледжа традиционной китайской медицины
Опираясь на рекомендации и консенсус научных организаций, специализирующихся на эндокринологии и метаболизме в стране и за рубежом в последние годы, мы составили «Консенсус экспертов по мерам лечения и лечения гериатрического диабета», основанный на клинических исследованиях и практических обобщениях эндокринологов Общества и мнениях известных экспертов в этой области в Китае, чтобы способствовать улучшению профилактики и лечения гериатрического диабета.
I. Клинические характеристики и проблемы гериатрического сахарного диабета
Распространенность диабета среди пожилых людей в возрасте 60 лет и старше оценивалась в 20,4% в 2007-2008 годах, составляя 38,1% от общего числа людей с диабетом. Согласно тенденции развития старения населения в Китае, распространенность диабета растет вместе со старением населения, что указывает на значительное увеличение числа пожилых людей с диабетом.
Ряд исследований в Китае показал, что заболеваемость диабетом все еще имеет тенденцию к увеличению с возрастом после 60 лет, и имеет тенденцию к выравниванию после 70 лет, но общая распространенность все еще растет. Как и среди населения молодого и среднего возраста, распространенность диабета у пожилых людей, как правило, несколько выше в городах, чем в сельской местности, и несколько выше среди женщин, чем среди мужчин.
Согласно данным, опубликованным Международной диабетической федерацией (IDF) в 2013 году, в мире от заболеваний, связанных с диабетом, умерло 5,1 миллиона человек, что составило 8,39% всех смертей. Исследования, проведенные в Китае в последние годы, сообщили о заметном росте смертности от диабета, с увеличением в 1,12 раза (Пекин 1991-2000), 4,15 раза (Шанхайский район Сюйхуэй 1986-2005) и 11,61 раза (Ухань 1975-2006) за 10, 20 и 30 лет соответственно, а диабет может стать причиной преждевременной смерти, при этом смертность на душу населения составляет от 5,4 до 6,8 человеко-лет, все выше у женщин, чем у мужчин, со значительным увеличением у людей старше 60 лет.
В Европе и США основной причиной смерти являются сердечно-сосудистые заболевания, в Китае — сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, затем следуют злокачественные новообразования, легочная инфекция и почечная недостаточность. В возрасте 60-70 лет самое высокое место занимает злокачественное новообразование, а в возрасте 80-90 лет — сердечно-сосудистые заболевания и легочная инфекция. Гипертония и дислипидемия являются наиболее важными факторами риска сердечно-сосудистой смерти у пожилых людей, а диабет в сочетании с гипертонией и дислипидемией увеличивает риск сердечно-сосудистой смерти в три раза.
Пожилых людей с диабетом можно разделить на тех, у кого диабет появился до старости, и тех, у кого диабет появился после старости. Они различаются по своему состоянию, клиническим особенностям диабета, наличию других заболеваний и предсуществующему поражению органов. Чем позже начало заболевания, тем лучше островковые бета-клетки способны компенсировать его, учитывая аналогичные факторы окружающей среды. По сравнению с теми, у кого заболевание уже существовало в пожилом возрасте, у тех, у кого диабет развивается в более позднем возрасте, чаще наблюдается значительная инсулинорезистентность и компенсаторная гиперсекреция инсулина.
Распространенность гипертонии и дислипидемии выше у 40%-70% пожилого населения, чем диабета, а абдоминальное ожирение встречается у пожилых пациентов чаще, чем только повышенный ИМТ. Нарушения обмена глюкозы, гипертония, центростремительное ожирение и гипертриглицеридемия (метаболический синдром) сочетаются у 30-40% пожилых людей, по сравнению с менее чем 10% без этих заболеваний. Гериатрические синдромы — это распространенная комбинация возрастных нарушений у пожилых людей, которая включает в себя дефицит умственных и физических способностей, снижение защиты от само- и других травм, повышенный риск падений и переломов, когнитивные нарушения и депрессию, недержание мочи, боль и чрезмерное использование лекарств. Они также могут оказывать негативное влияние на самоконтроль пожилых людей с диабетом.
Уровень осведомленности, диагностики и лечения пожилых людей с диабетом низкий, а постпрандиальная гипергликемия чаще встречается у пожилых людей, особенно у недавно диагностированных пациентов, даже при сочетании глюкозы быстрой крови и гликированного гемоглобина (HbA1c) для скрининга постпрандиальной гипергликемии, которая пропускается у 1/3 пациентов. Эта ситуация более выражена в сельских районах с относительно низким доступом к медицинскому обслуживанию, где проживает около 65% пожилого населения страны. Распространенность преддиабета в пожилом населении гораздо выше, чем в молодом и среднем возрасте, и это та группа, на которую следует обратить особое внимание в стратегиях контроля быстрого прогрессирования диабета.
По мере увеличения продолжительности жизни в стране, старость будет включать от 20 до 30 лет жизни для каждого человека. Согласно имеющейся информации, предполагается, что аномальный метаболизм глюкозы затрагивает около 100 миллионов пожилых людей в Китае в последние годы жизни, а пожилые люди также являются группой высокого риска для многих хронических заболеваний. Если не будет проводиться научная профилактика и лечение, то вред, причиняемый диабетом, не только сократит количество лет жизни, но и значительно снизит качество жизни значительного числа пожилых пациентов из-за слепоты, инвалидности и нарушения интеллекта.
Общий уровень контроля уровня глюкозы в крови у больных диабетом в Китае неудовлетворительный, а в популяции среднего и пожилого возраста (возраст >45 лет), в двух национальных многопрофильных диабетических группах, где HbAlc <6,5%< span=""> является стандартом, показатели достижения составили 20,3% (2009) и 16,8% (2010). Уровень достижения контроля HbA1c в кадровой популяции с хорошим медицинским обслуживанием (63,5%) был выше, чем у пожилых пациентов в пекинской общине (46,5%). Очевидно, что хорошие условия медицинского обслуживания положительно влияют на гликемический контроль пожилых пациентов.
В лечении диабета у пожилых людей усиление обучения и управления диабетом является важным концептуальным проектом. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) и последующее исследование Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) дали нам представление о «метаболической памяти» усиленного гликемического контроля, а несколько исследований показали, что хороший гликемический контроль, осуществляемый на ранних стадиях диабета, является краеугольным камнем для последующих преимуществ пациентов.
