Изучить возможность не повредить возвратный гортанный нерв во время эндоскопически-ассистированной операции на щитовидной железе. Методы: Восьмидесяти двум пациентам с декабря 2004 года по июнь 2006 года была проведена резекция с использованием эндоскопической помощи с применением высокочастотного ультразвукового ножа в качестве первичной операции по иссечению поражения. Субтотальное иссечение должно проводиться в ткани щитовидной железы, а тотальное — по методике, обеспечивающей полное сохранение задней оболочки щитовидной железы, без обнажения возвратного гортанного нерва. Результаты: все операции прошли успешно, без серьезных осложнений, таких как кровотечение или повреждение возвратного гортанного нерва. Первая лапароскопическая холецистэктомия была выполнена в Китае в 1991 году, а в последние годы, с развитием и продвижением лапароскопической техники, минимально инвазивная эндоскопия широко используется в различных хирургических процедурах (опухоли желудочно-кишечного тракта, декомпрессия желудка, общего желчного протока, поджелудочной железы, печени, щитовидной железы и т.д.). В Китае первая люмпэктомия щитовидной железы была выполнена Qiu Ming et al. в 2001 году. Травма возвратного гортанного нерва всегда была главной проблемой в хирургии щитовидной железы, и после многолетнего опыта традиционной хирургии было принято множество мер, чтобы избежать травмы возвратного гортанного нерва. Минимально инвазивная хирургия щитовидной железы — это недавняя процедура. Для защиты возвратного гортанного нерва во время этой процедуры мы использовали опыт традиционной хирургии, чтобы сформировать фиксированную схему минимально инвазивной хирургии щитовидной железы. （Средний возраст составил 24 года (19-45 лет), в 65 случаях наблюдалось увеличение щитовидной железы II степени, в 17 случаях — I степени, в 32 случаях — одиночная аденома, в 50 случаях — множественная аденома, в 35 случаях — двусторонняя аденома, средний размер по УЗИ составил 2,1 см (1,1-3,4 см). Было 10 случаев удаления аденомы, 56 случаев субтотальной тиреоидэктомии и 16 случаев тотального иссечения одной стороны щитовидной железы. В качестве контроля за тот же период времени 50 женщин перенесли обычную операцию. Минимально инвазивный хирургический подход Оборудование и инструменты: высокочастотный ультразвуковой нож (Olympus), эндоскоп Snake 3,5 мм, небольшая тянущая конструкция и другие стрипперы, разделительные щипцы и ножницы. Процедура: Процедура проводится под общей анестезией в положении пациента лежа со слегка супинированной головой, поперечная шейная линия (приблизительно 2,0 см) над разрезом грудино-цервикальной вены, симметричный изогнутый разрез 1,8-2,0 см по средней линии, небольшой циркулярный нож для рассечения кожи и шейного сфинктера, электрический нож для умеренного освобождения верхнего и нижнего лоскутов, продольный разрез приблизительно 3,0 см по белой линии, разделение околощитовидного пространства и небольшой тянущий аппарат. Подвешивается небольшая тянущая конструкция, и перитиреоидные спайки полностью освобождаются под прямым углом зрения с помощью 30-градусного широкоугольного жесткого микроскопа для создания микроскопического обзора. Средняя щитовидная вена, нижние щитовидные сосуды, перешеек, суспензорная связка, сосуды верхнего полюса и ткань щитовидной железы были разделены и рассечены ультразвуковым ножом, с субтотальной резекцией для обеспечения работы в пределах ткани щитовидной железы и тотальной резекцией для обеспечения целостности задней оболочки щитовидной железы, без обнажения ретроградного гортанного нерва и паращитовидных желез во время операции. Результаты Все 82 эндоскопически-ассистированные операции на щитовидной железе были выполнены успешно. Размер опухоли составил (2,10±1,16) см (0,6см-3,6см), среднее оперативное время — 42 мин (30мин-82мин), среднее пребывание в стационаре — 3 дня, средняя длина послеоперационного рубца — 1,9см, дренажи не устанавливались. Все 50 обычных хирургических контролей были выполнены успешно. Размер опухоли составил (2,23±1,21) см (1,0см-3,9см), среднее время операции — 40 мин (32мин-65мин), среднее пребывание в стационаре — 5 дней, средняя длина послеоперационного рубца — 5,8см, интраоперационный дренаж был установлен в 22 