В последние годы радиочастотная абляция (РЧА) при опухолях печени получила признание врачей и пациентов благодаря своей минимально инвазивной, безопасной и надежной эффективности и широко применяется в стране и за рубежом. Однако с увеличением числа случаев и расширением технологий все большее значение приобретает вопрос профилактики и лечения осложнений. Поэтому нам необходимо иметь полное и правильное понимание и управление осложнениями, которые могут возникнуть во время РЧА-терапии рака печени. В этой статье мы обсуждаем осложнения при РЧА-терапии рака печени, меры их профилактики и лечения, основываясь на осложнениях, с которыми мы столкнулись в процессе лечения, и в сочетании с данными отечественной и зарубежной литературы.
I. Общий обзор
Как типичное средство малоинвазивного лечения рака печени, РЧА привлекает все большее внимание благодаря низкому уровню осложнений, широким показаниям и надежной эффективности.
II. Серьезные осложнения, их профилактика и лечение
1. смерть.
Уровень заболеваемости и смертности при гепатоцеллюлярной карциноме, леченной с помощью РЧА, относительно низкий, в основном, из-за серьезных осложнений. К ним относятся печеночная недостаточность, кровотечение, сепсис, повреждение желчных протоков, перфорация толстой кишки, тампонада перикарда и т.д. Смерть пациента в периоперационном периоде является наиболее серьезным осложнением лечения РЧА. Для того чтобы уменьшить и избежать смерти пациента, управление показаниями, тщательное интраоперационное и послеоперационное наблюдение и управление, а также опыт лечащего хирурга должны помочь уменьшить возникновение таких случаев. Также очень важным аспектом является раннее выявление и лечение серьезных осложнений как можно раньше.
2. внутрибрюшное кровотечение.
Из-за толстых электродов РЧА кровотечение крайне вероятно в случаях, когда пунктируются крупные внутрипеченочные сосуды и у пациента наблюдается коагулопатия. Кровотечение может возникнуть субперитонеально, интратуморально, интрагепатически и в игольчатом тракте.
В большинстве случаев кровотечение останавливается само по себе, но если при проколе повреждается крупный сосуд, это может привести к смертельному кровотечению. Предоперационные исследования и коррекция аномальной коагуляции имеют важное значение и могут отсрочить проведение РЧА, если это необходимо. Во время лечения при ультразвуковом наведении радиочастотного электрода следует избегать крупных внутрипеченочных сосудов и стараться пройти как можно больше окружающей нормальной ткани печени, чтобы обеспечить адекватную поддержку вокруг тракта иглы. В конце процедуры каутеризации игольный тракт медленно извлекается для достижения адекватного гемостаза. Все эти методы могут снизить частоту кровотечений, особенно кровоизлияний. По окончании радиочастотной терапии следует регулярно контролировать жизненные показатели пациента и количество крови, а при обнаружении кровотечения в брюшной полости можно провести допплеровское ультразвуковое исследование тракта иглы, чтобы определить, вызвано ли кровотечение разрывом вены или артерии. Раннее лечение внутрибрюшного кровотечения в основном консервативное, включая переливание крови и замену жидкости. Большинство кровотечений можно остановить и рассосать самостоятельно, а в тяжелых случаях может быть проведена трансартериальная эмболизация или хирургическое лечение.
3. торакальные осложнения.
При РЧА по поводу гепатомегалии наблюдаются осложнения со стороны грудной клетки. Клинически они проявляются в основном в виде гемоторакса, пневмоторакса, плеврального выпота и т.д. Также сообщалось о диафрагмальной грыже, перикардиальном выпоте и скоплении гноя. Эти осложнения обычно наблюдаются после абляции опухолей правой печени, особенно тех, которые расположены близко к диафрагме. Основной причиной может быть повреждение межреберных или диафрагмальных сосудов во время пункции и использование более толстого радиочастотного электрода, в сочетании с комбинированным циррозом пациента и плохим послеоперационным механизмом свертывания крови, вызывающим торакальное кровотечение; или когда поражение находится вблизи диафрагмы и проводится РЧА-терапия, тепло легко проводится через диафрагму в плевральную полость, вызывая более сильную плевральную реакцию и возникновение гемоторакса и простого плеврального выпота. В результате возникает сильная плевральная реакция, с гематохезией и простым плевральным выпотом.
Что касается торакальных осложнений, наша современная практика заключается в регулярном проведении рентгенографии грудной клетки через 1-5 дней после операции при поражениях вблизи диафрагмы и у пациентов с послеоперационными легочными симптомами, и не требуется специального лечения при обнаружении небольшого пневмоторакса или выпота. Если компрессия легких превышает 1/3 или очевидна одышка, следует немедленно провести пункцию и вентиляцию или закрытое дренирование грудной клетки. Большинство случаев можно вылечить консервативным лечением, а перикардиальный выпот или гной можно дренировать с помощью чрескожной пункции с хорошими результатами.
