Опухоли почек — распространенное заболевание мочевыделительной системы, и хирургическое вмешательство является наиболее эффективным способом их лечения. Первая лапароскопическая нефрэктомия, о которой сообщили Clayman и др. в 1991 году, ознаменовала появление минимально инвазивной хирургии почек. В последние годы в Китае проводится все больше малоинвазивных урологических процедур, и почти все операции в брюшной полости могут быть выполнены с помощью лапароскопии. В последние годы число частичных нефрэктомий в год превысило число радикальных нефрэктомий. Ниже рассматриваются общие проблемы, трудности и меры противодействия при проведении данного вида операций.
I. Выбор между радикальной нефрэктомией и частичной нефрэктомией при раке почки
Радикальная нефрэктомия может полностью удалить почку и ее массу, но недостатком является потеря большего количества почечных единиц. Если у пациента есть факторы высокого риска, такие как диабет, гипертония, протеинурия, рецидивирующие камни в почках и креатинин крови, близкий к высокой границе нормы, существует большая вероятность послеоперационной почечной недостаточности. Принято считать, что частичная нефрэктомия при раке почки менее 100px в равной степени позволяет добиться радикальной резекции для лечения опухоли. Радикальная резекция может быть чрезмерным лечением, но при КТ-сканировании III стадии без быстро входящих и быстро выходящих опухолей следует позаботиться о выявлении почечной папиллярной карциномы II типа, саркомы, медуллярной карциномы и инвазивной уроэпителиальной карциномы и т.д., а при затруднении их выявления сделать пункционную биопсию. Эти опухоли отличаются низкой долей, но высокой степенью злокачественности.
Частичная нефрэктомия позволяет максимально сохранить эффективную почечную единицу, и ее показания включают абсолютные показания (анатомическая/функциональная изолированная карцинома почки, двусторонняя карцинома почки), относительные показания (наличие доброкачественных заболеваний в контралатеральной почке, таких как камни, хронический пиелонефрит, гипертоническая нефропатия, диабетическая нефропатия, стеноз почечной артерии) и дополнительные показания (небольшая периферическая карцинома почки, диаметр <100px). Размер опухоли является определяющим фактором для частичной нефрэктомии, в то время как расположение опухоли имеет большее значение. Например, в случае карциномы почки центрального типа на поверхности почки нет явного возвышения. Интраоперационно частичная нефрэктомия выполняется под ультразвуковым позиционированием, и лучше всего, чтобы на столе находился клинически опытный врач ультразвуковой диагностики; кроме того, оба троакара под костальным краем используются 10 мм, что облегчает позиционирование опухоли под разными углами. Ключевой момент при удалении этого типа опухоли - сначала отделить почечные сосуды вокруг опухоли и при наложении швов провести иглу в направлении от холки наружу. В последние годы появилось много сообщений о частичной нефрэктомии при опухолях диаметром более 4 см, получены хорошие результаты. II. Изменения почечных сосудов и управление почечными сосудами При хирургическом вмешательстве кровотечение является распространенным риском. Для уточнения расположения опухоли и количества ветвей почечных сосудов следует провести предоперационную расширенную КТ+КТУ+ЦТА почки. Если интраоперационно основная почечная артерия оказывается тонкой (диаметр почечной артерии в основном составляет около 20 пкс, если почечная артерия оказывается всего 0,3-100 пкс, будьте внимательны к наличию второй артерии) или если дистальный конец основной почечной вены быстро наполняется после зажима Hem-o-lok. Учитывайте возможность ветвления, если опухоль большая и может также возникать из коллатерального кровообращения. Во время операции можно освободить перинефральную жировую капсулу и обнажить почечную артерию, разрезав окружающие ткани небольшими пучками в средней дорсальной пульсации почки ультразвуковым ножом. Верхушка почки должна быть отделена рядом с большой мышцей psoas и рядом с началом почечной артерии, чтобы артерия не разделилась на несколько ветвей вблизи холмика. Если обнаружено несколько почечных артерий, ветви можно закрыть блокирующими щипцами при частичной нефрэктомии и зажимами Hem-o-lok при радикальной нефрэктомии. Лучше всего, чтобы кончик одного зажима Hem-o-lok был виден на проксимальном конце, чтобы в месте фиксации не было окружающих тканей и чтобы зажим Hem-o-lok не выскользнул; обычно несколько почечных артерий сочетаются с несколькими почечными венами, поэтому следует позаботиться о том, чтобы найти и