1. Аутоиммунный энцефалит Иммунная система человека часто вырабатывает аутоантитела, которые являются токсичными. Когда аутоантитела повреждают центральную нервную систему и возникают неврологические и психиатрические расстройства, это называется аутоиммунным энцефалитом. Было выявлено множество антител, которые являются нейротоксичными и могут вызывать неврологические повреждения, например, анти-NMDA, анти-Hu, Ma2, CV2 (CRMP5), AMPA рецептор 1, AMPA рецептор 2, GABAB рецептор, LGI1 и Caspr2 антитела. Рецептор NMDA — это ионотропный глутаматный рецептор с уникальным двойным каналом (doubly gated). NMDA-рецепторы играют важную физиологическую роль не только в развитии нервной системы (например, регулируя выживание нейронов, дендритную и аксональную структуру и синаптическую пластичность), но и в развитии нейронов. Он также играет ключевую роль в формировании нейронных цепей и участвует в регуляции обучения, памяти и умственной деятельности. Когда организм находится в патологическом состоянии, организм вырабатывает более токсичные антитела против NMDA-рецепторов, и структуры NMDA-рецепторов в нервных клетках повреждаются первыми, что приводит к диффузному «ситоподобному» разрушению центральной нервной системы, которое приводит к ряду патологических изменений, таких как электрофизиологические нарушения в нервной системе и отек нейронов. Это приводит к ряду патологических изменений, таких как электрофизиологические нарушения в нервной системе и нейроцитарный отек. На ранних стадиях заболевания, когда легкая форма болезни протекает в виде психоза, трудно отличить аутоиммунный энцефалит от шизофрении или аффективных расстройств; по мере обострения заболевания у пациентов отмечается снижение умственных способностей, неконтролируемые судороги, вегетативная дисфункция (повышенная потливость, бессонница), а в тяжелых случаях — стойкая кома и нарушения дыхания. Патологически энцефалит, вызванный антителами к анти-NMDA-рецепторам, проявляется в виде инфильтрации паренхимы мозга воспалительными клетками с преобладанием лимфоцитов и формированием манжетоподобных структур вокруг кровеносных сосудов. Сходство аутоиммунного энцефалита и вирусного энцефалита в плане патологических проявлений, клинических симптомов и биохимических тестов долгое время не позволяло эффективно дифференцировать эти два заболевания. Только после открытия антител к рецепторам NMDA французским ученым Dalmau J в 2007 году медицинское сообщество начало углубленно изучать картину заболевания при аутоиммунном энцефалите. В 2007 году Далмау и др. выявили антитела против N-метил-М-аспартатного рецептора (NMDA) в мембранах нервных клеток гиппокампа и префронтальной области и предложили диагноз энцефалита с анти-NMDA рецепторами у этих пациентов. На сегодняшний день (2010 год) за рубежом было зарегистрировано более 100 случаев энцефалита, вызванного анти-NMDA рецепторами, в то время как в Китае был зарегистрирован только один случай энцефалита, вызванного тератомой яичников, клинические проявления и течение которого были похожи на энцефалит, вызванный анти-NMDA рецепторами, но анализ на антитела к анти-NMDA рецепторам не проводился. Клиническая картина: Энцефалит с анти-NMIA рецепторами чаще встречается у молодых женщин (примерно 91%), но может наблюдаться в любом возрасте: самый молодой известный случай — 4 года, самый старый — 76 лет, средний возраст — 23 года. Около 59% пациентов имеют опухоли, большинство из которых являются зрелыми тератомами яичников, несколько тератом средостения и тератом яичек. Даже мелкоклеточный рак легких или нейробластома. В большинстве случаев опухоль обнаруживается через три недели — четыре месяца после появления неврологических симптомов, а отсутствие опухоли может быть связано и с более коротким периодом наблюдения. Клиническая картина заболевания несколько характерна. У большинства пациентов наблюдаются такие симптомы, как лихорадка, головная боль, кашель, недомогание и другие симптомы, сходные с симптомами вирусной инфекции. Психические отклонения, включая тревогу, возбуждение, странное поведение, бред или паранойю, галлюцинации или галлюцинации, а у некоторых пациентов — кратковременную потерю памяти, могут быть очевидны в начале