Влияние вмешательства в отношении нескольких факторов риска на микрососудистые заболевания, сердечно-сосудистые заболевания и смертность при диабете 2 типа в Дании (исследование Steno-2) и влияние долгосрочного оптимального гликемического контроля на макрососудистые заболевания при диабете 2 типа в Японии (исследование Kumamoto) показали, что комплексное лечение диабета может привести к хорошим результатам. Таким образом, «ранняя профилактика и лечение, хороший гликемический контроль и комплексный контроль многочисленных метаболических отклонений» являются идеальными принципами лечения пациентов с диабетом.
Однако в действительности одной из причин, по которой большинство пациентов не соблюдают этот принцип, является отсутствие скрининга на диабет. (16) 16 нечетких цепочек — единственные, которые, по мнению большинства руководств, находятся в зоне риска и управляются слабо. Остальные 1/5 имеют тяжелые осложнения или сочетанную дисфункцию органов или другие патологии или злокачественные заболевания, которые делают нецелесообразным строгий гликемический контроль. Остальные пациенты также по разным причинам не достигают хороших целей лечения. Это привело к переносу заболевания на территорию страны.
Пожилые люди в Китае имеют ряд благоприятных условий для профилактики и лечения заболеваний, большинство из них уже не испытывают нагрузки на работе, и после получения знаний о профилактике заболеваний их соблюдение лечения выше, чем у пациентов молодого и среднего возраста. В последние годы уровень охвата базовым медицинским страхованием городских и сельских новых сельскохозяйственных кооперативов достиг 95%, и большинству пожилых пациентов с диабетом могут быть гарантированы базовые лекарства. Главное — улучшить способность пациентов к самоменеджменту и способствовать изменению философии управления на разных уровнях медицинских учреждений с целью безопасного и полезного контроля ущерба, вызванного несколькими метаболическими нарушениями, и общего улучшения качества жизни пожилых людей с диабетом.
II. Оптимизация стратегий лечения гериатрического диабета
(i) Стратегии комплексной оценки
Разработка индивидуального плана лечения гериатрического диабета должна основываться на всесторонней оценке состояния пациента. Необходимо улучшить понимание пациента. Можно проанализировать пять аспектов.
1. понимание уровня гликемического контроля пациента: включая общий уровень (HbA1c — лучшее доказательство), фактические колебания гликемии (величина и влияющие факторы), характеристики гликемических изменений (повышение гликемии натощак или постпрандиально, краткосрочная или долгосрочная гипергликемия); факторы, влияющие на гликемический контроль, включая диету и физические упражнения, применение существующих гипогликемических препаратов (доза, метод), риск гипогликемии и т.д. Пациента следует попросить пройти самотестирование. Попросите и побудите пациентов самостоятельно измерять уровень глюкозы в крови. Во-первых, рекомендуется контролировать уровень глюкозы в крови перед завтраком и ужином (самый основной пункт наблюдения), а также измерять уровень глюкозы в крови перед тремя приемами пищи и через два часа после трех приемов пищи, плюс перед ночным сном по мере необходимости (наблюдение за уровнем глюкозы в крови в течение всего дня), чтобы знать тип изменений уровня глюкозы в крови пациентов и заложить хорошую основу для корректировки глюкозопонижающего лечения.
2. Понять способность пациента регулировать уровень глюкозы: для недавно диагностированных пожилых пациентов с диабетом можно измерить концентрацию инсулина в плазме и/или С-пептида одновременно с анализом крови на глюкозу, если это возможно, чтобы понять уровень секреции панкреатических β-клеток пациента в сочетании с продолжительностью заболевания и изменениями уровня глюкозы в крови, что помогает выбрать соответствующие препараты для снижения уровня глюкозы.
3. оценить наличие у пациента комбинированной гипертонии, дислипидемии, гиперурикемии и ожирения: одновременно измерить в крови показатели ферментов печени и функции почек, а также измерить уровень белка, электролитов и гомоцистеина в крови, когда это возможно, чтобы помочь оценить риск сердечно-сосудистых заболеваний пациента и определить диетические рецепты, а также разработать комплексный план лечения для пациента.
4. посредством осмотра глазного дна, определения соотношения вертебрального седла/креатинина и ультразвукового исследования сонной артерии, говорится о том, что пациент должен быть осторожен, чтобы не потерять уверенность в себе.
Для понимания финансовых ресурсов пациента (сумма личной, семейной и социальной поддержки) следует учитывать фактические медицинские потребности пациента и адекватность финансирования медицинской помощи.
Специалист-диабетолог или медсестра-специалист должны быть полностью осведомлены о вышеуказанных 5 областях и провести обоснованную оценку состояния пациента, или же выбор предметов может быть основан на фактических условиях. Пункты 1 и 2 являются основой для рационального выбора гипогликемических препаратов и избежания злоупотребления лекарствами; пункты 3 и 4 являются основой для комплексного лечения, общего контроля сердечно-сосудистого риска и защиты функции органов, а пункт 5 помогает оценить способность пациента к самоконтролю и комплексно разработать индивидуальный план лечения для пациента. Отделы первичной помощи могут проводить оценку на основе реальных условий и делать все возможное, чтобы получить полное представление о пациенте до внедрения индивидуального лечения и управления.
(ii) Принципы «четырех ранних»
1. Ранняя профилактика: важно изменить отношение к проблеме. Профилактика хронических заболеваний требует соблюдения концепции «лечить болезнь до ее возникновения», активного обучения и просвещения по вопросам профилактики и лечения диабета, пропаганды здорового образа жизни и увеличения физической нагрузки. В частности, люди с высоким риском развития диабета (семейный анамнез, абдоминальное ожирение, гипертония, гипертриглицеридемия и гиперинсулинемия) должны быть включены в число основных мишеней для профилактики и лечения, чтобы предотвратить возникновение диабета.
