С момента применения интерферона в противовирусном лечении хронического гепатита С, особенно разработки пегилированного интерферона и применения рибавирина, с дальнейшим развитием клинических экспериментальных исследований, пегилированный интерферон в сочетании с рибавирином стал «золотым стандартом» противовирусного лечения хронического гепатита С, что дало большую надежду на излечение хронического гепатита С. Однако противовирусное лечение хронического гепатита С зависит от многих факторов, особенно от генотипа вируса, вирусной нагрузки, возраста пациента и степени фиброза печени, типа и дозы терапевтических препаратов, комбинированной терапии и курса лечения, и клиническая практика по-прежнему должна быть индивидуализирована в соответствии с ситуацией пациента. I. Кто нуждается в лечении. Хронический гепатит С, поскольку у большинства пациентов АЛТ повышена лишь незначительно или даже полностью нормальна, большинство пациентов часто не испытывают дискомфорта на стадии хронического гепатита, а у некоторых пациентов после появления значительного дискомфорта прогрессирует до цирроза, поэтому лечение не может определяться наличием клинического дискомфорта. Клинические исследования показали, что хронический гепатит С по-прежнему связан с развитием жировой печени и сахарного диабета и даже рассматривается некоторыми учеными как метаболическое заболевание. Появляется все больше доказательств того, что даже у пациентов с минимальным гистологическим поражением печени, так называемых «бессимптомных носителей», качество жизни страдает у значительного числа пациентов и что степень качества жизни не коррелирует с уровнем АЛТ. Приведенные выше результаты позволяют предположить, что у лиц с АЛТ не следует просто считать, что воспаление ткани печени носит легкий характер, и лучше всего провести гистологическое исследование печени для уточнения необходимости лечения. Хроничность хронической инфекции вируса гепатита С достигает 50%-80%, поэтому после выявления инфицирования пациенты часто становятся хронически инфицированными. Поскольку хроническая инфекция вируса гепатита С, при которой АЛТ в норме или нет, не коррелирует с противовирусной эффективностью интерферона, противовирусная терапия должна проводиться, как только у пациента обнаруживается хроническая инфекция HCV. Во-вторых, оценка эффективности и цели лечения. Длительное присутствие вируса является основной причиной прогрессирования хронического гепатита С. Чтобы остановить развитие заболевания, удаление вируса с помощью противовирусной терапии является основным средством, поэтому целью противовирусной терапии хронического гепатита С является удаление вируса для достижения излечения. Большое количество исследований показало, что если через 6 месяцев после прекращения лечения не происходит рецидива (устойчивый вирусный ответ), то тест на вирус может оставаться отрицательным в течение длительного времени, поэтому показателем эффективности при оценке хронического гепатита С является частота устойчивого вирусного ответа. В-третьих, выбор терапевтических препаратов. В настоящее время препаратом с антивирусной активностью против вируса гепатита С является интерферон, либо обычный интерферон, либо пегилированный интерферон, эффект от лечения одним препаратом неудовлетворителен и требует комбинированной терапии с рибавирином. Все современные исследования показали, что эффективность пегилированного интерферона в комбинации с рибавирином значительно выше, чем обычного интерферона, и поэтому, по возможности, пегилированный интерферон в комбинации с рибавирином является золотым стандартом противовирусной терапии хронического гепатита С. Доступны два типа пегилированного интерферона: 40 KD (Пероксин) от Roche и 12 KD (Пеллегрин) от Schering-Polymer. Дозу Пероксина не нужно корректировать в зависимости от массы тела, то есть можно использовать фиксированную дозу, в то время как Пеллегрин требует подкожных инъекций раз в неделю из расчета 1,5 мкг/кг. Разницы в эффективности этих двух пегилированных интерферонов у пациентов первичного звена нет. Вклад рибавирина в противовирусную эффективность аналогичен вкладу интерферона, который в основном влияет на устойчивый вирусный ответ, а те, кто не использует рибавирин, склонны к рецидивам. Доза рибавирина значительно коррелирует с эффективностью, и чем выше доза в определенном диапазоне, тем выше эффективность, по возможности следует обеспечить дозу 10,5 мг/кг/день. IV. Корректируйте курс лечения в зависимости от вирусного ответа во время лечения. Продолжительность лечения должна определяться генотипом вируса, поскольку для достижения устойчивого вирусного ответа требуется более длительный период лечения. Продолжительность лечения составляет 48 недель для генотипов 1, 4, 5 и 6 и 24 недели для генотипов 2 и 3, но это минимальная продолжительность лечения. Из-за различий в характере ответа пациентов на лечение, курс терапии должен определяться клинически на основе конкретного профиля ответа пациента. Для пациентов с быстрым вирусным ответом (RVR на 4 неделе лечения) или полным ранним ответом (EVR на 12 неделе лечения) основной курс терапии должен быть завершен в соответствии с вирусным генотипом. Для достижения вирусного клиренса курс лечения должен быть продлен до 72 недель. Ключом к курсу противовирусной терапии хронического гепатита С является поддержание постоянно отрицательного уровня вируса в течение определенного периода времени во время лечения. V. Лечение побочных эффектов и корректировка доз препаратов. Поскольку возникновение побочных эффектов может снизить качество жизни пациента, уменьшить комплаентность пациента к лечению и, следовательно, снизить ответ пациента на лечение, около 10-15% пациентов прекращают лечение из-за побочных эффектов препаратов. Общие побочные эффекты противовирусной терапии ИФН+РБВ включают лихорадку, гриппоподобный синдром, снижение количества нейтрофилов периферической крови, снижение количества тромбоцитов, анемию, потерю веса и выпадение волос. Эти побочные реакции не являются постоянными и восстанавливаются после завершения курса лечения и прекращения приема препарата. Лихорадку можно предотвратить и уменьшить, приняв одну таблетку перорально перед инъекцией ИФН, которая обычно проходит в течение первых нескольких инъекций, а затем постепенно исчезает. ИФН оказывает ингибирующее действие на костный мозг, поэтому во время лечения ИФН может возникнуть нейтропения периферической крови, причем степень и частота снижения возрастает с увеличением дозы препарата. Абсолютное количество нейтрофилов выше 1,0×109/л все еще переносится большинством пациентов и не требует лечения. При уровне ниже 1,0×109/л и выше 0,75×109/л можно использовать некоторые препараты с лейкоцитоповышающей функцией, при уровне ниже 0,75×109/л дозу препарата необходимо снизить, а при уровне ниже 0,5×109/л прием препарата необходимо прекратить. Поскольку эффективность противовирусной терапии связана с дозой и курсом ИФН, нет сомнений, что преждевременное снижение дозы и прекращение терапии не позволит этим пациентам получить SVR. Поэтому пациенты должны внимательно следить за изменениями в нейтрофилах, и когда количество нейтрофилов снижается до определенного уровня, необходимо оперативное клиническое ведение, чтобы обеспечить прием эффективной дозы ИФН и завершение всего курса терапии. Снижение тромбоцитов встречается реже, чем нейтрофилов, причем тромбоцитопения наблюдается менее чем в 5% случаев. Оценка клинической значимости тромбоцитопении должна основываться на клинической реальности, в первую очередь на том, имеет ли тромбоцитопения клинические проявления, лица с клиническими проявлениями, такими как петехии на коже и слизистых оболочках, кровоточивость десен и т.д., должны лечиться, даже если количество тромбоцитов >5,0×109/л. Количество тромбоцитов в диапазоне от 2,5×109/л до 3,0×109/л без клинических симптомов также можно лечить под тщательным наблюдением, но для количества тромбоцитов.