заболевания. Большинство пациентов испытывают эпилептические припадки (76%) и снижение уровня сознания (88%) в течение 3 недель после начала заболевания. Эпилептические припадки могут быть любого типа, наиболее распространенными являются генерализованные тонико-клонические припадки, за которыми следуют сложные парциальные припадки. По мере прогрессирования заболевания до кататоноподобной стадии шизофрении ажитация чередуется с акинезом, с ослабленными или парадоксальными реакциями на раздражители, а некоторые пациенты могут бормотать или имитировать речь. В этой фазе у большинства пациентов наблюдается центральная гиповентиляция (часто требующая механической вентиляции для облегчения дыхания), дискинезия и вегетативная дисфункция; наиболее распространенной формой дискинезии являются непроизвольные орофациальные движения, когда пациенты могут корчить причудливые рожи и с силой открывать и закрывать челюсти (что может привести к самоповреждениям губ, языка или зубов), а также поздняя дискинезия, миоклонус и миофибрилляция, атония и ритмичные сокращения брюшной стенки. Вегетативные нарушения включают сердечную аритмию, различные формы тахикардии или брадикардии, расширение зрачков, одышку, потливость, повышение или снижение артериального давления. После этой стадии большинство пациентов постепенно выздоравливают (75%), а некоторые остаются тяжелобольными или умирают. Течение болезни разделено на пять фаз, включая продромальную, психотическую, безответную, гипермоторную и постепенное восстановление, однако четких границ между фазами не существует. Диагностика: Единых диагностических критериев анти-NMDA рецепторного энцефалита не существует, но в настоящее время принято диагностировать его у молодых женщин с необъяснимыми психиатрическими симптомами с эпилептическими припадками, потерей памяти, снижением уровня сознания, двигательным дефицитом и даже центральной гиповентиляцией, особенно при наличии тератом яичников, с положительными антителами к анти-NMDA рецепторам в спинномозговой жидкости и/или сыворотке крови. Лечение: Лечение энцефалита с анти-NMDA-рецепторами включает в себя сочетание резекции опухоли и иммунотерапии, при этом ключевым моментом в лечении заболевания является раннее обнаружение и удаление опухоли. Seki и др. пришли к выводу, что ранняя резекция опухоли является важной мерой, способствующей полному выздоровлению, и что ранняя операция может сократить продолжительность гиповентиляции и дискинезии по сравнению с пациентами, которым резекция опухоли не проводилась. Иммунотерапия энцефалита с анти-NMDA-рецепторами включает гормоны, обмен плазмы и иммуноглобулиновую терапию, а Iizuka и др. обнаружили, что и одна только иммунотерапия может привести к выздоровлению. Ishiura и др. добавили ритуксимаб к комбинации гормонов и иммуноглобулинов у пациента с энцефалитом с анти-NMDA рецепторами, у которого не было обнаружено опухоли, что привело к постепенному улучшению психиатрических симптомов и в конечном итоге к полному выздоровлению. Поэтому предлагается рассмотреть возможность лечения ритуксимабом для пациентов с необнаруженными опухолями или плохими результатами другой иммунотерапии. Прогноз: Хотя симптомы энцефалита с анти-NMDA рецепторами обычно тяжелые, прогноз лучше, чем при других типах паранеопластического энцефалита. Dalmau и др. показали, что большинство пациентов (около 75%) полностью выздоравливают или имеют лишь легкую инвалидность, а у небольшого меньшинства наблюдается тяжелая инвалидность или даже смерть, и что те, у кого опухоль была удалена в течение первых четырех месяцев неврологического заболевания, имеют лучший прогноз. Примерно у 85% пациентов с легкой инвалидностью или возможным первичным выздоровлением наблюдаются признаки дисфункции лобной доли, включая невнимательность, снижение планирования, импульсивность и неконтролируемое поведение; примерно у 27% наблюдаются значительные нарушения сна, такие как гиперсомния и расстройства сна. Примерно у 15% пациентов с энцефалитом с анти-NMDA-рецепторами может возникнуть от одного до трех рецидивов энцефалита, и рецидивы реже встречаются у пациентов, перенесших резекцию опухоли на ранних стадиях заболевания, чем у пациентов с поздней резекцией опухоли или без нее.