Ранняя диагностика: Развитие диабета 2 типа имеет длительный преддиабетический процесс, включающий компенсаторный период высокого инсулина — нормогликемию, преддиабет с легкими нарушениями уровня глюкозы в крови [нарушенным уровнем глюкозы натощак (FPG), который в основном повышен, и сниженной толерантностью к глюкозе (2hPG), которая в основном повышена, или и то, и другое], до ранней стадии диабета (легкое или умеренное повышение уровня глюкозы в крови). В тех случаях, когда генетический статус не может быть изменен, пациентам из группы риска рекомендуется регулярно проходить медицинские осмотры и скрининг на диабет. Комбинированная глюкоза натощак (FPG), случайная или 2hPG и HbA1c (анализ должен быть признан международными стандартами), или использование перорального теста на толерантность к глюкозе (75 г) для скрининга диабета
3, раннее лечение: включая раннее начало терапевтического вмешательства в образ жизни (TLC), своевременное начало гипогликемической лекарственной терапии и своевременное начало инсулинотерапии. Проверка (11) FPG>5,6 ммоль/л, 2hPG или случайная глюкоза крови>7,8 ммоль/л или HbA1c>6,0% является предупреждающим моментом для начала профилактики и лечения диабета с помощью TLC. Если после 3 месяцев TLC HbA1c >6,5%, необходимо рассмотреть вопрос о начале применения неинсулинотропных пероральных гипогликемических препаратов. Исследование Daqing в Китае, Финское исследование по профилактике диабета (DPS) и Исследование по профилактике диабета (DPP) в США показали, что только ТЛК снижает заболеваемость диабетом на 50-58%, а исследования фармакологического вмешательства с применением акарбозы и метформина снижают заболеваемость диабетом на 88% и 77% соответственно, с большей эффективностью, чем только ТЛК. пожилых пациентов с диабетом на основе диеты и лечебной физкультуры При HbA1c>7,0% необходимо рассмотреть вопрос об однократной или комбинированной терапии пероральными гипогликемическими препаратами для контроля HbA1c до 7,0% или менее в зависимости от уровня инсулина у пациента, степени ожирения и колебаний глюкозы крови. Если HbA1c по-прежнему составляет >7,0% после комбинированного лечения 2 или более пероральными гипогликемическими препаратами, можно начинать инсулинотерапию, при этом, как правило, предпочтительнее базальная инсулинотерапия. Однако пациентам с плохим контролем питания, ожирением и не низким уровнем секреции собственного инсулина не следует применять инсулин преждевременно, а необходимо сначала строго контролировать образ жизни и снизить вес.
4. Раннее достижение целей: Цели персонализированного контроля для пожилых пациентов с диабетом включают уровень глюкозы крови и другие показатели, связанные с метаболизмом, помимо глюкозы крови. Исследования показали, что пожилые пациенты с диабетом, имеющие множество факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, не могут получить пользу для сердечно-сосудистой системы только от гликемического контроля, в то время как они могут получить пользу от комплексного управления множеством факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
(iii) Разработка индивидуальных целей контроля
Целью постановки персонализированных целей контроля является максимизация преимуществ и минимизация рисков для выживания пациента в процессе лечения, а процесс реализации должен уравновешивать суждение с точки зрения врача и способность самого пациента справляться с ситуацией.
1. показатели, связанные с гликемией: Из многих исследований, в которых выбирались критерии контроля HbA1c, только UKPDS и DCCT имеют данные исследований длительностью более 10 лет, и выбор HbA1c <7,0%< span=""> в качестве цели интенсивного контроля показал долгосрочные благоприятные результаты. Исследования таких критических состояний, как ишемическая болезнь сердца и диабет, потребовали 10 лет наблюдения для получения окончательных данных о вреде диабета для сердечно-сосудистой системы, что позволяет предположить временной эффект на ущерб, вызванный хронической гипергликемией в целом. Исследования, в которых гипергликемический ущерб уже существует при HbA1c ≥ 6,5% и может быть использован в качестве диагностического критерия, позволяют сделать вывод, что диагностическая специфичность HbA1c ≥ 6,5% высока и одинакова в популяции среднего и пожилого возраста. Это говорит о том, что уровень глюкозы в крови на таком уровне в течение более 10 лет является более вредным и требует управления.
Опираясь на последний документ «American Diabetes Association (ADA)/European Association for Study of Diabetes (EASD) Position Statement», рекомендуется, чтобы при разработке индивидуальных критериев контроля HbA1c учитывалась продолжительность жизни пациента, риски гипогликемической терапии (функция бета-клеток, гипогликемия, увеличение веса), степень терапевтической пользы (имеющиеся сопутствующие заболевания, степень дисфункции органов) и степень риска гипогликемии. Необходимо оценить способность пациента переносить лечение (уровень самоконтроля, состояние здоровья).
Исходя из результатов имеющихся исследований, стандарт контроля HbA1c для пожилых пациентов с сахарным диабетом с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет, низким риском гипогликемии, ожидаемой пользой от лечения и хорошей медицинской поддержкой составляет <7,0%< span="">, с соответствующими FPG <7,0 ммоль/л и 2hPG <10,0 ммоль/л, а также уменьшением колебаний уровня глюкозы крови и длительным поддержанием этих уровней глюкозы крови. уровни с течением времени. Контроль HbA1c до уровня, близкого к норме, может быть рассмотрен у пациентов, которые недавно диагностированы, относительно молоды, имеют ожидаемую выживаемость >10 лет, не имеют сопутствующих заболеваний или сопутствующих болезней, не подвержены риску гипогликемии при глюкозопонижающей терапии, не нуждаются в глюкозопонижающих препаратах или используют только один неинсулиновый агонист глюкозопонижающего препарата, и имеют хорошую приверженность к терапии.
Несмотря на то, что АДА позволил еще больше улучшить контроль HbA1c у пожилых людей, существует недостаток научных данных о том, приносит ли пожилым людям с диабетом пользу оптимальное управление гликемией. Фактическая ситуация у пожилых пациентов сильно различается, и различные критерии контроля должны выбираться на основе комплексной оценки и в соответствии с принципом индивидуализации, который можно отнести к следующей стратификации.
(1) HbA1c<7,5%< span="">: для пациентов с диабетом 2 и 1 типа с ожидаемой продолжительностью жизни >10 лет, более легкими сопутствующими заболеваниями и сопутствующими болезнями, некоторым риском гипогликемии, а также принимающих инсулинотропные гипогликемические средства или терапию на основе инсулина.
(2) HbA1c<8,0%< span="">: Для пожилых пациентов с диабетом с ожидаемой продолжительностью жизни >5 лет, умеренными осложнениями и сопутствующими заболеваниями, с риском гипогликемии, получающих лечение инсулинотропными гипогликемическими средствами или преимущественно несколькими инъекциями инсулина.
