Хирургия щитовидной железы существует уже более 100 лет, и за это время появились такие пионеры щитовидной хирургии, как Кочер, Майо, Лахей, Кларк, Томпсон, Шватед, Лор, Рив и Делбридж. В последние десятилетия, в частности, методы хирургии щитовидной железы становятся все более сложными. Основным изменением в хирургической технике стал переход от «латеральной диссекции» к «периневральной диссекции», что позволило справиться с возвратным гортанным нервом (ВГН), определить анастомотическую ветвь симпато-гортанного нерва, рутинно определить наружную ветвь верхнего гортанного нерва (НВГН) и определить, как проводить хирургическую процедуру в НВГН. EBSLN) и способы интраоперационной защиты паращитовидных желез стали предметом пристального внимания. В этой статье мы обсудим историю хирургии щитовидной железы и хирургические методы в хирургии щитовидной железы. I. История хирургии щитовидной железы Самые ранние достоверные записи о хирургии щитовидной железы относятся к школе Салерно в XIII веке, когда используемые методы ограничивались клеймением раскаленным железом, лансированием нитью и т.д., а остатки ткани щитовидной железы быстро рецидивировали. Теодор Биллрот начал современную эру хирургии щитовидной железы, и первоначально, в Цюрихе, он подсчитал, что смертность при этой операции составляет 40, поэтому от нее отказались. Однако к 1877 году, когда он переехал в Вену, многие проблемы, связанные с сепсисом, были решены, поэтому он сообщил, что смертность при операциях на щитовидной железе составляет всего 5 человек. Бильрот использовал консервативную субтотальную тиреоидэктомию, однако, несмотря на то, что гипотиреоз и судороги рук и ног были редки, все равно наблюдалась значительная смертность и повреждение возвратного гортанного нерва у 36 пациентов. теодор Кочер сообщил о 101 операции на щитовидной железе в 1883 году, включая 18 тотальных тиреоидэктомий. Рецидивов не было, и в 1895 году он сообщил о 900 операциях на щитовидной железе со смертностью 1 и очень малым количеством осложнений, за что в 1909 году ему была присуждена Нобелевская премия — первому хирургу, сделавшему это. В то же время кровоснабжение паращитовидных желез было подробно описано Халстедом и Эвансом в 1907 году, а в 1926 году Лахей первым провел успешную аутотрансплантацию паращитовидных желез у пациентов с частичной резекцией щитовидной железы. В 1937 году Коллер и Бойден предложили перевязать сосуды верхнего полюса ветви щитовидной железы для защиты верхнего гортанного нерва (ВГН), а к 2004 году Паж во Франции официально представил концепцию крикотиреоидной щели. Возвратный гортанный нерв (RLN) был впервые предложен Фрэнком Лахеем в 1938 году для обнажения (эксплозии) возвратного гортанного нерва во время операции на щитовидной железе. Она развивалась от визуализации Шварца в 1987 г. до работы Делбриджа в 2002 г. Видеоассистированная тиреоидэктомия VAT (Video-Assisted Thyroidectomy VAT). Минимально инвазивная хирургия щитовидной железы была представлена Гагнером в 1996 году и развита Микколи в 1997 году с минимально инвазивной тиреоидэктомией MIT (эндоскопическая хирургия щитовидной железы с небольшим разрезом) на шее. Техника каспсулярной диссекции была впервые представлена Холстедом в 1907 году и в дальнейшем была усовершенствована Ривом (1987) и Делбриджем (1992), а затем подробно описана Томпсоном в США в 1973 году. Техника иссечения хирургической оболочки щитовидной железы является огромной инновацией в современной технике хирургии щитовидной железы. II. Процедура лобэктомии щитовидной железы Стандартная лобэктомия щитовидной железы является самой основной процедурой в хирургии щитовидной железы. Освоение стандартной лобэктомии также означает возможность выполнения всех операций на щитовидной железе. Это связано с тем, что тотальная тиреоидэктомия — это также двусторонняя лобэктомия щитовидной железы. Ниже приводится систематическое описание процедуры лобэктомии щитовидной железы. 2.1 Анестезия и положение По мере развития методов хирургии щитовидной железы в хирургии щитовидной железы все чаще используется общая анестезия. Анестезия, такая как анестезия шейного сплетения и местная анестезия, в конечном итоге будет убрана со сцены хирургии щитовидной железы. Общая анестезия имеет преимущество, с которым не могут сравниться шейное сплетение и местная анестезия: при таком состоянии анестезии, даже если операция занимает много времени, пациент не испытывает боли или дискомфорта, и хирург не должен беспокоиться о сотрудничестве пациента во время операции. Более того, с ростом анатомических навыков в области возвратного гортанного нерва отпала необходимость в интраоперационном звуковом тестировании пациента. Положение обычно супинированное, анестезированный пациент находится в супинированном положении с опорой под