Обычно инфекции головы и шеи ограничиваются небольшим участком клеточной ткани в голове и шее и могут эффективно контролироваться своевременным разрезом и дренированием и разумным антиинфекционным лечением. Однако в некоторых случаях, например, при определенных анаэробных бактериальных инфекциях, сильной вирулентности бактерий, несвоевременном или неадекватном дренировании и необоснованном применении антибиотиков, инфекции головы и шеи приводят к воспалению средостения и грудной клетки вплоть до шейных тканевых пространств, что приводит к серьезным последствиям и даже смерти. Этот тип инфекции называется нисходящим некротизирующим медиастинитом.
1.Материалы и методы
Клинические данные: общие данные: 16 пациентов, пол: 11 мужчин и 5 женщин; возраст: 3-56 лет, в том числе 4 в возрасте до 20 лет, в том числе 2 из-за гнойного тонзиллита, 1 из-за инфекции верхних дыхательных путей, вызвавшей инфекцию подчелюстного пространства, 1 из-за абсцесса после разрыва рыбьей шпоры в глотке; 1 в возрасте 21-30 лет, этиология: перикоронит зубов мудрости; 9 в возрасте 31-40 лет, этиология: перикоронит зубов мудрости 4, апикальный или альвеолярный абсцесс 2, абсцесс задней стенки глотки 2; 41 год и старше 3, этиология: апикальный или альвеолярный абсцесс 1, инфекция после восстановления зубного ряда 1, абсцесс задней стенки глотки 1.
Клинические симптомы и обследование: ранняя инфекция головы и шеи, проявляющаяся ограничением открывания рта, отеком челюсти и шеи, опухшими и болезненными зубами или деснами, затрудненным глотанием; через 6-15 дней — отек шеи, боль в груди, одышка или затрудненное дыхание, даже телеангиэктазии и др. Лихорадка, температура тела до 39oC и выше, повышение лейкоцитов. Рентгеновская томография поверхности челюсти при одонтогенной инфекции: 6 случаев показали непроходимость нижнечелюстных зубов мудрости и 4 случая предполагали гиподенсивные тени в апикальной или альвеолярной областях.
Все пациенты прошли рентгенографию грудной клетки, которая показала расширение верхнего средостения, включая 11 случаев плеврального выпота, 8 случаев подкожной эмфиземы и 6 случаев медиастинальной эмфиземы. Семь случаев были направлены на бактериологическое исследование.
Лечение: Хирургическое лечение применялось во всех случаях. В 5 случаях было выполнено двухпросветное дренирование через шейное и верхнее средостение, в 16 случаях — комбинированное закрытое дренирование грудной клетки, в 12 случаях — дренирование через торакотомию, включая 2 случая обширного шейного, грудного и средостенного разреза и дренирования. В 4 случаях проводилась предоперационная экстренная трахеотомия. Во всех случаях применялись антибиотики для борьбы с инфекцией и усиленное питание для повышения сопротивляемости. В 4 случаях антибиотики были заменены на чувствительные согласно бактериологическому исследованию и тесту на лекарственную чувствительность в соответствующее время.
2. Результаты
Во всех случаях мужчин было больше, чем женщин, соотношение мужчин и женщин составило 2,2:1. Этиология одонтогенных инфекций была более распространенной, составляя 56,25%, особенно перикоронит зуба мудрости, который был самым распространенным, достигая 31,25%. Возраст: наиболее часто встречаются молодые люди в возрасте 21-40 лет, составляя 62,5%. Ранними проявлениями являются ограничение открывания рта, отек лица и шеи, опухшие и болезненные зубы или десны, затрудненное глотание и т.д. Развитие происходит быстро, симптомы медиастинальной инфекции, такие как боль в груди, появляются через 6-15 дней, в среднем через 11,5 дней.
Продолжительность госпитализации варьируется от 7 до 63 дней, в среднем 37,3 дня. КТ является эффективным дополнительным тестом для диагностики и своевременного решения заболевания. Все пациенты были пролечены хирургическим разрезом и дренированием, 13 случаев были вылечены, 3 случая умерли, процент излечения: 81.25%. Причинами смерти были: 2 случая инфекционного шока в сочетании с дыхательной недостаточностью умерли через 7 и 12 дней после операции, и 1 случай инфекционного шока в сочетании с острой почечной недостаточностью.
3. Обсуждение
Инфекция головы и шеи, вызывающая нисходящий некротизирующий медиастинит, является относительно редким инфекционным заболеванием с быстрым началом, опасным состоянием и высоким уровнем смертности, который до изобретения антибиотиков мог достигать 85%. В настоящее время, несмотря на значительное снижение, она все еще высока и составляет от 11% до 50%. Это связано с осведомленностью и лечением заболевания разными авторами, но также тесно связано с низкой распространенностью заболевания, малым количеством массовых случаев и большими статистическими различиями.
Однако бесспорно, что медиастинит является одним из самых серьезных осложнений инфекций головы и шеи. В прошлом было меньше случаев и ограничения в понимании этого заболевания. По мере накопления случаев и углубления понимания, ретроспективный анализ случаев позволяет нам более четко понять это заболевание.
3.1 Эпидемиологические особенности: Результаты показывают, что наиболее частой этиологией является одонтогенная инфекция, составляющая 56,25%. Однако разные ученые придерживаются разных мнений, и в 17 случаях, проанализированных Makeieff, больше всего было нестоматологических инфекций, что составило 64,7%. Это может быть связано с различными диапазонами воздействия на пациентов.
