Анкилозирующий
спондилит (АС) — это хроническое воспалительное заболевание, которое в основном поражает крестцово-подвздошные суставы, позвоночные столбы, параспинальные мягкие ткани и периферические суставы и может сопровождаться внесуставными проявлениями.
Распространенность АС в разных странах оценивается по-разному, так, по предварительным данным, в Китае она составляет около 0,3%. Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 2-3:1, причем у женщин болезнь развивается медленнее и протекает менее тяжело. Возраст начала заболевания обычно составляет от 13 до 31 года, с пиком в 20-30 лет. Было показано, что развитие АС тесно связано с клеточным антигеном человека (HLA)-B27, и существует четкая тенденция к объединению семей в кластеры.
1. клиническая картина
Начало заболевания коварно. У пациентов постепенно развивается боль и/или утренняя скованность в пояснице или крестцово-подвздошной области, они просыпаются среди ночи с болью и трудностями при переворачивании, а утренняя скованность в пояснице очевидна при подъеме утром или после долгого сидения, но облегчается после активности. Боль может усиливаться при кашле, чихании или резком повороте поясницы. На ранних стадиях заболевания боль в тазобедренном суставе обычно носит периодический или попеременный характер с одной стороны, но через несколько месяцев боль чаще всего становится двусторонней и постоянной.
Поражение тазобедренных и периферических суставов наблюдается у 24-75% пациентов с АС в начале или в течение заболевания, при этом преобладают коленные, голеностопные и плечевые суставы, иногда поражаются локтевые и мелкие суставы кисти и стопы. Артрит или артралгия тазобедренного и коленного, а также других суставов чаще всего проявляется на ранних стадиях заболевания. Тазобедренный сустав вовлекается в процесс в 38% — 66% случаев, с локализованной болью, ограничением движений, сгибательной контрактурой и анкилозом сустава, в большинстве случаев двусторонним, и 94% симптомов тазобедренного сустава начинаются в течение первых 5 лет после начала заболевания.
2. Ключевые диагностические точки
Наиболее распространенными и характерными ранними жалобами при АС являются утренняя скованность и боль в нижней части спины.
Эксперты Международной целевой группы по оценке AS (ASAS) 2009 года по воспалительной боли в спине рекомендовали следующие критерии для диагностики воспалительной боли в спине.
Выполнены по крайней мере 4 из следующих 5 пунктов.
① Возраст начала заболевания <40 лет; (ii) коварное начало; (iii) Симптомы улучшаются по мере активности; (iv) ухудшение состояния в состоянии покоя; ⑤ ночные боли (улучшаются после пробуждения). Диагноз "воспалительная боль в спине AS" ставится при наличии 4 из 5 вышеперечисленных критериев. Его чувствительность составляет 79,6%, а специфичность - 72,4%. 3. физическое обследование Давящая боль в крестцово-подвздошном суставе и паравертебральных мышцах является положительным признаком на ранних стадиях заболевания. Для проверки прогрессирования боли в крестцово-подвздошном суставе или поражения позвоночника можно использовать следующие методы. (1) Тест затылочной стенки: у здорового человека в положении стоя с пятками, прижатыми к корню стены, затылок должен прилегать к стене без зазора. В случае ригидности шейного отдела и/или задней выпуклости сегмента грудного позвонка этот зазор увеличивается до нескольких сантиметров и более, в результате чего затылочная область не может прилегать к стене. (ii) Разгибание грудной клетки: нормальная разница между диапазоном разгибания грудной клетки во время глубокого вдоха и глубокого выдоха измеряется на уровне 4-го реберного промежутка и составляет не менее 2,5 см, в то время как у пациентов с обширным поражением ребер и позвоночника разгибание грудной клетки уменьшается. Тест Шобера: отметьте вертикальное расстояние на 10 см выше середины задней верхней подвздошной ости и попросите пациента наклониться (держа оба колена в вертикальном положении), чтобы измерить максимальное сгибание позвоночника вперед, увеличивая расстояние на 5 см или более при нормальном движении и <4 см при поражении позвоночника. ④Сжатие таза: пациент лежит на боку, и сжатие таза с другой стороны может вызвать боль в крестцово-подвздошном суставе. ⑤ Тест Патрика (тест "4" для нижних конечностей): пациент лежит в положении лежа, одно колено согнуто, а пятка помещена на противоположное колено, которое выпрямлено. Эксперт оказывает давление на согнутое колено одной рукой (когда бедро находится во флексии, абдукции и внешней ротации) и надавливает на противоположный таз другой рукой, что считается положительным, если приводит к появлению боли в контралатеральном крестцово-подвздошном суставе. 4. Изображение Самые ранние изменения при АС происходят в крестцово-подвздошном суставе. Рентгеновские снимки показывают помутнение краев субхондральной кости крестцово-подвздошного сустава, эрозию кости, размывание суставного пространства, увеличение плотности кости и сращение сустава. Обычно выделяют 5 классов поражения в зависимости от степени крестцово-подвздошного артрита на рентгенограмме. Степень 0: нормальная; Класс I: подозрительный; II степень: легкий крестцово-подвздошный артрит; Степень llI: умеренный крестцово-подвздошный артрит; Степень IV: анкилоз при сращении суставов. На рентгенограммах позвоночника видны остеофиты позвонков и квадратные изменения, затемненные мелкие суставы, кальцификация паравертебральных связок и образование костных мостиков. Обширные и тяжелые оссифицирующие мостики на поздних стадиях называют "бамбукоподобным позвоночником". Эрозия кости в области лобкового симфиза, седалищного бугра и мест прикрепления сухожилий (например, пяточной кости) сопровождается реактивным склерозом и ворсинчатыми изменениями в прилегающей кости, может происходить образование новой кости. На фотографии выше показано сильное бамбукоподобное изменение позвоночника. 5. лабораторные исследования Повышенная скорость оседания эритроцитов (ESR), повышенный С-реактивный белок (CRP), легкая анемия и слабое повышение иммуноглобулинов наблюдаются у пациентов с активным заболеванием. Хотя частота позитивности HLA-B27 у пациентов с АС составляет около 90%, она не является диагностически специфичной, поскольку здоровые люди также бывают позитивными. HLA-B27-отрицательных пациентов нельзя исключить из числа пациентов с АС, если их клиническая картина и визуализация соответствуют диагностическим критериям.