разделить их. Во время лечения сосудов необходимо обратить внимание на несколько моментов. ① Почечная артерия часто окружена обильными лимфатическими сосудами, которые могут быть постепенно отсечены ультразвуковым ножом для предотвращения послеоперационной утечки лимфы; ② Обратите внимание на разделение вдоль продольного направления артерии; боковое разделение может привести к повреждению окружающих тканей или разрыву сосуда. Разрежьте оболочку артерии ультразвуковым ножом и освободите почечную артерию на 1,5~50px, затем зажмите артерию Hem-o-lok (2 на проксимальном конце и 1 на дистальном конце) и перережьте артерию, убедившись, что кончик Hem-o-lok полностью охватывает почечную артерию для подтверждения полного зажима; при использовании линейного аппарата Если для обработки почечной артерии используется прямой резец, убедитесь, что поперечная линия на его переднем конце пересекает почечную артерию; (iii) Почечная вена имеет тонкую стенку и множество ветвей, поэтому важно следить за тем, чтобы вена была разделена вдоль продольной оси во время разделения изогнутыми щипцами и ультразвуковым ножом, иначе вена будет легко разорвана. Снова необходимо освободить почечную вену на 1,5-50 пкс, а затем обработать ее Hem-o-lok или линейной фрезой. При рассечении правой почечной вены важно различать, является ли она почечной веной или нижней полой веной. При разделении правой почечной вены мы обычно разделяем ее до верхнего и нижнего углов слияния почечной вены с нижней полой веной. Гонадальную вену, центральную надпочечниковую вену и поясничную вену, которые впадают в левую почечную вену, закрывают зажимом Hem-o-lok или титановым зажимом, а затем при необходимости разрезают ножницами или могут быть разрезаны непосредственно ультразвуковым ножом на медленной передаче, а остальные ветви обычно разрезают непосредственно ультразвуковым ножом на медленной передаче. Ультразвуковой нож медленного действия сначала зажимается с обеих сторон разрезаемого сосуда примерно на 5 мм, а затем сосуд разрезается посередине ультразвуковым ножом медленного действия до белого цвета, так что два обрубка каждого сосуда коагулируются; ④ Пластиковые клипсы и аппликаторы Hem-o-lok требуют относительно меньше места для работы из-за их меньшего размера, чем линейные фрезы, что позволяет избежать осложнений, которые могут возникнуть при обработке верхушки почки линейной фрезой, например, кончик фрезы разрезает окружающие сосуды, а общая стоимость относительно ниже, чем линейные фрезы, поэтому мы обычно предпочитаем использовать клипсы Hem-o-lok; Если интраоперационно обнаруживается, что Hem-o-lok соскользнул, следует снова освободить почечные сосуды, а если правая почечная вена слишком короткая, вместо Hem-o-lok можно использовать линейный резак; (vi) При частичной нефрэктомии почечная артерия блокируется блокирующими щипцами, а почечную вену блокировать не нужно. Продолжительность тепловой ишемии во время частичной нефрэктомии четко коррелирует с послеоперационной функцией почек, и общепринято, что время блокирования почечной артерии должно составлять менее 30 мин. Ушивание выполняется сразу после удаления опухоли, обычно либо без узловых швов (т.е. Hem-o-lok зажимается на месте после натягивания каждого 1-го шва), либо с помощью колючих швов, которые могут исключать этап завязывания узлов для сокращения времени блокирования. Существует также возможность снижения температуры почек (с помощью таких методов, как покрытие ледяной крошкой, перфузия почечной артерии или ретроградная перфузия мочеточника) для уменьшения почечного кровотока и метаболизма. Степень резекции опухоли и ведение положительных краев разреза При радикальной нефрэктомии, если опухоль расположена близко к верхнему полюсу почки или инвазирует ипсилатеральный надпочечник, можно рассмотреть возможность удаления надпочечника вместе с ним. При частичной нефрэктомии следует учитывать степень резекции опухоли и обработку положительных краев. Предыдущие исследования показали, что край должен находиться на расстоянии 5-10 мм от образования, но чем больше расстояние, тем больше единиц почки удаляется и тем выше риск осложнений, таких как повреждение собирательной системы и кровотечение. В настоящее время считается идеальным, чтобы опухоль находилась на расстоянии 5 мм от края разреза, но для отрицательного показателя края разреза достаточно расстояния 1-2 мм. При выполнении частичной нефрэктомии старайтесь использовать резекцию холодным ножом с четкими слоями и легкой идентификацией нормальной почечной ткани от опухоли. В случаях с неповрежденной нормальной почечной тканью вокруг края разреза, наблюдаемой невооруженным глазом, интраоперационное рутинное криопатологическое исследование не требуется. Если послеоперационные края положительные, можно рассмотреть вопрос о тщательном наблюдении или радикальной нефрэктомии. По данным литературы, положительные хирургические поля не увеличивают долгосрочный риск местного рецидива и отдаленных метастазов, т.