I. Патогенез Вирус гепатита В (HBV) относится к семейству гепатофильных ДНК-вирусов (hepadnaviridae), с геномом длиной около 3,2 кб и частью двухцепочечной циркулярной ДНК. HBV обладает сильной устойчивостью, но HBV может быть инактивирован 65°C в течение 10 ч, кипячением в течение 10 мин или паром высокого давления. эффект. После проникновения HBV в гепатоциты часть двухцепочечной циклической ДНК HBV используется в ядре в качестве шаблона для удлинения положительной нити, чтобы восстановить область разрыва в положительной нити, образуя ковалентную замкнутую ДНК (cccDNA); затем cccDNA используется в качестве шаблона для транскрипции в несколько мРНК различной длины, которые используются в качестве прегеномной РНК и кодируют различные антигены HBV. （ ккДНК имеет длительный период полураспада, и ее трудно полностью вывести из организма [2, 3]. Было установлено, что HBV имеет девять генотипов от A до I [4, 5], причем в Китае преобладают типы C и B. Генотип HBV связан с развитием заболевания и эффектом терапии интерфероном альфа. По сравнению с инфицированными генотипом С, у инфицированных генотипом В наблюдается более ранняя серологическая конверсия HBeAg и меньшее развитие хронического гепатита, цирроза и первичной гепатоцеллюлярной карциномы [6-9]; частота ответа на терапию интерфероном α у HBeAg-положительных пациентов выше, чем у пациентов с генотипом С; у пациентов с генотипом А выше, чем у пациентов с генотипом D [10-12]. II. Эпидемиология Инфекция HBV эндемична во всем мире, но интенсивность распространения HBV-инфекции сильно варьируется от региона к региону. По данным Всемирной организации здравоохранения, около 2 миллиардов человек в мире инфицированы ВГВ, из них 350 миллионов хронически инфицированы ВГВ, и около 1 миллиона человек ежегодно умирают от печеночной недостаточности, цирроза и первичной гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), вызванных инфекцией ВГВ [13, 14]. Национальное эпидемиологическое исследование гепатита В 2006 года показало, что уровень носительства HBsAg среди населения в возрасте 1-59 лет в Китае составил 7,18%, а среди детей до 5 лет — всего 0,96% [15, 16]. Согласно этому прогнозу, существующая хроническая HBV-инфекция в Китае составляет около 93 миллионов человек, включая около 20 миллионов случаев хронического гепатита В [17]. ВГВ является заболеванием, передающимся через кровь, и в основном передается через кровь (например, при небезопасных инъекциях и т.д.), от матери к ребенку и при половом контакте [14]. Благодаря строгому скринингу доноров крови на HBsAg, заражение ВГВ при переливании крови или продуктов крови происходит реже; передача через поврежденную кожу и слизистые оболочки происходит в основном при использовании медицинских инструментов, не прошедших строгую стерилизацию, инвазивных диагностических и хирургических операциях, небезопасных инъекциях, особенно при введении наркотиков; могут передаваться и другие инфекции, такие как педикюр, татуировка, прокалывание сережек, случайный контакт медицинского персонала на работе, совместное использование бритв и зубных щеток и т.д. (III). (III) также может передаваться. Передача вируса от матери ребенку происходит в основном в перинатальный период, в основном при контакте с кровью и жидкостями организма HBV-положительных матерей во время родов (I), но с использованием вакцины против гепатита В в сочетании с иммуноглобулином против гепатита В передача вируса от матери ребенку значительно сократилась [18]. Незащищенный сексуальный контакт с HBV-положительными людьми, особенно с несколькими партнерами, повышает риск заражения HBV (I). ВГВ не передается через дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт, поэтому ежедневные контакты на учебе, работе или в быту, такие как работа в одном офисе (включая совместное использование канцелярских принадлежностей, таких как компьютеры), рукопожатия, объятия, проживание в одном общежитии, питание в одном ресторане и пользование общими туалетами без контакта с кровью, как правило, не передают ВГВ. Эпидемиологические и экспериментальные исследования также не выявили, что ВГВ может передаваться кровососущими насекомыми (комарами, клопами и т.д.)