По мере накопления анатомических знаний и совершенствования диагностических инструментов, прогресс в понимании роли венозных клапанов в венозной системе нижних конечностей, взаимосвязи между их морфологией и функцией, а также нарушений венозной гемодинамики привел к изменению традиционного восприятия варикозного расширения вен нижних конечностей и признанию того, что варикозное расширение вен нижних конечностей — это не самостоятельное заболевание, а клиническое проявление хронической венозной недостаточности (ХВН) конечностей. В связи с этим лечение варикозного расширения вен нижних конечностей должно быть индивидуальным.
Для того чтобы выбрать подходящее лечение, необходимо детальное понимание диагноза варикозного расширения вен нижних конечностей, и только если диагноз ясен, можно говорить об индивидуальном лечении.
Первый шаг — понять клинические проявления варикозного расширения вен нижних конечностей.
1. поверхностное варикозное расширение вен: это одно из самых распространенных и характерных клинических проявлений. Он распознается первым, потому что является поверхностным и легко узнаваемым. Поверхностные варикозные вены характеризуются различной степенью извилистости, расширения, извитости и массивности.
2. болезненность, боль и тяжесть: болезненность, боль и тяжесть варьируются от человека к человеку, с разной степенью тяжести проявления. Эта группа симптомов характерна для венозной гипертензии. В результате повышения венозного давления поверхностные вены расширяются, а рецепторы наружной мембраны вен стимулируются, что приводит к слабости, болезненности и отечности нижних конечностей. Боль, болезненность и тяжесть чаще всего появляются после стояния или ходьбы и могут ослабевать или исчезать после отдыха или поднятия конечности.
3. Отек конечностей: почти у половины пациентов могут быть отеки конечностей различной степени выраженности, в основном после активности, причем отек может быть очевидным после дневной активности или длительного периода стояния или ходьбы, но может быть незначительным или исчезать утром, т.е. «легкий утром и тяжелый вечером».
4, трофические поражения кожи нижних конечностей: из-за постоянного повышения венозного давления в пораженной конечности, пигментация кожи, дерматит, экзема, язвы и другие трофические поражения кожи появляются на голени через некоторое время, из-за анатомических особенностей, таких как богатая венозная сеть, слабые венозные стенки и мало подкожной ткани в области стопы и ботинка, трофические поражения кожи в основном наблюдаются в области стопы и ботинка.
5. поверхностный тромбофлебит: относительно медленный кровоток в варикозных венах может легко вызвать тромбоз после небольшой травмы и привести к инфекционному флебиту и перивенозному воспалению. Наиболее характерным симптомом является внезапная боль в пораженной конечности, а в тяжелых случаях — невозможность ходить, внезапное появление покраснения, отека, жара и боли в поверхностных варикозных венах, пальпируются местные твердые узлы и даже шишки, а в тяжелых случаях может быть лихорадка и другие системные симптомы.
6. Кровотечение из разорвавшейся варикозной вены: в большинстве случаев кровотечение возникает в области стопы и лодыжки и требует неотложной помощи из-за высокого венозного давления и быстрого кровотечения.
Не у каждого пациента наблюдаются все эти клинические проявления, поэтому выбор метода лечения варикозного расширения вен нижних конечностей должен быть индивидуальным. Для пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей на международном уровне используется система классификации CEAP, которая была утверждена на 2-м Паназиатском симпозиуме по венозным заболеваниям (1997). Система классификации CEAP состоит из четырех компонентов: клиническая картина (C), этиология (E), анатомия (A) и патофизиология (P). Подробности см. в таблице ниже.
Классификация
Клинические проявления
C0: отсутствие признаков венозного заболевания (боль, отеки, тяжесть)
С1: расширенные капилляры или ретикулярные вены.
C2: поверхностное варикозное расширение вен.
C3: венозный отек.
C4: трофические изменения кожи (гиперпигментация, экзема и т.д.).
C5: изменения кожи + зажившие язвы.
C6: изменения кожи + активные язвы.
Конкретные пояснения
C0: Проще говоря, варикозные образования не видны, но есть клинические признаки венозной недостаточности нижних конечностей, включая болезненность и тяжесть в конечностях после активности, усталость и слабость, широко известные как «беспокойные ноги». На этом уровне особенно высока вероятность того, что его не заметят или неправильно диагностируют.
С1: Есть три разных презентации.
① расширение капилляров, стойкие расширенные мелкие внутрикожные вены, красного цвета, менее 1 мм в диаметре, линейной или нитевидной формы.
(ii) Ретикулярные вены, постоянно расширенные мелкие внутрикожные вены, синего цвета, более 1 мм и менее 3 мм в диаметре, обычно извитые и отличающиеся от нормальных мелких внутрисплениальных вен.
(iii) Расширенные коронарные вены, расширенные внутрикожные капилляры на медиальной и латеральной стороне стопы около внутренней и наружной лодыжки, веерообразные, соответствующие месту пристрастия язвы, часто являются клиническим проявлением прогрессирующей хронической венозной недостаточности.
C2, C3, C5 и C6 более понятны и видны в приведенной выше клинической картине.
C4: Питательные изменения кожи, которые чаще всего имеют три проявления.
(i) гиперпигментация — раннее изменение кожи в виде светло-черной пигментации, обычно вокруг лодыжки, которая может распространяться на голени и стопы.
(ii) Экзема, которая проявляется в виде эритемы, волдырей, сочащейся или чешуйчатой эритемы и в тяжелых случаях может охватывать всю нижнюю конечность, также известная как синяковый дерматит.
(iii) Липодерматоз, который проявляется в виде ограниченного склероза кожи пораженной конечности, который может сопровождаться рубцеванием и контрактурой с вовлечением кожи, подкожной клетчатки и даже фасции, и является тяжелым поражением кожи с локальным покраснением и нежностью, когда сопровождается острым подкожным гиститом.
Диагностика и классификация варикозного расширения вен нижних конечностей не является самостоятельным заболеванием, и разнообразие клинических проявлений определяет и разнообразие лечения. Специфическое лечение описано в хирургическом и нехирургическом лечении варикозного расширения вен нижних конечностей.