е. положительные поля в образцах частичной нефрэктомии не всегда означают плохой прогноз. IV. Лечение опухолей почек различных локализаций Факторы, влияющие на проведение частичной нефрэктомии, связаны не только с размером образования, решающее значение имеет и его расположение. Более специфичными являются илеарные опухоли и центральные опухоли. 4.1 Хиларная опухоль Илеарная опухоль - это опухоль с отступом менее 5 мм от илеарных сосудов. Этот тип опухоли расположен ближе к почечным сосудам и несет более высокий хирургический риск. На сегодняшний день следует отметить следующие особенности данного вида хирургического вмешательства. ① Предоперационное улучшение почечного усиления КТ+КТУ+ЦТА, чтобы понять количество ветвей почечных илеарных сосудов, смежные отношения между сосудами и опухолью, а также глубину опухоли; (ii) Во время операции следует адекватно освободить почечное бедро и прилегающую область, а при необходимости использовать дополнительные пункционные канюли для втягивания периренального жира, чтобы четко выявить опухоль, почечные сосуды и собирательную систему, избегая тем самым травмы; (iii) Освободите холку как можно дольше и поместите лапароскопический щипцы для блокирования сосудов подальше от холки, чтобы сохранить достаточно места для манипуляций на холке; (4) Следите за тем, чтобы избежать разрыва и кровотечения трофобластических сосудов опухоли во время отделения опухоли от почечного бугра; Основным моментом резекции таких опухолей является отделение почечных сосудов вокруг опухоли, и направление иглы при наложении швов должно быть от почечного бугра наружу, а шов должен быть подготовлен для восстановления собирательной системы; (6) Лапароскопический ультразвуковой зонд может использоваться для интраоперационной локализации опухоли, чтобы понять глубину опухоли и ее границы с нормальной почечной паренхимой, чтобы избежать слишком глубокого иссечения и повреждения сосудов и собирательной системы; ушивание раны почечной паренхимы не должно быть слишком глубоким, чтобы избежать формирования артериовенозной фистулы или ушивания почечной артерии или мочеточника для формирования стеноза артерии или гидронефроза. 4.2 Центральная опухоль Центральные опухоли почек - это опухоли, которые полностью или большей частью внедрены в почечную паренхиму. Контуры этих опухолей невозможно увидеть непосредственно во время операции, что затрудняет их поиск, локализацию и удаление при люмпэктомии. Если удаляется слишком мало ткани, могут образоваться положительные края; если удаляется слишком много ткани, теряется слишком много почечных единиц, может быть повреждена собирательная система и даже мелкие кровеносные сосуды, что приведет к обильному кровотечению и образованию мочевого свища. Предоперационное КТ-исследование должно быть завершено для определения расположения опухоли по данным КТ-реконструкции, а интраоперационное УЗИ должно использоваться для уточнения расположения опухоли и степени резекции, при этом УЗИ также может определить наличие сателлитных очагов. После определения расположения и границы опухоли, опухоль маркируется электрокаутерией по краю образования с помощью ультразвукового ножа, ультразвуковой зонд удаляется, почечная артерия блокируется лапароскопическим артериальным блокирующим пинцетом, и опухоль расклинивается по метке на расстоянии 12,5 пкс от края опухоли, часто до оболочки опухоли. Для этого типа опухоли. ① Предоперационное КТ-исследование должно быть завершено, чтобы иметь хорошее представление о соотношении между опухолью и окружающими сосудами и количестве сосудистых ветвей, снабжающих опухоль; (2) Интраоперационное ультразвуковое исследование должно использоваться для определения местоположения опухоли, ее точного удаления и максимально возможного сохранения почечной единицы; ③ Сложность хирургического вмешательства связана с расположением опухоли, при этом к опухолям, расположенным на дорсальной стороне, чаще всего доступ осуществляется через заднюю брюшную полость, а к опухолям, расположенным на вентральной стороне почки, - через брюшную полость; ④ Шов в два слоя, первый слой непрерывным швом рассасывающейся нитью 3-0, конец нити завязывают узлом, зажимают Hem-o-lok близко к узлу в направлении иглы, сшивают