(3) HbA1c <8,5%< span="">: В случаях ожидаемой продолжительности жизни <5< span=""> лет, полной потери способности к самоконтролю и т.д., критерии контроля HbA1c могут быть смягчены до <8,5%< span="">, при этом следует избегать острых осложнений диабета и рефрактерных инфекций из-за тяжелой гипергликемии (>16,7 ммоль/л). Устранение гликозурии (уровень глюкозы в крови <11,1 ммоль/л) является важной целью в лечении пожилых пациентов с диабетом, чтобы улучшить гипергликемический осмотический диурез (вызывающий снижение объема крови, ноктурию и т.д.) и отрицательный пищевой баланс (выведение сахара с мочой). 2. другие показатели, связанные с метаболизмом, которые не относятся к гликемии (см. последующий раздел). Показатели глюкозопонижающей терапии при гериатрическом диабете Глюкозопонижающее лечение требует понимания особенностей различных типов изменений уровня глюкозы в крови у пациентов и предоставления им высокоцелевого, подходящего и простого в применении плана лечения глюкозопонижающими препаратами для достижения идеальных результатов контроля уровня глюкозы в крови. (i) Уделяйте внимание основному лечению Основное лечение диабета включает в себя как обучение, так и управление, диету и физические упражнения. Недостаток знаний о контроле диабета является основной причиной плохого гликемического контроля. Упор на обучение и ведение пожилых пациентов является важной мерой для улучшения лечения диабета. Управление питанием является важной частью лечения диабета у пациентов любого возраста. Эффективность диетического питания и физических упражнений для профилактики диабета у пожилых людей была четко установлена. Однако существуют специфические вопросы, которые необходимо решать для пожилых пациентов. По мере старения организма уровень метаболизма снижается, двигательная функция также ухудшается, что приводит к постепенному снижению сухой массы тела с годами. У некоторых пожилых пациентов наблюдается хронический избыток потребления энергии, проявляющийся в избыточном отложении висцерального жира и снижении мышечной массы; у других - сочетание потери аппетита, аномального вкуса или запаха, затрудненного глотания, проблем с полостью рта или зубами и различных дисфункций, которые могут влиять на переваривание пищи, что приводит к недостаточной массе тела и/или гипомимии. Плохие пищевые привычки (однообразное питание, неправильный режим питания) являются важными факторами, способствующими высоким колебаниям уровня глюкозы в крови, а неправильные ограничительные диеты могут представлять дополнительные риски для пожилых диабетиков. Управление питанием пожилых пациентов с сахарным диабетом должно обеспечивать необходимую калорийность питания, рационализировать структуру рациона (соответствующее ограничение сладких продуктов, более энергоемкие продукты, богатые пищевыми волокнами и имеющие низкий гликемический индекс) и режим приема пищи (менее частые приемы пищи, медленный прием пищи и основные приемы пищи позже) для поддержания хорошего пищевого статуса и улучшения качества жизни. Углеводы должны составлять 50-60% рациона пожилых диабетиков. Конкретная конфигурация должна быть индивидуальной, чтобы соответствовать потребностям пожилых людей, которые сильно различаются. Управление физическими упражнениями для пожилых пациентов должно быть более индивидуализированным. Для людей с нормальными физическими способностями, пожилых и немощных, людей с физическими недостатками и людей с умственной отсталостью подбираются методы тренировки всего тела или физические упражнения, которые можно выполнять и легко придерживаться, соответственно. Безопасность физических упражнений должна быть оценена до начала занятий. Сочетайте легкие и умеренные физические нагрузки с составлением расписания и выступайте за сочетание умеренной активности в помещении после еды и физических упражнений 3-4 раза в неделю, чтобы помочь облегчить постпрандиальную гипергликемию и поддерживать или улучшать физическую форму. Сочетание запланированных упражнений с сопротивлением, таких как поднятие тяжестей и подъемы ног для удержания, может помочь задержать потерю мышц у пожилых пациентов. Люди с ожирением могут сжигать жировые запасы, увеличивая количество аэробных упражнений по мере необходимости. (ii) рациональное применение гипогликемических препаратов 1. Принципы выбора гипогликемических препаратов: С точки зрения процесса патологических изменений, развитие диабета 2 типа включает четыре показательные стадии: ранняя стадия нормогликемии - компенсаторной гиперсекреции инсулина, преддиабет (умеренно повышенная глюкоза крови), стадия диабетического дефицита секреции инсулина и диабетический дефицит секреции инсулина. Необходимо проводить различия в стратегии выбора глюкозопонижающих препаратов. Диабет можно предотвратить, если начать вмешательство TLC во время нормогликемическо-инсулиновой гиперсекреторной фазы для устранения причин инсулинорезистентности. Патология преддиабета характеризуется инсулинорезистентностью + относительной гиперсекрецией. Защита β-клеток поджелудочной железы, снижение инсулинорезистентности и добавление неинсулинотропных средств и, при необходимости, препаратов энтероглюкагона может отсрочить наступление диабета. Когда диабет прогрессирует до стадии дефицита инсулина, требуются многочисленные механизмы снижения уровня глюкозы в крови в сочетании с инсулиновыми секретагогами и, при необходимости, базальным инсулином. При преобладании дефицита инсулина необходимо удовлетворить потребность организма в инсулине, при этом основным методом лечения является инсулинотерапия (может использоваться несколько методов лечения), дополняемая пероральными гипогликемическими средствами. Путь выбора глюкозопонижающих препаратов для лечения диабета 2 типа у пожилых людей в целом показан на рисунке 1. Примечание:DPP-4: дипептидилпептидаза 4; GLP-2: глюкагоноподобный пептид-1 Рисунок 1 Путь применения гипогликемических препаратов при гериатрическом диабете 2 типа Многократные инъекции инсулина (интенсивная терапия): В особых обстоятельствах, таких как недавно диагностированный сахарный диабет с гипергликемией (HbA1c>9,0%), сопутствующая инфекция или острые осложнения, хирургическое вмешательство или стресс, или применение препаратов, антагонизирующих действие инсулина (например, глюкокортикоидов), а также при наличии значительной инсулинорезистентности, высокой глюкотоксичности, высокой липотоксичности и других факторов, усугубляющих повреждение панкреатических β-клеток, требуется активное применение. Краткосрочный интенсивный режим лечения с использованием нескольких инсулинов в день для снятия токсичности бета-клеток и коррекции гипергликемии как можно раньше. Повторная оценка и корректировка схемы лечения после стабилизации состояния. Многократная инсулинотерапия, которую трудно применять, обычно не рекомендуется как часть обычной глюкозопонижающей терапии для пожилых пациентов.