Кроме того, некоторые редкие этиологии, вызывающие ДНМ, заслуживают нашего внимания, например, острый гнойный тиреоидит, детская инфекция ветряной оспы и инъекции стероидов при болях в шее. Наш анализ показал, что, по-видимому, существует связь между этиологией заболевания и возрастом начала, с высокой частотой встречаемости у молодых взрослых и наиболее частыми одонтогенными инфекциями.
Среди них пациенты с перикоронитом зубов мудрости составили 31,25% от общего числа случаев. Напротив, неодонтогенные инфекции, такие как гнойный тонзиллит и ретрофарингеальные абсцессы в возрасте до 20 лет, стали наиболее важными причинами заболевания. Эти особенности имеют определенное значение для нашего понимания этого заболевания. Однако количество случаев все еще относительно невелико, и настоящий статистический анализ не может быть проведен, поэтому необходимо дальнейшее накопление случаев.
3.2 Клинические характеристики: В дополнение к общим проявлениям инфекционных заболеваний, она также имеет некоторые особые клинические симптомы, которые сводятся к следующему.
(1) Быстрое развитие: это важная особенность инфекции головы и шеи, вызывающей нисходящий некротизирующий медиастинит. В наших случаях от момента инфицирования головы и шеи до развития медиастинита прошло от 6 до 15 дней, в среднем 11,5 дней. Среди них самый короткий случай составил всего 6 дней. Пациентом был мужчина, 41 год, с инфекцией левого подчелюстного пространства из-за периапикального воспаления левого нижнего первого моляра, которая на 3-й день распространилась на правое подчелюстное пространство и дно полости рта. После разреза и дренирования гнойника в местной больнице и массивного применения антибиотиков он был направлен в нашу больницу на 6-й день в связи с болью в груди и телеангиэктатическим дыханием, и диагноз заболевания был подтвержден при КТ-исследовании.
На практике авторы обнаружили, что случаи с быстрым развитием часто наиболее трудно поддаются контролю, что может быть связано с сильной вирулентностью бактерий. В вышеупомянутом случае пациент умер через неделю после поступления из-за токсического шока и дыхательной недостаточности.
(2) Некротические признаки: По сравнению с общими инфекциями, нисходящий некротизирующий медиастинит часто вызывается анаэробными некротизирующими бактериями в сочетании с аэробными бактериями. Этот тип инфекции часто имеет сильный и специфический запах во время разреза и дренирования, с небольшим количеством гноя, некрозом тканей, пневматизацией и скрученной пронацией.
(3) Боль в грудной клетке: Является важным признаком нисходящей медиастинальной инфекции. Во всех случаях в раннем анамнезе имеются жалобы на сильную боль в передней грудной области, в то время как ЛОР-врачи или челюстно-лицевые хирурги не осведомлены об этом заболевании и при лечении инфекций головы и шеи уделяют внимание только лечению очаговой инфекции, игнорируя этот важный сигнал нисходящей инфекции у пациентов, что приводит к задержкам в лечении.
С другой стороны, практика показывает, что рентгенография грудной клетки на ранних стадиях ДНМ часто не выявляет значительных отклонений или только небольшое расширение верхнего средостения, в результате чего рентгенологические признаки отстают от клинической картины. КТ может показать степень и объем воспалительного инфильтрата в области лица и шеи и средостения, что является важным инструментом для ранней диагностики ДНМ.
3.3 Профилактические и терапевтические меры: Повышение осведомленности об этом заболевании и тесное междисциплинарное сотрудничество привели к увеличению процента излечения. В клинической практике некоторые особые интерстициальные инфекции головы и шеи заслуживают внимания: будьте внимательны к инфекциям с быстрым развитием, широким распространением, особым запахом на разрезе, некрозом тканей и подкожной эмфиземой, а раннее, своевременное и адекватное лечение может эффективно предотвратить возникновение нисходящего некротизирующего медиастинита путем.
(1) Стремиться к максимально широкому, адекватному разрезу для дренажа гноя и орошения, держать рану открытой, чтобы избежать создания анаэробной среды.
(2) Внимательно наблюдать и обращать внимание на такие симптомы пациента, как боль в груди и одышка, а при необходимости провести КТ-исследование, чтобы понять развитие болезни.
(3) Применение высокоэффективных антибиотиков в больших дозах: по результатам бактериального посева и теста на чувствительность к лекарственным препаратам наиболее эффективно выбирать чувствительные антибиотики, но раннее применение большого количества антибиотиков широкого спектра действия приводит к тому, что бактериальный посев часто не дает четких результатов. В последние годы появление тиамфеникольных антибиотиков с карбапенемным кольцом значительно повысило частоту излечения этого заболевания. Имипенем и меропенем обладают сильным антибактериальным действием на грамположительные и отрицательные аэробные и анаэробные бактерии и в настоящее время являются наиболее эффективными антибиотиками для лечения таких инфекций, их недостатком является более высокая стоимость.
Большинство ученых сходятся во мнении, что при возникновении медиастинальной инфекции необходимо провести широкий разрез шеи и средостения под руководством КТ-исследования для удаления некротических тканей из парафаринкса, ретрофаринкса, глубокого шейного фасциального пространства и средостения. При ограниченных абсцессах в различных местах дренирование может быть выполнено через шею, угол костальной дуги, подксифоидный отросток или открытую грудную клетку, а Gorlitzer et al. использовали клавулотомию и вакуумный отсос отрицательного давления для выполнения разреза и дренирования с удовлетворительными результатами, чему стоит поучиться.
Чтобы уменьшить травму, некоторые применяют торакоскопические методы для иссечения и дренирования и добились успеха. Автор считает, что клинический подход должен основываться на состоянии пациента, а соответствующий хирургический метод должен быть выбран при условии минимизации боли и скорейшего и полного излечения.