Недавно я наблюдал нескольких пациентов с диабетом в быстрой последовательности, у всех из которых была серьезная потеря зрения из-за незнания того, что диабет влияет на глаза, или недостаточного внимания к контролю уровня глюкозы в крови, когда у них обычно не было никаких симптомов, и они пришли к своему врачу с развитой диабетической ретинопатией. Поэтому, хотя это и клише, я считаю важным рассказать вам больше об опасности диабета для глаз.
Диабет влияет на все части глаза, например, диабетики склонны к появлению сыпи, конъюнктивита, кератита, слезных мешков, катаракты, отслоения эпителия роговицы, диабетической оптической нейропатии и диабетического паралича глазных мышц.
У пациентов с диабетом также повышен риск таких осложнений, как плохое заживление ран, обильное кровотечение, отек роговицы, повреждение эпителия роговицы и эндофтальмит после офтальмологических операций. Диабетическая ретинопатия (далее гликопластика) является наиболее серьезным осложнением диабетической болезни глаз и одной из важнейших причин слепоты. На его долю приходится около 8% всех глазных заболеваний, вызывающих слепоту. Китай — крупная диабетическая страна, занимающая второе место в мире по заболеваемости диабетом в 2003 году, и в настоящее время там насчитывается около 10 миллионов больных диабетом с осложнениями в виде гликоплегии. Около 40% пациентов с диабетом старше 40 лет страдают гликоплегией.
Рисунок 1 Фундус-проявления диабетической ретинопатии
Кто подвержен риску развития диабетической ретинопатии?
Двумя наиболее важными факторами риска развития глюкозной ретинопатии являются длительность диабета и гликемический контроль. Более 70% пациентов с длительностью заболевания более 10 лет будут иметь ту или иную степень глюкозной болезни сетчатки, и более 90% пациентов с длительностью заболевания более 20 лет. На каждый 1% снижения гликозилированного гемоглобина HbA1C риск развития СД снижается на 21%, а риск прогрессирования — на 43%, поэтому самое главное для людей с диабетом — контролировать уровень сахара в крови и не допускать его колебаний. Существует также ряд факторов риска, которые могут увеличить шансы развития сетчатки, например, высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина в крови, анемия, почечная недостаточность, беременность и неправильный образ жизни.
Как узнать, есть ли у меня диабетическая ретинопатия?
Большинство пациентов с диабетом — пожилые люди, и когда у них появляются небольшие изменения в глазах, они часто принимают это за обычное ухудшение зрения или катаракту. Кроме того, диабетическая ретинопатия обычно начинается в средней периферии сетчатки и на ранних стадиях не оказывает явного влияния на зрение, а также может протекать бессимптомно. Есть также много пациентов, которые идут на проверку уровня глюкозы в крови, потому что у них проблемы с глазами, и офтальмолог подозревает, что причиной является диабет, только потом выясняется, что уже есть очень серьезные осложнения. Поэтому мы советуем диабетикам не обращаться к офтальмологу на основании того, хорошо они видят или нет.
Пациенты с диабетом должны проходить обследование с расширенным глазным дном с момента постановки диагноза, не реже одного раза в три месяца, если у них уже есть признаки сахарного сетчатого лишая, или раз в год, если у них нет признаков сахарного сетчатого лишая, а также раз в один-три месяца во время беременности, независимо от того, есть ли у них признаки сахарного сетчатого лишая. Если у вас уже наблюдается потеря зрения, вспышки света перед глазами, плавающие объекты перед глазами, искаженное, мелкое или затуманенное зрение, покраснение глаз или боль в глазах, возможно, у вас диабетическая болезнь глаз, и вам следует как можно скорее пройти детальное обследование у офтальмолога.
Острота зрения, внутриглазное давление, осмотр с помощью щелевой лампы и осмотр глазного дна после расширения зрачков — это самые основные тесты, которые должны проводиться у пациентов с диабетом. Поскольку поражения сахарной сетчатки часто появляются в периферической части сетчатки и их трудно обнаружить без расширения зрачка, необходимо проводить обследование с расширенным зрачком. Обычно врач использует быстродействующий препарат, который может вызвать некоторое помутнение и дрожание в глазах, но это длится всего пять-восемь часов и не влияет на зрение.