[19] . Возраст на момент инфицирования является наиболее важным фактором, влияющим на хроническую форму. Среди инфицированных ВГВ в перинатальный (родовой) период и в младенчестве хроническая инфекция развивается у 90% и 25%-30% соответственно, в то время как среди инфицированных после 5 лет хроническая инфекция развивается только у 5-10% [20] (I). Естественная история инфекции HBV в младенческом возрасте может быть искусственно разделена на четыре фазы, а именно: фаза иммунной толерантности, фаза иммунного клиренса, фаза неактивной или низкой (не)репликации и фаза реактивации [[21]]. Фаза иммунотолерантности: характеризуется положительными сывороточными HBsAg и HBeAg, высокой нагрузкой ДНК HBV (часто > 106 МЕ/мл, что эквивалентно 107 копий/мл), но нормальным уровнем аланин-аминотрансферазы (АЛТ) в сыворотке крови и гистологией печени без существенных отклонений, которая может сохраняться в течение многих лет или даже десятилетий [22], или легким воспалительным некрозом без фиброза печени или с медленным его прогрессированием. Фаза иммуноклиренса: проявляется титрами ДНК HBV в сыворотке крови > 2000 МЕ/мл (эквивалентно 104 копиям/мл) с постоянным или периодическим повышением АЛТ, умеренным или тяжелым воспалительным некрозом печени, фиброз печени может быстро прогрессировать, а у некоторых пациентов может развиться цирроз и печеночная недостаточность. Неактивная или низкая (не) стадия репликации: проявляется отрицательным HBeAg, положительным анти-HBe, ДНК HBV постоянно ниже 2000 МЕ/мл (эквивалентно 104 копиям/мл) или не обнаруживается (метод ПЦР), нормальный уровень АЛТ, отсутствие или только слабое воспаление гистологической ткани печени; Это результат иммунного контроля инфекции HBV, и у большинства пациентов на этой стадии значительно снижается риск развития цирроза печени и риск развития ГЦК, а у некоторых пациентов, у которых ДНК HBV устойчиво преобразуется в течение нескольких лет, частота спонтанного серологического преобразования HBsAg составляет от 1 до 3% в год. Реактивная фаза: Некоторые пациенты в неактивной фазе могут пережить один или несколько эпизодов гепатита, в основном представляя HBeAg отрицательным и анти-HBe положительным (частично из-за низкого или полного отсутствия экспрессии HBeAg, вызванного pre-C регионом и/или вариантами BCP), но все еще имея активную репликацию ДНК HBV и постоянную или рецидивирующую аномальную АЛТ, становятся HBeAg отрицательными хроническими гепатитами B [ 23], и эти пациенты могут прогрессировать до фиброза печени, цирроза, декомпенсированного цирроза и ГЦК; у некоторых пациентов также может развиться F спонтанное исчезновение HBsAg (с или без анти-HBs) и сниженная или необнаруживаемая ДНК HBV, поэтому прогноз часто хороший. Небольшое количество пациентов на этой стадии может вернуться к HBeAg-положительному статусу (особенно в иммуносупрессивном состоянии, например, при прохождении химиотерапии). Не все люди, инфицированные вирусом гепатита В, проходят через эти четыре стадии. Только меньшинство (около 5%) случаев инфицирования HBV в неонатальном периоде приводит к спонтанному избавлению от HBV, в то время как у большинства наблюдается длительный период иммунной резистентности, за которым следует период иммунного клиренса. Однако большинство подростков и взрослых, инфицированных ВГВ в подростковом возрасте, не имеют периода иммунной толерантности, а сразу вступают в фазу иммунного клиренса, и большинство из них могут спонтанно очиститься от ВГВ (около 90%-95%), а у немногих (около 5%-10%) развивается HBeAg-положительный хронический гепатит В. Спонтанная серологическая конверсия HBeAg происходит в основном во время фазы иммунного клиренса, с ежегодной частотой приблизительно 2%-15%, с более высокой частотой у лиц моложе 40 лет, с повышенным уровнем АЛТ и инфицированных HBV генотипов A и B [21, 24]. Клиренс HBsAg происходит примерно в 0,5-1,0% в год после серологической конверсии HBeAg [25]. Частота развития цирроза у пациентов с хронической HBV-инфекцией зависит от статуса инфекции. У пациентов в фазе иммунной толерантности фиброз печени развивается очень слабо или вообще не прогрессирует, в то время как фаза иммунного клиренса является периодом высокой частоты цирроза. Кумулятивная частота развития цирроза положительно коррелирует с постоянно высокой вирусной нагрузкой, а ДНК HBV является фактором