Все существующие глюкозопонижающие препараты имеют ограниченные механизмы действия, и когда целевые показатели глюкозы крови не могут быть достигнуты при монотерапии, комбинация препаратов с взаимодополняющими механизмами дает больше преимуществ. За исключением инсулиновых помп, которые могут регулировать дозу инсулина по мере необходимости, другие препараты инсулина часто с трудом учитывают потребности пациентов с изменениями уровня глюкозы в крови при трехкратном приеме пищи, и комбинирование пероральных гипогликемических средств для компенсации этого недостатка является очень практичной и эффективной моделью лечения.
Доля пациентов с предиабетом, имеющих макрососудистые и микрососудистые заболевания, намного выше, чем доля пациентов с постдиабетом. У этих пациентов плохая функция β-клеток поджелудочной железы и обычно большие колебания уровня глюкозы в крови, и если их плохо вести и лечить в течение длительного периода времени, возникнут различные степени повреждения функции органов. В частности, важно предотвратить возникновение тяжелой гипогликемии.
Симптомы гипогликемии у пожилых людей в основном атипичны и чаще всего проявляются как неспецифические неврологические и психиатрические симптомы, особенно головокружение, дезориентация, падения или внезапные изменения поведения. У пожилых людей с когнитивными нарушениями неспособность вовремя распознать гипогликемию иногда может иметь серьезные последствия и быть гораздо более вредной, чем легкая или умеренная гипергликемия. О возможности гипогликемии следует думать при наличии падений и внезапных поведенческих отклонений у пожилых людей. Пожилых пациентов и/или членов их семей, получающих промоутеры инсулина или инсулин, необходимо в первую очередь проинформировать о мерах профилактики и контроля гипогликемии. Пожилым пациентам, столкнувшимся с возникновением тяжелой гипогликемии, если причина ее возникновения не может быть полностью блокирована, необходимо в значительной степени ослабить цель контроля уровня глюкозы в крови, поставив перед собой задачу не допускать гипогликемии и тяжелой гипергликемии.
2. Обратите внимание на применение различных типов гипогликемических препаратов:
[Средства, не стимулирующие выработку инсулина].
Метформин: существующие отечественные и международные руководства по диабету рекомендуют метформин в качестве препарата первого выбора или первой линии для контроля гипергликемии у пациентов с диабетом 2 типа. Снижение риска гипогликемии полезно для пожилых людей, но желудочно-кишечные реакции и потеря веса, связанные с этим препаратом, могут быть вредными для слабых пожилых пациентов.
Сам по себе метформин не является нефротоксичным, поскольку выводится почками в прототипной форме. Метформин следует уменьшить дозу, если расчетная скорость гломерулярной фильтрации (eGFR) составляет от 45 до 60 мл/мин, и не следует применять, если eGFR <45 мл/мин метформина. Метформин противопоказан пациентам с печеночной недостаточностью, сердечной недостаточностью, гипоксией или перенесшим серьезную операцию во избежание развития молочнокислого ацидоза. При использовании йодированных контрастных веществ для визуализационных исследований следует временно прекратить прием метформина. Ингибиторы a-гликозидазы: ингибиторы a-гликозидазы включают акарбозу, воглибозу и миглитол. Они в основном снижают постпрандиальный уровень глюкозы в крови и имеют меньший риск гипогликемии, что делает их более подходящими для пожилых пациентов с диабетом, основным источником энергии для которых являются углеводы. В настоящее время акарбоза является единственным глюкозопонижающим препаратом в Китае с показаниями для лечения преддиабета. Желудочно-кишечные реакции после приема могут повлиять на использование этих препаратов, поэтому начало приема с небольших доз и постепенное их увеличение может быть эффективным для снижения побочных эффектов. Гипогликемия обычно не возникает при самостоятельном приеме препаратов этого класса. Пациенты, принимающие ингибиторы a-глюкозидазы, у которых развивается гипогликемия, лечатся препаратами глюкозы, а употребление сахарозы или крахмалистых продуктов менее эффективно для коррекции гипогликемии. Более 95% препаратов этого класса выводятся из организма после кишечного гидролиза и не увеличивают метаболическую нагрузку на печень или почки. Глитазоны: к ним относятся росиглитазон и пиоглитазон, которые оказывают явное влияние на повышение чувствительности к инсулину и обладают клинической эффективностью в задержке прогрессирования диабета и стабилизации уровня глюкозы в крови в течение длительного периода времени. Однако существует риск увеличения веса, отеков, усиления сердечной недостаточности, переломов и некоторые негативные последствия их применения у пожилых людей. Как правило, его не рекомендуется применять у пожилых пациентов с диабетом, за исключением раннего возраста или пациентов с особыми потребностями. Аналоги энтеростатина] Ингибитор дипептидилпептидазы-4 (DPP-4): улучшает метаболизм глюкозы, продлевая действие собственного глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1). Он в основном снижает постпрандиальную глюкозу с минимальным риском гипогликемии, относительно хорошо переносится и безопасен, не увеличивает массу тела и имеет больше преимуществ для пожилых пациентов. Агонисты GLP-1: агонисты GLP-1 в основном снижают постпрандиальную глюкозу крови, с низким риском гипогликемии, и могут рассматриваться у пациентов с плохим гликемическим контролем, ожирением или булимией, получающих лечение другими гипогликемическими средствами. Однако эти препараты могут вызывать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как тошнота и потеря веса, и не подходят для более худых пожилых пациентов. При почечной недостаточности необходимо снизить дозу препарата. Его следует с осторожностью применять у пациентов с историей панкреатита. Опыт применения у пожилых людей недостаточен. Стимуляторы инсулина] Сульфонилмочевины: Это наиболее клинически опытные и относительно недорогие глюкозопонижающие препараты из класса стимуляторов инсулина. Риск гипогликемии относительно высок для пожилых пациентов. Глибенкламид имеет наибольший риск гипогликемии и не должен использоваться у пожилых пациентов. Для пожилых пациентов с сахарным диабетом с нормальной функцией печени и почек следует назначать сульфонилмочевину один раз в день или сульфонилмочевину короткого или среднего действия в зависимости от гликемического профиля. Для пожилых пациентов рекомендуются лекарственные формы с продленным (гликлазид) и контролируемым (глипизид) высвобождением, которые принимаются