Профилактика торакальных осложнений в основном основана на избегании маршрута пункции, при этом пункционная игла по возможности избегает проникновения в грудную полость, или, если это совершенно неизбежно, для снижения осложнений, связанных с пункцией, можно рассмотреть возможность создания искусственной плевральной жидкости.
4. Абсцессы.
Абсцессы печени в основном возникают у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, имеющих аномалии желчевыводящих путей, такие как желчно-кишечный анастомоз или иммунодефицит. Основными причинами этого являются наличие бактерий в малых внутрипеченочных желчных протоках после желчно-кишечного анастомоза или рецидива поражения, вызывающего обструкцию желчевыводящих путей, а также легкая коинфекция некротических поражений после РЧА-терапии с образованием абсцессов печени. Абсцессы печени могут вызвать сепсис, инфекционный шок и могут прогрессировать до полиорганной недостаточности или даже смерти. Обычно она появляется через неделю после проведения РЧА или в течение пяти месяцев после лечения. Профилактическая антиинфекционная терапия рекомендуется во время РЧА для всех этих пациентов с высоким риском развития абсцесса печени, и даже было рекомендовано, чтобы эти группы высокого риска получали антиинфекционную терапию в течение 3 месяцев после РЧА. Абдоминальные инфекции встречаются реже, чем абсцессы печени, и строгая асептика во время лечения является ключом к предотвращению абдоминальных инфекций.
Диагностировать абсцесс печени несложно при наличии лихорадки, повышенных лейкоцитов и обнаружении газа в обработанной области после РЧА-терапии. Однако у некоторых пациентов, у которых после процедуры наблюдается только лихорадка низкой степени без других симптомов или только легкий дискомфорт, абсцесс печени часто нелегко диагностировать на ранней стадии, поскольку в таких случаях его легко спутать с лихорадкой вследствие некроза опухоли после РЧА или даже через несколько месяцев после проведения абляционной терапии у некоторых пациентов. Поэтому в случаях, когда лихорадка сохраняется более 2 недель, следует рассмотреть возможность образования абсцесса. После ранней и окончательной диагностики большинство абсцессов печени можно вылечить с помощью соответствующей антимикробной терапии и чрескожной аспирации иглой или чрескожного дренирования.
5. травмы желчных протоков.
Травмы желчных протоков включают стриктуру желчного протока, гематому желчного протока или кровотечение, желчный свищ и т.д. Частота встречаемости составляет от 0,1% до 1,0%. Малые желчные протоки вокруг очага поражения повреждаются во время РЧА, и из-за плохого дренажа к ближнему печеночному порталу они попадают в пункционный тракт с пониженным давлением и переливаются через кожу, образуя билиарный свищ. Поэтому лечение с помощью РЧА в сочетании с обструктивной ксантогранулемой следует считать противопоказанием, если только обструкция желчевыводящих путей не будет эффективно устранена. Когда опухоль находится в непосредственной близости к смелому протоку, очень легко повредить проток, так как необходимо учитывать, что зона лечения должна охватывать как можно более полную опухоль и окружающий ее 1,0 запас прочности, что требует от нас рассмотрения соотношения между эффективностью и осложнениями и принятия решения о плане лечения для достижения эффективности и безопасности смелого протока, что также тесно связано с мастерством и опытом оператора. При гепатоцеллюлярной карциноме, расположенной в первой гиларной области, повреждение желчных протоков в гиларной области во время лечения может привести к тяжелой обструктивной желтухе. Некоторые результаты были достигнуты путем введения холодного изотонического физраствора в желчные протоки для уменьшения травмы желчных протоков или для предотвращения родовой установки стентов; однако первый метод не подкреплен результатами больших выборок, а второй вызывает опасения, что после операции может возникнуть инфекция. В таких случаях, мы считаем, что по возможности следует выбирать хирургическую резекцию или опосредованную эмболизацию печеночных сосудов, или лапароскопическую РЧА с ультразвуковым наведением.
Частота тяжелых повреждений желчных протоков не является клинически значимой. Большинство повреждений желчных протоков проявляются в виде желчных свищей в месте абляции, билиарных стриктур, расширенных концов желчных протоков или образования желчных опухолей и обычно лечатся консервативно или без лечения. Для некоторых пациентов со стриктурами желчных протоков с обструктивной желтухой может быть выполнено чрескожное дренирование печеночных желчных протоков, внутреннее дренирование желчных протоков или установка стента.
6. травмирование соседних органов.