плечами, чтобы можно было вытянуть голову, при этом необходимо следить за тем, чтобы не переразгибать шею во избежание послеоперационного дискомфорта, особенно у пациентов с шейным спондилезом. Длина разреза определяется размером опухоли, обычно 5-6 см. Мы используем электрический нож с ножным управлением, который может использоваться с острым лезвием 11-го калибра. Преимущества использования этого типа электроножа следующие: 1) рука оператора не должна быть ограничена для управления электроножом или электрокоагуляцией, она более гибкая и удобная, что позволяет выполнять более деликатные хирургические операции; 2) хирургия щитовидной железы изначально является деликатной операцией, а использование заостренного лезвия позволяет электроножу иметь меньшую поверхность контакта с тканью во время операции, нанося меньше повреждений ткани, что позволяет выполнять более деликатные операции. Точная операция на щитовидной железе была впервые представлена Ридделем в 1970 году, а в 1998 году Нильсен в Дании представил микрохирургическую тиреоидэктомию, которую я сейчас выполняю с использованием 2,5-кратного хирургического увеличения. 2.3 Процедура выполняется путем разреза кожи до уровня широкой шейной мышцы и ременной мышцы, затем отделяют лоскут от широкой шейной мышцы на поверхностной поверхности глубокой шейной фасции вверх до уровня чуть выше разреза щитовидного хряща и вниз без разделения или с небольшим разделением лоскута до верхнего края выемки грудины. Опоясывающую мышцу оттягивают от поверхностной поверхности истинной щитовидной брюшины к латеральной стороне, чтобы обнажить переднюю щитовидную железу и внутреннюю яремную вену, расположенную на ее латеральной стороне. При больших опухолях может быть использован латеральный подход к ременной мышце. Ассистент с помощью щитовидного съемника оттягивает ременную мышцу с пораженной стороны, чтобы полностью обнажить операционное поле. Для того чтобы понять патологию, которую невозможно выявить при предоперационном осмотре, тщательно пальпируется и визуализируется доля щитовидной железы, затем рассекается и отделяется латеральный аспект щитовидной железы. Верхние щитовидные сосуды обычно находятся в середине верхней поверхности щитовидной железы, и при тупом разделении крикотиреоидного пространства видна крикотиреоидная мышца, а верхний полюс щитовидной железы втягивается латерально. Мелкие поперечные сосуды следует перевязывать по одному, рассекая их сверху и снизу. Во избежание травмы наружных ветвей верхнего гортанного нерва, ветви верхней щитовидной артерии следует разделить и перевязать по одной вблизи оболочки щитовидной железы. Задние ветви верхней щитовидной артерии не следует перевязывать, насколько это возможно, чтобы защитить кровоснабжение верхней щитовидной паращитовидной железы. Это известно как «техника обезглавливания щитовидной железы». Это естественным образом сохраняет верхние паращитовидные железы. Пока верхний полюс щитовидной железы не будет достаточно свободен, щитовидная шишка, если она имеется, должна быть отделена полностью в это время, с помощью подхода с субкрикоидной поверхности трахеи для отделения перешейка. Когда верхний полюс щитовидной железы достаточно свободен, субтиреоидные вены и артерии, входящие в щитовидную железу, отделяются и перевязываются одна за другой. Ключевым моментом на этом этапе является работа с третичными сосудистыми ветвями, расположенными в брюшине, постепенно перевязывая и разделяя их, постепенно работая в обратном направлении к области нижней щитовидной артерии и возвратного гортанного нерва. Латеральная доля щитовидной железы освобождается от гладкой брюшины, и при приближении к задней границе латеральной доли щитовидной железы можно увидеть гортанный нерв и ветви нижней щитовидной артерии. Выполняя рассечение щитовидной железы таким образом, можно гарантировать, что возвратный гортанный нерв и паращитовидные железы не будут повреждены. После удаления верхней и нижней щитовидных желез вся латеральная доля щитовидной железы поворачивается внутрь, медиальный аспект латеральной доли щитовидной железы и перешеек отделяются от трахеи, а латеральная связка щитовидной железы отделяется от медиального аспекта нерва, при этом медиальный аспект гортанного нерва может кровоточить. При отделении щитовидной железы от контралатеральной трахеи ее культю закрывают прерывистыми матрацными швами для остановки кровотечения, при этом швы пересекают. Операция завершается промыванием раны физраствором, полным гемостазом операционной полости, установкой дренажной трубки с отрицательным давлением, а затем наложением швов на кожу. Трудности в хирургии Хирургия щитовидной железы — это деликатная операция, и трудности в хирургии обычно возникают в следующих трех областях: во-первых, идентификация и защита возвратного гортанного