каждый стежок, чтобы затянуть нить, кровоточащие участки предпочтительно повторяют шов для уменьшения кровотечения; второй слой непрерывным швом почечной паренхимы; после освобождения артериального зажима, головку и хвост двух слоев швов затем подтягивают к внешней стороне почки, чтобы уменьшить интраоперационное и послеоперационное кровотечение и уменьшить образование псевдоаневризмы; (5) Если опухоль расположена близко к собирательной системе, можно заранее оставить трубку мочеточникового стента; (6) Такая операция является технически сложной, и лучше всего выполнить определенное количество лапароскопических частичных нефрэктомий перед выполнением центральной опухоли. V. Профилактика и лечение хирургических осложнений Будь то лапароскопическая радикальная нефрэктомия или лапароскопическая частичная нефрэктомия, могут возникнуть некоторые осложнения. Ниже будут рассмотрены некоторые из распространенных методов лечения осложнений. 5.1 Травма брюшины Наиболее распространенной причиной такого состояния является то, что забрюшинное пространство после расширения баллона недостаточно велико, чтобы превысить точку прокола, а размещение иглы троакара в положении передней подмышечной линии приводит к проникновению в полость брюшины; второй причиной является травма брюшины при отделении почки медиально. При освобождении почки важно обращать внимание на анатомические ориентиры и разделять между латеральной конусовидной фасцией и жировой капсулой, чтобы избежать травмы брюшины. Если брюшина повреждена, ее можно закрыть титановой клипсой или Hem-o-lok, или введением пневмоперитонеумной иглы под костальный край для выпуска внутрибрюшного газа; или добавлением 5 мм троакара на 75px выше передней верхней подвздошной ости и размещением инструмента для блокирования брюшины. Повреждение сосудов: важно внимательно изучить пленку КТ перед операцией, чтобы понять количество и расположение ветвей почечных артерий и вен. При интраоперационном разрыве почечной вены или нижней полой вены следует снизить давление в пневмоперитонеуме на 20 мм рт. ст. и наложить титановую клипсу для ее закрытия или люмбально закрыть ее сосудистым швом 5-0 для остановки кровотечения; сливающиеся ветви левой почечной вены часто являются вариабельными, и часто имеется транспортная ветвь между поясничной веной и коллатеральной веной ниже основной почечной вены, которая часто находится близко к почечной артерии; откройте надгортанник почечной артерии и отделите ее изогнутым пинцетом близко к почечной артерии, чтобы избежать травмы вены, или используйте титановую клипсу или Зажимы Hem-o-lok используются для закрытия этой вены и ее отсечения. При освобождении артерии, если имеется кровотечение из мелкой ветви почечной артерии, кровотечение можно остановить коагуляцией или сдавливанием ультразвуковым ножом. При травмах сосудов важно сохранять спокойствие, заботясь о восполнении объема и принимая решение о переливании крови в случае необходимости. 5.2 Кровотечение и подтекание мочи с травмированной поверхности В основном это наблюдается при частичной нефрэктомии и зависит от закрытия и гемостаза собирательной системы. Важно точно ушить собирательную систему во время процедуры, а затем закрыть почечную паренхиму в один слой. По нашему опыту, после наложения швов следует открыть почечную артерию и одновременно снизить давление в пневмоперитонеуме, чтобы посмотреть, нет ли кровотечения; если кровотечение значительное, сначала снова затяните головку и хвост второго слоя швов и наложите давление для остановки кровотечения на 5 мин. Если происходит сужение мочеточника, достаточно провести дилатацию с помощью жесткого уретероскопа. В послеоперационном периоде необходимо наблюдать за дренажом. Если дренаж высокий, предпочтительнее консервативное лечение, а если оно неэффективно, следует рассмотреть возможность интервенционной эмболизации для остановки кровотечения; если происходит послеоперационная утечка мочи, дренажную трубку следует держать открытой и дождаться заживления коллекторной системы. В заключение следует отметить, что лапароскопические методы имеют очевидные преимущества в лечении опухолей почек с удовлетворительными терапевтическими результатами. Хотя технически это сложнее и сопряжено с некоторыми осложнениями, эти проблемы будут решены с развитием технологий. Уже появились 3D-лапароскопические методики, которые дают оператору трехмерное зрение, позволяя более точно определить глубину и облегчая работу с сосудами и швами. Считается, что развитие хирургических методов и повышение хирургической утонченности принесет пользу все большему числу пациентов.