Если опухоль расположена на периферии печени или рядом с важными тканями, она может вызвать повреждение окружающих органов. Особенно когда стремление к термической коагуляции достигает безопасного расстояния 0,5~1,0 см за пределами границы опухоли, существует большая вероятность нанесения термической травмы окружающим тканям. При проведении РЧА в этих областях необходимо тщательно продумать безопасность лечения. Наиболее распространенными повреждениями смежных органов являются перфорация толстой кишки, перфорация желудка, перфорация двенадцатиперстной кишки, повреждение желчного пузыря и диафрагмы. При наличии в анамнезе хирургического вмешательства в верхней части брюшной полости и внутрибрюшных спаек чрескожная РЧА более рискованна. В таких случаях рекомендуется лапароскопическая РЧА с ультразвуковым наведением или открытая РЧА, когда это возможно, с возможностью хирургической резекции или эмболизации печеночных сосудов.
Кроме того, происходит запоздалое обнаружение термического повреждения соседних органов, особенно кавернозных. Это проявляется появлением симптомов только через несколько дней после РЧА-терапии, как в нашем раннем случае с пациентом, у которого развилась перфорация толстой кишки только через 7 дней после РВА-терапии. Это происходит потому, что стенка кишечника повреждается и некротизируется в результате теплового воздействия, но в отличие от механических травм, требуется время, чтобы некроз отпал и поэтому представляется как отсроченная перфорация полостного органа.
Для предотвращения повреждения соседних органов, во-первых, необходимо хорошо понимать показания к проведению РЧА, особенно в случаях, прилегающих к поверхности печени, крыше диафрагмы, а также в случаях, когда в анамнезе имеются операции в верхней части брюшной полости. Во-вторых, пункция и лечение всегда должны проводиться с помощью визуализации. В-третьих, необходимо усилить послеоперационное наблюдение за пациентом для раннего выявления и соответствующего лечения. Также предпринимались попытки создать искусственный асцит, чтобы изолировать печень от окружающих органов.
7. печеночная недостаточность.
РЧА, как местное лечение рака печени, наносит меньший ущерб функции печени по сравнению с хирургическим вмешательством, в основном проявляющийся в виде преходящего повышения уровня аминотрансфераз, а у некоторых пациентов после операции наблюдается более высокий индекс желтухи или даже желтуха. Причина этого в том, что РЧА вызывает некроз нормальных клеток печени вокруг раковых очагов, что приводит к преходящему нарушению функции печени и вызывает повышение аминотрансфераз или желтуху. Потеря функции печени после радиочастотной терапии встречается редко, с частотой <0,1%. Потеря функции печени часто сопровождается сепсисом, вызванным перитонитом, абсцессом печени, тромбозом воротной вены или чрезмерным объемом абляции после лечения РЧА. В литературе также имеются сообщения о лечении rfa у пациентов с цирротическим декомпенсированным раком печени, все из которых успешно завершили лечение. Для пациентов с большой гепатоцеллюлярной карциномой (диаметр >5,0 см) с функцией печени класса В рекомендуется, чтобы лечение не было направлено на полное уничтожение поражения за один раз, но может быть завершено за два-три сеанса; в противном случае, из-за длительного времени лечения, большего количества некротических тканей и большего повреждения околораковой ткани печени, после операции может легко возникнуть печеночная недостаточность или даже отказ. Для тех, у кого функция печени ChildC, использование печеночных протективных препаратов, устранение асцита, коррекция гипопротеинемии и аномальной функции коагуляции перед абляцией, чтобы их функция печени могла в основном достичь уровня ChildB перед лечением, может эффективно повысить безопасность лечения.
8. другие серьезные осложнения.
В клинике могут встречаться ожоги кожи электродной пластины, метастазы при имплантации иглы в опухолевый тракт и т.д. Возникновение ожогов кожи можно уменьшить и предотвратить путем наложения электродных пластин на толстые мышцы и максимально возможного использования больших электродных пластин перед процедурой РЧА. Частота метастазов опухоли в игольчатые пути имплантата невелика. Несмотря на ранние сообщения об относительно высокой частоте имплантационных метастазов при РЧА с помощью биопсии, в других отчетах частота имплантационных метастазов опухоли была низкой, с частотой 0,5% в многоцентровом исследовании. Обратите внимание, что коагуляция иглы электрода каутеризацией является эффективной мерой для уменьшения метастазирования при имплантации иглы. Другие осложнения включают почечную недостаточность и сердечные осложнения. Для предотвращения таких осложнений необходимо тщательное периоперационное ведение.
III. Малые осложнения
Малые осложнения похожи на серьезные осложнения, но разница заключается в их тяжести. Эти осложнения не требуют специального лечения, но их необходимо наблюдать, понимать факторы риска и меры профилактики. К ним относятся боль, лихорадка, бессимптомный плевральный выпот, опухоли желчных путей и тромбоз печеночных вен.
По мере того как РЧА-терапия рака печени становится все более распространенной, частота возникновения осложнений будет возрастать, и знакомство с их причинами и их лечением поможет повысить безопасность РЧА-терапии. Мы считаем, что частота осложнений при РЧА опухолей печени низкая, и большинство из них можно предотвратить. Пациенты с цирротической декомпенсированной гепатоцеллюлярной карциномой, получавшие лечение препаратом rfa, успешно завершили лечение.