Лечение дефектов брюшной стенки, включая различные грыжи, достигло значительных успехов за последние полвека. Однако лечение сложных дефектов брюшной стенки по-прежнему является серьезной проблемой, с которой приходится сталкиваться хирургам, и их понимание все еще совершенствуется. Целью хирургического лечения является не только восстановление анатомической целостности брюшной стенки, но и восстановление функции брюшной стенки, а также достижение желаемого терапевтического эффекта при устранении дефектов брюшной стенки путем реконструкции брюшной стенки. 1. Определение комплексного дефекта брюшной стенки Комплексный дефект брюшной стенки в основном включает четыре условия: (1) размер, объем и расположение дефекта брюшной стенки: ширина дефекта ≥ 10 см, отношение грыжи к объему брюшной полости ≥ 15%, дефект брюшной стенки с недостаточностью брюшной стенки, дефект, возникающий в особых областях, таких как надлобковая и подреберная области. (2) Местные условия мягких тканей брюшной стенки: с загрязнением или инфекцией дефектных тканей брюшной стенки, после расширенной резекции опухоли брюшной стенки, после тяжелой травмы, после нескольких операций, после пересадки кожи, с язвами или трудно заживающими ранами или с энтеростомией и кишечным свищом. (3) Общее состояние пациента и история предыдущих заболеваний: при ожирении, сахарном диабете, хронической обструктивной болезни легких, использовании стероидных гормонов, плохом питании, истории дегисценции разреза, после ремонта с использованием заплат или методов разделения структуры тканей. (4) Сопутствующие состояния пациента: необходимость одновременной резекции кишечника, необходимость удаления заплаты или множественные грыжи. Точное стадирование сложных дефектов брюшной стенки является основой для выбора соответствующего хирургического плана и предпосылкой для оценки послеоперационного исхода. Однако на сегодняшний день отсутствуют единые критерии стадирования сложных дефектов брюшной стенки. Автор классифицирует дефекты брюшной стенки следующим образом: (1) Тип I: с потерей только кожи и подкожной клетчатки. (2) Тип II: миофасциальный слой брюшной стенки в основном отсутствует, но целостность кожи брюшной стенки сохраняется, например, гигантская инцизионная грыжа брюшной стенки является типичным дефектом брюшной стенки типа II. (3) Тип III: полная потеря брюшной стенки, включая полную потерю брюшной стенки после расширенной резекции опухоли или после тяжелой травмы — все это дефекты брюшной стенки типа III. Подавляющее большинство сложных дефектов брюшной стенки — это дефекты брюшной стенки II или III типа. В зависимости от расположения дефекта автор разделил дефекты брюшной стенки на 3 зоны: дефект брюшной стенки по средней линии (зона М), дефект брюшной стенки в верхнем наружном квадранте (зона U) и дефект брюшной стенки в нижнем наружном квадранте (зона L). Типизация дефектов брюшной стенки описывается степенью дефекта брюшной стенки в сочетании с местом возникновения. Эта классификация дефектов брюшной стенки проста и практична и может служить важным ориентиром при выборе хирургического лечения дефектов брюшной стенки. 3. Функциональные методы восстановления сложных дефектов брюшной стенки Идеальное восстановление брюшной стенки — это восстановление брюшной стенки миофасциальной тканью с сосудистой и неврологической иннервацией. Восстановленная брюшная стенка не только обеспечивает механическую поддержку достаточной прочности для защиты содержимого брюшной полости, но и имеет хороший внешний вид для достижения истинного ощущения реконструкции брюшной стенки. (1) Методы устранения дефектов брюшной стенки с помощью пластырей Использование различных пластырей для устранения дефектов брюшной стенки стало основой современного хирургического устранения дефектов брюшной стенки с 1958 года, когда американские врачи впервые использовали синтетический материал полипропилен для устранения грыж. Использование пластырей позволило снизить частоту рецидивов дефектов брюшной стенки как минимум на 50%. Применение пластырей включает в себя как армированный ремонт с закрытием дефекта брюшной стенки, так и мостовидный ремонт с прямой фиксацией пластыря к краю дефекта. Усиленный ремонт включает закрытие дефекта брюшной стенки и установку заплаты в следующих трех местах: передней миофасциальной, ретрофасциальной и интраабдоминальной. Поскольку заплата лучше фиксируется к брюшной стенке под внутрибрюшным давлением, в клинической практике чаще используются две позиции: префасциальная, постфасциальная и внутрибрюшная. Стыковочный ремонт в основном выполняется путем наложения межмышечной заплаты. Первый способ имеет значительные преимущества перед мостовидным в снижении частоты рецидивов и осложнений дефектов брюшной стенки. Напряжение на брюшную стенку после закрытия дефекта брюшной стенки распределяется между заплатой и миофасциальной тканью перед ней, и внутрибрюшное давление равномерно распределяется по всей брюшной стенке. В отличие от этого, при мостовидном ремонте внутрибрюшное давление неравномерно распределяется между заплатой и брюшной стенкой, и такое неравномерное распределение напряжения предрасполагает к рецидиву грыжи, особенно в месте соединения заплаты с фасцией. Кроме того, подкожная жировая ткань над заплатой при мостовидном ремонте сравнивается с миофасциальной тканью над заплатой при укрепляющем ремонте, при этом в первом случае наблюдается недостаточное врастание сосудов, а также натяжение мышц брюшной стенки на стороне с недостатком. Было показано, что частота рецидивов выпячивания