один раз в день и отличаются ровной концентрацией препарата в организме и низкой частотой гипогликемии. Глипизид может быть рассмотрен для пациентов с почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести. Глинепрон: это несульфонилмочевина - инсулиновый стимулятор короткого действия, который в основном снижает постпрандиальную глюкозу крови и должен приниматься до еды, с быстрым началом действия и коротким периодом полувыведения. Риск гипогликемии у глинидов ниже, чем у сульфонилмочевины при одинаковом глюкозопонижающем эффекте. Репаглинид (выводится с желчью) меньше зависит от функции почек, чем натеглинид. [Инсулиновые агенты]. Существует широкий выбор препаратов инсулина, включая инсулин животного происхождения, генетически синтезированный человеческий инсулин или аналоги инсулина. По началу действия после подкожной инъекции они делятся на быстродействующие, короткодействующие, промежуточно действующие, длительно действующие и сверхдлительно действующие, а также на препараты короткого (быстрого) и промежуточного действия, смешиваемые в различных пропорциях в зависимости от потребности. Они могут быть подобраны в соответствии со специфическими изменениями уровня глюкозы в крови пожилых пациентов. В связи с особенностями пожилой популяции перед использованием инсулина для глюкозопонижающей терапии следует тщательно рассмотреть риск гипогликемии. Результаты исследования, проведенного среди здоровых пожилых людей с хорошим здоровьем (средний возраст 66 лет), показали низкую частоту гипогликемии, когда HbA1c поддерживался на уровне 7% в течение 12 месяцев либо с помощью инсулиновой помпы, либо путем нескольких подкожных инъекций в день. В серии клинических исследований добавление инсулина длительного действия пожилым пациентам с диабетом 2 типа (все в возрасте 69 лет) было одинаково эффективным в достижении целевых показателей HbA1c и не увеличивало частоту гипогликемии по сравнению с более молодыми пациентами (средний возраст 53 года). Данные исследований пожилых людей в возрасте старше 75 лет или с многочисленными сопутствующими заболеваниями менее доступны. По сравнению с человеческим инсулином, аналоги инсулина имеют относительно меньший риск гипогликемии, но и стоят дороже. Применение инсулина может привести к увеличению веса, особенно если суточная доза составляет 40 ЕД и более, и может сочетаться с пероральными гипогликемическими средствами (метформин, ингибиторы глюкозидазы). Проблемы со зрением или ловкостью рук могут быть препятствием для инсулинотерапии у некоторых пожилых людей. Инсулиновые шприц-ручки, хотя и проще в использовании, стоят дороже по сравнению с флаконами и шприцами. Пациентам, находящимся на инсулинотерапии, обычно требуется более тщательный контроль уровня глюкозы в крови, что также может усугубить бремя лечения. 3. оценка эффективности и корректировка дозы после применения препарата: После выбора метода лечения для пациента наблюдение за эффективностью и последующая корректировка лечения являются важной частью процесса. Составление планов дальнейшего наблюдения и контроля, концентрация на обучении пациентов эффективности, улучшение коммуникации с пациентами и/или членами семьи и своевременная корректировка лечения в зависимости от изменений состояния являются эффективными мерами для улучшения общего показателя достижения гликемического контроля. Колебания уровня глюкозы в крови неизбежны при проведении глюкозопонижающей терапии, а чрезмерные колебания уровня глюкозы в крови являются фактором риска усиления повреждения сосудов и гипогликемии. Пациентов предупреждают о необходимости уделять внимание корректировке трехточечного баланса глюкозопонижающих препаратов с приемом пищи и физическими упражнениями в повседневной жизни, что способствует эффективному и плавному снижению уровня глюкозы. (iii) Другие гипогликемические методы лечения Терапия стволовыми клетками и гастроинтестинальная хирургия являются быстро развивающимися гипогликемическими методами в области лечения диабета в последние годы, и в настоящее время нет показаний для их применения у пожилых пациентов с диабетом. IV. Комплексное лечение сахарного диабета у пожилых людей в сочетании с множественными метаболическими нарушениями У пожилых пациентов с диабетом часто сочетаются другие метаболические нарушения. На основании комплексной оценки рисков лечения следует выбрать соответствующие цели контроля артериального давления, липидов крови, мочевой кислоты крови и веса в соответствии с особенностями пожилых пациентов с диабетом. Пожилые люди с диабетом часто имеют множество сопутствующих заболеваний и нуждаются в приеме нескольких терапевтических препаратов. Лечение требует внимания и понимания лекарственных взаимодействий и эффектов, а также мониторинга соответствующих показателей и своевременной корректировки лечения. 1. контроль гипертонии: согласно современным рекомендациям нескольких отечественных и международных руководств по сердечно-сосудистым заболеваниям, цель контроля артериального давления у пожилых пациентов с диабетом в сочетании с гипертонией составляет <140/80 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа) (B). Различные цели контроля артериального давления могут быть установлены в зависимости от длительности диабета пациента, общего состояния здоровья, наличия сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии и уровня белка в моче. Принцип "чем раньше, тем лучше" должен применяться к пациентам с диабетом, и лекарственную терапию можно начинать, когда артериальное давление находится на уровне 130-140/80-90 мм рт. ст. и мероприятия по улучшению образа жизни не дают результата в течение более 3 месяцев. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ACEI) или антагонисты рецепторов ангиотензина II (ARB) являются препаратами первого выбора и основой антигипертензивных препаратов для пожилых пациентов с диабетом, за ними следуют антагонисты кальция длительного действия (CCB) и/или селективные β-блокаторы, а диуретики следует применять с осторожностью, особенно в сочетании с гиперурикемией. Пропагандировать комбинированную терапию для получения дополнительных преимуществ. 