случаях, средний поток дренажа составил 35мл. Ни в одном из случаев не было серьезных осложнений, таких как кровотечение или повреждение возвратного гортанного нерва. Обсуждение Повреждение возвратного гортанного нерва является одним из наиболее распространенных осложнений операций на щитовидной железе, частота которых составляет от 0,4% до 3,9% за рубежом и от 0,8% до 7,8% в отечественной литературе. Нет большого количества случаев повреждения гортанного нерва во время операции люмпэктомии щитовидной железы. В последнее время ведутся споры о том, обнажать или не обнажать возвратный гортанный нерв в традиционной хирургии щитовидной железы для предотвращения травмы, хотя в последние годы сторонники обнажения сообщили, что частота травм возвратного гортанного нерва в группе с обнажением значительно ниже, чем в группе без обнажения, что является статистически значимым [7], в то время как противники считают, что процесс обнажения возвратного гортанного нерва также увеличивает вероятность травмы возвратного гортанного нерва. Виды травм возвратного гортанного нерва включают разрыв, перевязку, электрокаутеризацию, зажим, ушиб и растяжение. В отечественной группе случаев повреждения гортанных нервов при зондировании сообщалось: 43% (28/65), 9% (6/65) и 48% (31/65) гортанных нервов были лигированы швами, сдавлены рубцовыми спайками и разорваны, соответственно. Теоретически: при люмпэктомии щитовидной железы через стернотомию должна быть достигнута более низкая частота травмы гортанного нерва по сравнению с обычной щитовидной железой благодаря прямой визуализации, эффекту визуального увеличения и «бескровной» технике использования ультразвукового ножа, что позволяет избежать травмы лигатуры. Лапароскопически-ассистированная хирургия щитовидной железы является клинически безопасной и выполнимой. В последние годы процедуры, более сложные, чем операции на щитовидной железе, такие как рак желудка, опухоли поджелудочной железы и общего желчного протока, были выполнены с положительными результатами, и минимально инвазивная люмпэктомия при этих состояниях не привела к более высоким осложнениям, чем обычная операция. традиционная хирургия щитовидной железы. Данные этой группы свидетельствуют о том, что при эндоскопически-ассистированной тиреоидэктомии с использованием стернотомического подхода не было осложнений, а оперативное время существенно (p<0,05) не отличалось от времени традиционной операции на щитовидной железе, которое было больше на ранних этапах и сокращалось по мере освоения процедуры. В сочетании со случаями в этой группе, авторы пришли к выводу, что при конкретной операции следует выполнять субтотальную резекцию в ткани щитовидной железы и тотальное иссечение под задней оболочкой щитовидной железы, чтобы обеспечить полное сохранение, что позволяет избежать повреждения паращитовидных желез и возвратного гортанного нерва, и рутинное обнажение возвратного гортанного нерва может быть излишним во время операции. Wang Cunchuan [11] и др. также сообщили, что при 147 люмпэктомических тиреоидэктомиях не было выявлено обнажения возвратного гортанного нерва и ни одного послеоперационного случая повреждения возвратного гортанного нерва. В пяти случаях послеоперационного транзиторного паралича возвратного гортанного нерва, о которых сообщил Qiu Ming [12], диаметр опухоли превышал 3 см, поэтому многие авторы указывают диаметр опухоли щитовидной железы менее 3 см в качестве одного из показаний к люмпэктомии щитовидной железы. Большинство операций по люмпэктомии щитовидной железы проводится под общей анестезией, что обеспечивает лучшую комплаентность пациента по сравнению с традиционной местной анестезией. При сложных операциях на щитовидной железе интраоперационный мониторинг возвратного гортанного нерва в реальном времени позволяет контролировать функцию нерва в реальном времени на протяжении всей операции, что позволяет точно идентифицировать возвратный гортанный нерв и заблаговременно предупредить о возможном повреждении нерва без обнажения возвратного гортанного нерва. Ожидается, что люмпэктомия щитовидной железы в сочетании с интраоперационным мониторингом возвратного гортанного нерва в режиме реального времени приведет к нулевому повреждению возвратного гортанного нерва.