нерва, во-вторых, идентификация и защита верхнего гортанного нерва, и в-третьих, идентификация и сохранение паращитовидных желез. Для этого хирург должен быть специалистом в области хирургии головы и шеи и знать анатомию шеи. 3.1 Идентификация и защита возвратного гортанного нерва Идентификация и защита возвратного гортанного нерва является ключевым моментом в хирургии щитовидной железы. Хорошо известно, что поиск возвратного гортанного нерва, а не его обход, является самым безопасным способом не повредить возвратный гортанный нерв во время операции на щитовидной железе. Идеальный метод и анатомические ориентиры для идентификации возвратного гортанного нерва всегда вызывали споры. Традиционный хирургический подход к поиску возвратного гортанного нерва в трахеоэзофагеальной борозде представляется не очень эффективным, поскольку хирургическая диссекция отличается от препарирования трупа, а хирургическая диссекция часто отвлекает возвратный гортанный нерв от трахеоэзофагеальной борозды или трахеоэзофагеальная борозда просто не видна или исчезает под нагрузкой. Некоторые ученые также рекомендуют сначала найти нижнюю щитовидную артерию, а затем нижний конец возвратного гортанного нерва, но из-за большой вариабельности анатомии нервов и сосудов иногда бывает трудно найти возвратный гортанный нерв таким способом. По нашему опыту, дистальный конец возвратного гортанного нерва следует искать возле крикотиреоидного сустава, а затем следовать по ходу возвратного гортанного нерва, чтобы найти проксимальный конец возвратного гортанного нерва, так как точка входа возвратного гортанного нерва постоянна в крикотиреоидном суставе. Если нерв нельзя рассечь целиком, его следует идентифицировать по направлению и ходу продольного нерва. Важно идентифицировать нисходящую ветвь подъязычного нерва и анастомозирующую ветвь симпатического нерва с возвратным гортанным нервом, чтобы не перепутать их с нерекуррентным возвратным гортанным нервом. Не перепутайте их с не возвращающимся возвратным гортанным нервом и не травмируйте нераспознанный гортанный нерв. Гортанный нерв следует рассекать вблизи латерального края оболочки щитовидной железы, не обнажая его намеренно, так чтобы нерв был теоретически покрыт и защищен слоем фасции, что минимизирует повреждение кровоснабжения. Адекватный гемостаз можно обеспечить, используя электрический нож для остановки места кровотечения на трахее вдали от области возвратного гортанного нерва. Биполярная электрокоагуляция может быть использована для лечения небольших участков ткани, прилегающих к возвратному гортанному нерву. Безопасно ушить проблемное место кровотечения в области связки Берри с помощью шва на мелкие сосуды. Если нерв не найден, обратите внимание на следующее: 1) нерв не возвращается; 2) нерв инкапсулирован экстрагландулярным поражением при раке щитовидной железы; 3) большой узел Цукеркандля создает впечатление, что нерв вошел в железу; 4) анатомические вариации, особенно с правой стороны, встречаются чаще, чем с левой. 3.1.1 Определение анастомозирующих ветвей симпатической и РЛН Иногда существует прямое соединение между симпатическим ганглием шеи и возвратным гортанным нервом (анастомозирующая ветвь симпатической и РЛН, SILAB), и в настоящее время признано, что существует множество прямых анастомозирующих ветвей между симпатическим ганглием и возвратным гортанным нервом и между латеральной ветвью верхнего гортанного нерва (EBSLN). Сообщалось, что толщина невозвращающегося возвратного гортанного нерва больше 2 и его ошибочно принимают за невозвращающийся возвратный гортанный нерв, что подвергает истинный возвратный гортанный нерв риску перерезания. Интраоперационно, если есть сомнения относительно происхождения явно анастомозирующей ветви, ее следует проследить латерально. Возвратный гортанный нерв происходит от блуждающего нерва, однако SILAB часто берет начало от среднего шейного симпатического ганглия или иногда от верхнего или нижнего шейного симпатического ганглия. Иногда симпатический ствол берет начало от верхнего шейного ганглия, который сопровождает EBSLN, через более дистальную ветвь, которая переплетается с гортанным возвратом вдоль нерва Галена, хотя считается, что этот нерв сам по себе содержит первичные рецепторы и некоторые двигательные волокна. Ветвь также может покинуть РЛН и войти непосредственно в паренхиму щитовидной железы, и чтобы избежать разрыва любой из мелких верхних ветвей истинного возвратного гортанного нерва, любая такая ветвь, которая выглядит так, будто она идет в паренхиму щитовидной железы, должна быть тщательно обследована. Это важно для определения наличия анастомозирующей ветви симпатического нерва во время тиреоидэктомии. 