брюшной стенки или грыж после мостовидного ремонта с использованием только биопластыря может достигать 80-90%. Выбор материала для заплаты также является еще одним важным вопросом, который необходимо учитывать при выполнении операции по устранению дефектов брюшной стенки. Материалы, используемые в настоящее время в клинической практике для устранения дефектов брюшной стенки, делятся на две основные категории: синтетические нерассасывающиеся материалы и биоматериалы. Идеальный материал для заплаты должен обладать достаточной механической прочностью, хорошей биосовместимостью и поддерживать длительное функционирование собственной ткани, но в настоящее время ни один материал не может полностью удовлетворить этим требованиям. Синтетические нерезорбируемые материалы могут обеспечить прочную поддержку дефектов брюшной стенки, но их применение ограничено в случаях дефектов брюшной стенки с сильным загрязнением или инфекцией; биоматериалы, поддерживающие неоваскуляризацию и врастание клеток хозяина, являются более подходящим выбором, но их долгосрочная эффективность должна быть подтверждена результатами долгосрочных последующих исследований. Основываясь на оценке риска возникновения непредвиденных событий в месте операции, настоящие исследователи считают, что (1) для пациентов без сопутствующих заболеваний, раневых инфекций и т.д. выбор пластырей может быть определен врачом в зависимости от пациента. (2) Для пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет и недоедание, использование пластырей из биоматериалов является потенциально выгодным, поскольку существует тесная связь между сопутствующими заболеваниями и возникновением несчастных случаев на месте операции. (3) Для пациентов с загрязненными ранами, подозрением на загрязнение и предыдущими инфекциями в области разреза не рекомендуется использовать постоянные заплаты из синтетического нерассасывающегося материала из-за повышенного риска инфекции, которая может возникнуть в результате загрязнения ран, и выбор восстановления с помощью биоматериалов является потенциально выгодным. (4) Для пациентов со значительной имеющейся инфекцией рекомендуется использовать биоматериалы для восстановления укрепления брюшной стенки. (2) Техника разделения тканей Основой восстановительной операции по укреплению брюшной стенки является закрытие дефекта брюшной стенки. Техника гистологического разделения предлагает возможность закрытия больших дефектов брюшной стенки в области М. Теоретически, при использовании техники двустороннего гистологического разделения можно добиться закрытия дефекта брюшной стенки на уровне пупка до 20 см, что позволяет не только реконструировать белую линию живота и значительно увеличить объем брюшной полости, но и сохранить сосудисто-нервные пучки, иннервирующие мышцы брюшной стенки. Таким образом, эта техника позволяет более физиологически правильно восстановить функцию брюшной стенки. Однако частота рецидивов после устранения дефектов брюшной стенки может достигать 30% при самостоятельном применении. Поэтому техника разделения тканевых структур на основе армирования заплатами была широко опробована и применена в клинической практике, и частота рецидивов послеоперационных дефектов брюшной стенки была снижена до менее чем 10%. Кроме того, традиционная техника разделения тканевых структур требует обширного разделения подкожной клетчатки, что неизбежно приводит к повреждению сосудов, пронизывающих стенку брюшины. Напротив, методы разделения тканевых структур, сохраняющие сосуды брюшины, и эндоскопические методы разделения тканевых структур все чаще используются при восстановлении сложных дефектов брюшной стенки с хорошими результатами, поскольку они могут защитить сосуды брюшины и снизить количество инцизионных осложнений. (3) Метод тканевых лоскутов Дефекты брюшной стенки III типа трудно устранить традиционными методами лечения из-за наличия дефектов всей брюшной стенки, особенно отсутствия кожи. Восстановление дефектов брюшной стенки аутологичными тканевыми лоскутами стало важным вариантом лечения дефектов брюшной стенки III типа. Небольшие и средние дефекты брюшной стенки могут быть восстановлены с помощью лоскута из ткани, и выбор лоскута из ткани определяется в основном местом дефекта. Однако большие дефекты брюшной стенки часто требуют восстановления свободным тканевым лоскутом, и техника сосудистого анастомоза является важной технической гарантией успешной пересадки свободного тканевого лоскута. Техника тканевого лоскута на самом деле часто используется в сочетании с техникой разделения структурных тканей и техникой наложения заплат для достижения лучших результатов ремонта и реконструкции. Его аутологичность также позволяет использовать его для восстановления тканей в загрязненных или инфицированных условиях. Однако техника тканевого лоскута также имеет недостаток — это сложная хирургическая техника, которая может вызвать новые повреждения в донорской области. Поэтому при выполнении техники тканевого лоскута для лечения сложных дефектов брюшной стенки следует придерживаться принципа простоты, практичности и минимизации жертвоприношения нормальных тканей. 4. Заключение Типизация дефектов брюшной стенки является основой для разработки хирургических протоколов при сложных дефектах брюшной стенки, а реализация анатомии брюшной стенки и функциональная реконструкция — целью лечения. Автор считает, что с быстрым прогрессом хирургических и материаловедческих методов лечение сложных дефектов брюшной стенки обязательно достигнет лучших результатов на существующей основе.