риска, независимым от HBeAg и АЛТ, который может независимо предсказывать развитие цирроза. К факторам риска развития цирроза также относятся алкоголизм, коинфекция HCV, HDV или ВИЧ [26-28] (I). У нецирротических пациентов реже развивается первичный гепатоцеллюлярный рак печени (ГЦР). Его ежегодная частота у пациентов с циррозом составляет 3-6% [29-31]. HBeAg-позитивность и/или HBV DNA > 2000 МЕ/мл (эквивалентно 104 копиям/мл) являются значительными факторами риска развития цирроза и ГЦК [8, 32-35]. Исследования с большими выборками показали, что пожилой возраст, мужской пол и высокий уровень АЛТ также являются факторами риска развития цирроза и ГЦК [25, 33]. Семейная история ГЦК также является значимым фактором, но вирусная нагрузка HBV более важна при одинаковом генетическом фоне [36] (II-3). IV. Профилактика (i) Вакцинопрофилактика гепатита В Вакцинация против гепатита В является наиболее эффективным способом профилактики HBV-инфекции. Объектами вакцинации против гепатита В являются в основном новорожденные [37], затем младенцы и дети, неиммунизированные люди в возрасте до 15 лет и группы высокого риска (например, медицинский персонал, люди с частым контактом с кровью, работники детских учреждений, пациенты, перенесшие трансплантацию органов, часто получающие переливание крови или продуктов крови, люди с ослабленным иммунитетом, люди, подверженные травмам, члены семей HBsAg-положительных людей, мужчины, имеющие секс с мужчинами или множество сексуальных партнеров, и люди, вводящие наркотики внутривенно). Вакцину следует вводить всем пациентам (включая тех, кто имеет несколько половых партнеров, тех, кто вводит наркотики внутривенно и т.д.). На весь курс требуется три дозы вакцины против гепатита В по схеме 0, 1 и 6 месяцев, т.е. после введения первой дозы вакцины, вторая и третья дозы вакцины вводятся с интервалом в 1 месяц и 6 месяцев. Прививка от гепатита В новорожденным должна быть сделана в течение 24 часов после рождения, чем раньше, тем лучше. Место вакцинации — внутримышечно в боковую переднюю ягодичную мышцу для новорожденных и внутримышечно в среднюю дельтовидную мышцу плеча для детей и взрослых. Показатель блокирования передачи вируса от матери ребенку только с помощью вакцины против гепатита В составил 87,8% [38] (II-3). Новорожденным от HBsAg-положительных матерей следует вводить иммуноглобулин против гепатита В (HBIG) в дозе ≥100 МЕ как можно раньше в течение 24 ч после рождения (предпочтительно через 12 ч после рождения) вместе с 10 мкг рекомбинантной дрожжевой или 20 мкг ооцитной вакцины китайского хомячка (CHO) против гепатита В в разных местах, а также вторую и третью дозу вакцины против гепатита В в возрасте 1 и 6 месяцев соответственно. Эффективность прерывания передачи вируса от матери ребенку значительно повышается при вакцинации против гепатита В в возрасте 1 и 6 месяцев [37, 38] (II-3). Также возможно введение одной дозы HBIG в течение 12 ч после рождения, затем второй дозы HBIG через 1 месяц, и одной 10 мкг рекомбинантной дрожжевой или 20 мкг CHO вакцины против гепатита В в разных местах в одно и то же время, при этом вторая и третья дозы вакцины против гепатита В вводятся с интервалом в 1 и 6 месяцев соответственно [39]. Новорожденные могут получать грудное вскармливание от HBsAg-положительных матерей после введения HBIG и вакцины против гепатита В в течение 12 ч после рождения [40, 41] (III). Новорожденные от HBsAg-отрицательных матерей могут быть иммунизированы 5 мкг или 10 мкг дрожжевой или 10 мкг CHO вакцины против гепатита В; дети, которые не были привиты против гепатита В в неонатальный период, должны получить догоняющую вакцинацию 5 мкг или 10 мкг рекомбинантной дрожжевой или 10 мкг CHO вакцины против гепатита В; для взрослых рекомендуется 20 мкг дрожжевой или 20 мкг CHO вакцины против гепатита В. Для людей с ослабленным иммунитетом или не отвечающих на вакцинацию, доза вакцины (например, 60 мкг) и количество доз должны быть увеличены; для тех, кто не отвечает на 3-дозовую программу иммунизации, они могут получить еще 3 дозы и сдать анализ сыворотки на анти-HBs через 1~2 месяца после второй 3-дозовой вакцины против гепатита В, и если они все еще не отвечают, они могут получить одну 60 мкг рекомбинантной дрожжевой вакцины против гепатита В.