2. контроль дислипидемии: сывороточный LDL-C является показателем, на который необходимо обращать внимание у пожилых пациентов с диабетом. ЛПНП-С необходимо снизить до <2,6 ммоль/л для тех, у кого аномальные анализы связаны только с макрососудистым атеросклерозом, и до <1,8 ммоль/л для тех, у кого есть другие факторы риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. Тем, у кого есть непереносимость статинов (с аномальными показателями печеночных ферментов и мышечных ферментов), необходимо скорректировать лечение соответствующим образом. Если одними статинами не удается достичь целевых показателей ЛПНП-С, рекомендуется комбинация ингибиторов абсорбции холестерина. В случаях простой гипертриглицеридемии (нормальный уровень ЛПНП) первым шагом является контроль потребления жиров, и если уровень ТГ в сыворотке крови составляет ≥3,5 ммоль/л, можно добавить бета-липидоснижающий препарат. 3. контроль веса: для пожилых людей предпочтителен умеренный контроль веса (ИМТ: 20-25 кг/м2). Не рекомендуется оценивать соответствие контроля стандарту только по изменению веса. Рекомендуется использовать статус на момент консультации в качестве эталона, с умеренным контролем потребления калорий у людей с ожирением и увеличением калорийности питания у худых людей. 4. контроль гиперурикемии: гиперурикемия преобладает у пожилых людей, у которых реже случаются приступы подагры и камни при подагре, чем у молодых и среднего возраста. Рекомендуемые в настоящее время цели контроля: уровень мочевой кислоты в крови (SUA) ≤360 мкмоль/л (SUA <300 мкмоль/л для пациентов с приступами подагры). Точки отсечения для лечения при вмешательстве SUA: мужчины >420 мкмоль/л, женщины >360 мкмоль/л. Те, чей образ жизни (низкопуриновая диета, больше воды) не позволяет достичь целей контроля, должны принимать препараты, снижающие уровень мочевой кислоты. Пожилым людям рекомендуются препараты, подавляющие синтез пуринов (аллопуринол, фебуксостат), чтобы постепенно снизить уровень мочевой кислоты в крови до целевых значений. При использовании бензбромарона, препарата, способствующего выведению мочевой кислоты, необходимо обратить внимание на изменения функции почек [клиренс креатинина (Ccr) <60 мл/мин, бензбромарон ≤50 мг/сут] и ощелачивание мочи, которое может быть дополнено бикарбонатом натрия (небольшое количество несколько раз) для поддержания pH мочи на уровне около 6,5 (6,2-6,9). 5. вазоактивные препараты: более половины пожилых пациентов с диабетом имеют комбинированный атеросклероз. аспирин является препаратом первого выбора, антитромбоцитарным средством с признанным сердечно-сосудистым защитным действием, прост в применении, 100 (75-150) мг в день, избегайте приема натощак. При наличии повышенного фибриногена, гиперкоагуляционного состояния или при непереносимости аспирина можно использовать клопидогрель сульфат водорода (50-75 мг, 1 раз в день) или цилостазол (50-100 мг, 2 раза в день, предпочтительно при поражениях нижних конечностей). Пациентов с определенным образованием атеросклеротических бляшек в крупных сосудах, особенно с окклюзиями артерий нижних конечностей, можно лечить регулярными внутривенными инфузиями препаратов простагландина Е1 (10-40 мкг/сут в течение 10-20 дней), которые обладают способностью расширять сосуды, улучшать микроциркуляцию и ингибировать коагуляцию тромбоцитов, или длительным пероральным приемом таблеток берапроста натрия, по мере необходимости. 6. контроль других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: включая отказ от курения и коррекцию гипергомоцистеинемии (A). V. Профилактика и контроль сопутствующих заболеваний сахарного диабета у пожилых и необходимость соблюдения баланса Принципами лечения являются ранняя оценка, всесторонний анализ, индивидуальное лечение, взвешивание пользы и риска, а также комплексный контроль факторов риска. 1. сердечно-сосудистая патология (ишемическая болезнь сердца, аритмии, сердечная недостаточность): у пожилых пациентов с диабетом вмешательство и лечение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний следует начинать рано, включая комплексные меры по управлению факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как начало лечения на стадии предиабета и гипертонии, вмешательство в образ жизни и своевременное начало терапии, снижающей уровень ЛПНП. Скрининг сосудистых поражений у людей с диабетом в сочетании с гипертонией и/или высоким артериальным давлением ЛПНП-С должен быть приоритетным, поскольку раннее выявление и лечение поражений может быть достигнуто с помощью КТ-ангиографии. У пожилых пациентов с диабетом с кардиальной автономной нейропатией могут возникать нетипичные симптомы, такие как слабость, сердцебиение, отеки или бессимптомный инфаркт миокарда, которые могут сочетаться с аритмией или сердечной недостаточностью, что может привести к внезапной сердечной смерти. Диагноз должен быть установлен с помощью электрокардиограммы и динамического мониторинга мышечных ферментов крови для своевременного лечения. 2. ишемический инфаркт головного мозга: более 90% комбинированных цереброваскулярных поражений при сахарном диабете составляют ишемический инфаркт головного мозга, и почти у 1/3 пациентов с инсультом причина связана со стенозом сонной артерии. Первичная профилактика церебрального инфаркта у пожилых пациентов с сахарным диабетом включает агрессивный контроль артериального давления, уровня глюкозы в крови, ЛПНП-С на желаемом уровне и отказ от курения. У пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском следует регулярно проводить УЗИ сонных артерий и начинать прием антитромбоцитарных препаратов, если обнаружены небольшие бляшки или мелкие ишемические очаги на КТ или МРТ черепа. У тех, кто уже перенес церебральный инфаркт, особое внимание следует уделить профилактике рецидива. Необходимо контролировать уровень ЛПНП <2,0 ммоль/л, HbA1c <7,0%< span=""> и не допускать чрезмерного контроля артериального давления, достаточно <150/85 мм рт. ст. 3. Окклюзия артерий нижних конечностей: Заболевание периферических артерий (ЗПА) является распространенным макрососудистым осложнением сахарного диабета и чаще встречается у пожилых пациентов, причем окклюзия артерий нижних конечностей является наиболее распространенной. Диабет в сочетании с гипертонией увеличивает вероятность развития ПАД и повреждения органов-мишеней. Использование технологии цветного доплеровского ультразвука для скрининга ПАД является очень важной частью лечения). Если артериальная стенка утолщена с рассеянными бляшками, необходимо добавить антитромбоцитарные препараты; если просвет артерии нижней конечности сужен на >50%, если отсутствует дорсальная педиальная артерия или если есть слабость нижней конечности после физической нагрузки, цилостазол (50-100 мг, 2 раза в день) можно сочетать с длительным лечением; если просвет артерии нижней конечности сужен на >75%, если есть умеренная или тяжелая перемежающаяся хромота с болью в покое Пациенты со стенозом артерий нижних конечностей >75%, умеренной или тяжелой перемежающейся хромотой с болью в покое.