Офтальмологическая ОКТ — это неинвазивный глазной тест, который может быть очень полезен для раннего выявления макулярного отека, вызванного диабетом, и часто является более точным, чем визуальное суждение врача. Для пациентов с потерей зрения или искаженным зрением ОКТ является обязательным условием при подозрении на макулярный отек.
Другим распространенным инвазивным тестом является флуоресцентная ангиография глазного дна, которая рассматривает кровеносные сосуды в глазу для обнаружения повреждений, которые трудно увидеть невооруженным глазом, таких как утечка крови из сосудов, неоваскуляризация и участки ишемии сетчатки. Если ваш фундус достиг определенной степени тяжести, врач часто рекомендует провести флуоресцентную фундус-ангиограмму, чтобы определить необходимость лазерного лечения.
В заключение следует отметить, что люди с диабетом должны регулярно проходить обследование глаз, чтобы предотвратить и защитить свое зрение до того, как это произойдет.
Рисунок 2 Фундус-флюороскопическая ангиография у пациента с диабетической ретинопатией, показывающая утечку сосудов, неоваскуляризацию и участки ишемии сетчатки
Как лечится диабетическая ретинопатия?
Лечение диабетической ретинопатии зависит от тяжести поражения. До развития неоваскуляризации в сетчатке она обычно называется фоновой или непролиферативной диабетической ретинопатией, а после развития неоваскуляризации в сетчатке она обычно называется пролиферативной диабетической ретинопатией.
Непролиферативную ретинопатию легкой и средней степени тяжести можно лечить консервативно с помощью пероральных препаратов для улучшения микроциркуляции и нейропротекции. Тяжелая непролиферативная и пролиферативная ретинопатия требует тотальной фотокоагуляции сетчатки. Целью тотальной фотокоагуляции сетчатки является контроль прогрессирования диабетической ретинопатии. Однако после тотальной фотокоагуляции сетчатки может произойти кратковременная преходящая потеря зрения, что также может вызвать некоторое повреждение поля зрения, но в долгосрочной перспективе это полезно для контроля заболевания и сохранения зрения. Поэтому время проведения лазерного лечения очень важно для прогноза пациента.
Витрэктомия необходима для восстановления и сохранения зрения тем, у кого большое кровотечение или у кого произошло отслоение сетчатки.
Хирургическое вмешательство также требуется в случаях таких осложнений, как катаракта и глаукома.
Рисунок 3 Фундус после тотальной фотокоагуляции сетчатки
Макулярный отек, вызванный диабетом, также является одной из основных причин потери зрения. В прошлом единственным методом лечения макулярного отека был лазер на макулу, но даже в этом случае потеря зрения в течение 2 лет происходила примерно у 1/3 пациентов. В последние годы появились новые анти-VEGF препараты, которые с хорошим успехом лечат диабетический макулярный отек, улучшая зрение пациента и останавливая потерю зрения, и это все чаще заменяет традиционное лазерное лечение в качестве метода выбора при лечении макулярного отека. Однако недостатком этого метода лечения является то, что для достижения оптимальных результатов обычно требуется несколько повторных инъекций.
Макулярный отек вследствие диабета
Полное разрешение макулярного отека после лечения анти-VEGF препаратами
В заключение следует отметить, что наилучший вариант лечения диабетической ретинопатии должен выбираться только после тщательной оценки вашим врачом.
Наконец, несколько рекомендаций для диабетиков.
1. скорректируйте свое мышление. Лекарства от диабета не существует, поэтому вы должны посмотреть правде в глаза, приспособиться к жизни с диабетом, бросить ему стратегический вызов и ценить его в своей жизни, скорректировать свои привычки, регулярно проходить формальные комплексные обследования и взять под контроль уровень сахара в крови, артериальное давление и липиды!
2. Будьте уверены в себе. Правильное и своевременное вмешательство позволяет более 90% больных диабетом избежать слепоты, и в последние годы появились новые методы лечения. Если вы активно сотрудничаете с лечением, у вас должна быть уверенность, что вы сможете защитить свое зрение.
3. настойчивость. Лечение диабета — это длительный процесс, и нельзя рассчитывать на выздоровление после нескольких визитов к врачу. Необходимо проявить настойчивость и сотрудничать с врачом в обследовании и лечении в течение длительного периода времени, чтобы не избежать болезни и не упустить возможность ее вылечить.