3.2 Рутинная идентификация боковой ветви верхнего гортанного нерва (EBSLN) Боковая ветвь верхнего гортанного нерва (EBSLN) когда-то была известна как игнорируемый нерв в хирургии щитовидной железы, и большинство хирургов просто верили, что повреждение нерва можно предотвратить, избегая его обнажения. Однако в настоящее время признано, что повреждение ЭБСЛН встречается относительно часто и может вызвать потенциально значительные повреждения, особенно у тех пациентов, которые работают голосом, например, у дикторов. В нашем отделении мы пытались найти нерв, хотя ранее это удалось сделать только у 60 пациентов. Недавно Айна и Хишам пришли к выводу, что ЭБСЛН можно рутинно обнаружить у пациентов старше 90 лет, что стало новым базовым уровнем в области эндокринной хирургии. Авторы предлагают искать этот нерв в аваскулярной плоскости между медиальным краем верхнего полюса щитовидной железы и крикотиреоидной мышцей, оттягивая долю латерально для облегчения этой операции. Если нерв должен быть идентифицирован и сохранен, следует проявлять осторожность в отношении вариаций положения ЭБСЛН в соответствии с классификацией CERNEA. тип 1: положение ЭБСЛН по отношению к щитовидной железе достаточно четкое, с прямым доступом к крикотиреоидной мышце более чем на 1 см выше верхнего полюса щитовидной железы. тип 2a: когда нерв входит в паренхиму доли железы, он проходит через прилегающую область сосудов верхнего полюса щитовидной железы. тип 2b: нерв проходит через переднюю поверхность доли щитовидной железы. передняя поверхность. Важно быть внимательным к анатомическим изменениям, чтобы избежать травмы нервов, например, нерва Галена, который является прямой связью между РЛН и ЭБСЛН. Узел Цукеркандля был впервые описан Цукеркандлем в 1902 году и представляет собой специфическую анатомическую структуру, которая встречается почти у двух третей пациентов, перенесших тиреоидэктомию. Согласно методу пелиццо, его можно градировать от 0 до 3 в зависимости от размера. Она является источником локализованных симптомов давления, особенно если сама щитовидная железа относительно небольшая. Кроме того, важность узелка Цукеркандля заключается в том, что он может стать источником стойких, не снимаемых симптомов сдавления или рецидива, если его не обнаружить и не удалить во время операции. Понимание анатомии узла Цукеркандля имеет центральное значение для безопасного хирургического иссечения щитовидной железы, которая обычно настолько велика латерально, что возвратный гортанный нерв входит в паренхиму щитовидной железы через ее латеральную щель, место, которое некоторые хирурги обычно называют точкой входа нерва в паренхиму щитовидной железы. Более раннее стереотипное положение узла Цукеркандля обычно позволяет легко и безопасно рассечь РЛН, даже если возвратный гортанный нерв сначала не был четко виден. Однако редким, но очень опасным местом является место, где РЛН входит латерально в увеличенный узел Цукеркандля, что подвергает РЛН повышенному риску травмы при рассечении этого узла. Другим важным аспектом является то, что нормальные верхние паращитовидные железы происходят из четвертой жаберной щели, которая часто тесно связана с узлом Цукеркандля. 3.4 Идентификация и сохранение паращитовидных желез В течение многих лет основным принципом сохранения паращитовидных желез в хирургии щитовидной железы было сохранение всех сосудистых ветвей паращитовидных желез in situ. Кроме того, общепринято, что внешне сохраненные паращитовидные железы должны иметь цвет загара, который легко идентифицируется и поэтому может быть сохранен в неизменном виде. За более чем 3000 процедур, проведенных авторами, не было выявлено ни одного пациента с постоянным гипопаратиреозом. Частота возникновения временного гипопаратиреоза крайне низка (0,4). Это может быть связано с нераспознанной или отсроченной локальной ишемией в сохраненной паратиреоидной ткани. В настоящее время признано, что не только иссечение паращитовидной железы, имеющей в конечном итоге сосудистый характер, является довольно трудоемкой процедурой, особенно если паращитовидная железа расположена высоко на поверхности щитовидной железы, но и нет необходимости сохранять паращитовидную железу. Во многих случаях паращитовидную железу кропотливо рассекают над каждой из сосудистых терминалей, только для того, чтобы вскоре после этого эмболизировать сосуды, либо из-за тромбоза нежных кровоснабжающих сосудов, либо из-за набухания и отека железы во время рассечения оболочки. У некоторых пациентов отсутствие терминальных сосудов позволяет этим паращитовидным железам фиксироваться выше на боковой поверхности щитовидной железы, что затрудняет иссечение терминальных сосудов. Или терминальные сосуды могли быть повреждены. Если есть сомнения в выживаемости паращитовидной железы интраоперационно, ее можно удалить, разрезать на квадраты размером 1 мм и пересадить рядом с грудиноключично-сосцевидной мышцей.