4. диабетическая стопа: возникновение заболевания диабетической стопы означает наличие системных атеросклеротических изменений, что является сигналом высокого риска развития серьезной сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии и требует комплексной оценки и лечения. Все пациенты с диабетом с длительным течением заболевания должны уделять внимание профилактике разрушения кожи стоп и тщательному ведению стопного и ногтевого фетиша. При появлении язвы на коже стопы пациенты должны как можно скорее обратиться к врачу-подологу и получить комплексное многопрофильное лечение для борьбы с инфекцией и повреждением на ранней стадии и снижения риска ампутации.
5, диабетическая нефропатия и хроническая почечная недостаточность: диабетическое поражение почек у пожилых людей часто является многофакторным. Генетические факторы, гипертония, гипергликемия, ожирение, повышенное содержание мочевой кислоты и нефротоксические препараты являются основными факторами, влияющими на прогрессирование хронической болезни почек у пожилых людей, при этом на повреждение почек, вызванное диабетом, приходится только 1/3. Принципы лечения диабетической нефропатии: строгое соблюдение диеты (потребление высококачественного белка, <0,6 г-кг-1-д-1< span="">), и Снижение почечного бремени. Лечение включает раннее применение ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы (РАС), строгий контроль гликемии, снижение веса у лиц с ожирением, контроль артериального давления (<130/80 мм рт. ст.), контроль гиперурикемии и улучшение микроциркуляции почек. Если заболевание прогрессирует до нефротического синдрома или уремии, необходимо также специализированное лечение у нефролога. 6. диабетическая ретинопатия и слепота: пожилые пациенты нуждаются в регулярном осмотре глазного дна для своевременного выявления поражений и получают наибольшую пользу от раннего начала лечения. В настоящее время используются противовоспалительные, антиангиогенные и микроциркуляторные методы лечения, а лазерная фотокоагуляция является эффективной мерой для предотвращения слепоты. 7. диабетическая периферическая нейропатия: более половины пожилых пациентов с диабетом имеют сочетание периферической нейропатии (ДПН). Наиболее часто встречаются повреждения сенсорных и вегетативных нервов с различными клиническими проявлениями. Диагноз ДПН требует комплексного анализа из-за взаимосвязи между наличием остеоартропатии, психиатрических отклонений и когнитивных нарушений у пожилых пациентов. Альфа-липоевая кислота, простагландин и метилвитамин B12 эффективны для улучшения сенсорных нарушений, онемения конечностей и боли, вызванных ДПН, а ненаркотические анальгетики и капсаицин эффективны для уменьшения симптомов болевой нейропатии. . 8. остеопороз и артропатия у пожилых: остеопороз встречается у женщин в постменопаузе и у пожилых людей, и соответствующие добавки витамина D и кальция и своевременное начало приема антиостеопорозных препаратов, таких как дифосфонаты, являются обычными мерами лечения. Регулярная оценка риска падений и физической функции у пожилых людей необходима для того, чтобы избежать повышенного риска падений из-за тяжелой гипергликемии и гипогликемии. 9. комбинированный прием лекарств требует внимания к лекарственным взаимодействиям: пожилые люди с диабетом часто имеют несколько сопутствующих заболеваний и должны принимать несколько лекарств, поэтому необходимо уделять внимание лекарственным взаимодействиям. К препаратам, которые могут повышать уровень сахара в крови, относятся: антигипертензивный препарат CCB, противотуберкулезный препарат рифампицин, хинолоны (гатифлоксацин, моксифлоксацин), препараты амилазы и ферментов поджелудочной железы. К препаратам, снижающим уровень сахара в крови, относятся: аллопуринол, хинолоны (гатифлоксацин, моксифлоксацин), ингибиторы протонной помпы (циметидин, ранитидин). Препараты, повышающие уровень мочевой кислоты в крови: тиазидные диуретики, аспирин, ниацин, липидопонижающие препараты. Препараты, снижающие уровень мочевой кислоты в крови: Клоксацин. 10. другие проблемы, встречающиеся у пожилых людей с диабетом: у пожилых людей с диабетом риск когнитивной дисфункции выше, чем обычно. Необходимо проводить скрининг пациентов пожилого возраста и с большей продолжительностью заболевания с помощью простого оценочного инструментального листа (Faltein Mental State Checklist). Диабет также связан с повышенной частотой депрессии, а нелеченная депрессия может увеличить риск смерти и деменции, что требует раннего скрининга пациентов с использованием Гериатрической шкалы депрессии. У пожилых пациентов с абдоминальным ожирением повышена частота синдрома апноэ сна (СОАС), который может быть связан с гипергликемией натощак, гиперинсулинемией и ранней утренней гипертензией, повышая риск внезапной смерти в утренние часы и требуя быстрого обследования и лечения для улучшения общего прогноза путем улучшения вентиляции легких пациента. 11. сопутствующие заболевания, возникающие в результате плохо контролируемого диабета у пожилых людей: это стало важным социальным и экономическим бременем. В отличие от диабетиков молодого и среднего возраста, пожилые диабетики имеют относительно большую потребность в социальной помощи. Поэтому в дополнение к самоконтролю пожилым пациентам необходима социальная поддержка. Помимо поддержки семьи (родственников и друзей), важна также поддержка общины и соседей, особенно для пациентов со значительными когнитивными нарушениями и двигательными ограничениями. Чем выше уровень социальной поддержки, получаемой пожилыми людьми, тем выше качество жизни и лучше результаты лечения диабета. Административная (политика и информирование общественности) и финансовая поддержка (медицинское покрытие) со стороны государства улучшат общее управление диабетом и связанными с ним метаболическими нарушениями у пожилых людей на благо общества и здоровья населения.