Полидактилия — распространенное врожденное заболевание кисти, наиболее часто встречающееся у азиатов, а в Китае наиболее распространенной полидактилией является сложная деформация большого пальца. Большой палец играет важную роль в кисти, и хирургическое вмешательство необходимо, чтобы максимально улучшить внешний вид и функцию пальца. Принцип лечения заключается в удалении плохо сформированной и функционирующей стороны большого пальца, реконструкции большого пальца для сохранения его формы и улучшения функции. Wassel IV, при котором оба больших пальца имеют общий сустав, является наиболее распространенным типом, составляя приблизительно 50% случаев. Из-за сложной анатомии Wassel IV высока частота вторичных деформаций и функциональных ограничений после лечения, что серьезно влияет на результат процедуры.
Тип Wassel IV, при котором оба больших пальца имеют общий сустав, является наиболее распространенным и составляет около 50% случаев. Из-за сложной анатомии пальца Wassel IV, существует высокая частота вторичной деформации и функциональных ограничений пальца после хирургического лечения, что серьезно влияет на результат операции. Вторичными деформациями после операции обычно являются искривление оси пальца, тугоподвижность суставов, слабость пальца, стеноз тигрового устья, послеоперационные рубцы, рубцовая контрактура, деформация ногтей и продолжение роста вырезанного пальца.
1. сроки проведения операции
В первые 6 месяцев жизни, когда происходит становление основных функций кисти, наличие и продолжающийся рост лучевого сложного большого пальца оказывает значительное влияние на внутреннюю деформацию большого пальца, а плохая функция большого пальца по отношению к ладони ребенка, который опирается на внутренний большой палец для удержания предметов, влияет на функцию тела пальца. В то же время, с развитием общества и повышением уровня жизни, некоторые родители стесняются водить своих детей в общественные места, что сокращает возможности контакта детей с внешним миром. В настоящее время большинство родителей детей с бурситом требуют, чтобы операция была проведена как можно скорее, при условии, что общий наркоз переносится и здоровье ребенка не пострадает.
В результате время проведения операции по удалению сложного бурсита становится все более ранним. Однако чем младше ребенок, тем меньше структура пальца и чем менее полно он развит, тем менее легко можно определить аномальную анатомию, что усложняет операцию и увеличивает частоту вторичных деформаций после операции, поэтому время операции очень важно. В настоящее время считается, что при простых повторяющихся деформациях большого пальца, таких как плавающие большие пальцы, их можно иссекать в 6 месяцев, в то время как при сложных повторяющихся деформациях большого пальца, требующих ортопедической остеотомии пястной кости, исходят из времени появления центра окостенения большого пальца [8]. Время проведения операции на этом основании является объективным. Считается, что в случае IV типа операция должна быть выполнена в возрасте 1 года, так как центр окостенения концевой фаланги большого пальца обычно появляется в возрасте 1,5 лет, а центр окостенения проксимальной фаланги — в возрасте 1 года, в то время как в случае IV типа операция должна быть выполнена в возрасте 1 года, согласно Scott HK et al. Этот процесс должен быть выполнен в возрасте до 1 года.
2. Выбор тела пальца для иссечения
Выполните рентгеновские снимки обеих рук в соотношении 1:1 до операции, чтобы выполнить сложную типизацию большого пальца и оценить развитие остеоартроза. Оцените степень отличия от здоровой стороны пальца, измерьте окружность пальца на уровне межфалангового сустава, измерьте угол раскрытия большого пальца в пораженной руке, оцените стабильность и подвижность сустава и степень отклонения от скелетной оси. На основании этой оценки принимается решение о том, с какой стороны держать большой палец. Если между двумя большими пальцами существует значительная разница в развитии, удаляется большой палец с относительно плохо развитым внешним видом, плохой функцией или 3 фалангами. Если разница во внешнем виде и функции между двумя большими пальцами незначительна и выбор затруднен, обычно выбирается радиальная сторона для удаления, чтобы обеспечить целостность пасти тигра и эстетику.
3. анализ типов и причин вторичных деформаций
Многие родители недостаточно знают о полидактилии и рисках, связанных с хирургическим вмешательством, но очень хотят, чтобы пальцы их ребенка как можно скорее вернулись к нормальному виду и функционированию, и часто возлагают большие надежды на весь процесс лечения и его результат. Вот почему важно иметь глубокое представление о возможных вторичных деформациях и подробно информировать родителей, чтобы они объективно знали о болезни и субъективно были готовы правильно относиться ко всему процессу лечения. Как врачи, мы должны детально проанализировать возможные причины вторичных деформаций и уменьшить их в процессе лечения.
Анализ заключается в следующем.
(1) Перекос оси тела пальца
(1) Кости пальцев у ребенка развиты недостаточно хорошо, и после остеотомии во время роста тела пальца постепенно появляются отклонения продольной оси и линии силы. Поэтому важно выбрать подходящее время для операции.
(ii) Если продольная ось и силовые линии не были остеотомированы или эффективно скорректированы во время операции, эпифиз пальца поврежден, поэтому следует провести предоперационную рентгенограмму обеих рук (в соотношении 1:1), т.е. рентгенограмму реального размера руки, и измерить размер, положение и угол остеотомированного пальца.
(iii) Отсутствие окончательной фиксации после остеотомии
Остеотомия требует прочной внутренней фиксации с помощью пропильного штифта. Незначительные продольные отклонения или угловые проблемы при хирургической коррекции могут становиться все более и более угловыми по мере роста ребенка. Поэтому очень важно исправить ульнарно-радиальное отклонение во время операции путем фиксации штифтом Киршнера. После операции требуется внешняя фиксация в гипсе в течение 4 недель, после заживления перелома удаляют пропильные штифты и затем продолжают фиксацию скобой в течение 3 месяцев. Исследования показали, что фиксация скобой, которая ограничивает боковое отклонение тела пальца, также обеспечивает подвижность межфаланговых и пястно-фаланговых суставов и предотвращает тугоподвижность сустава.
(iv) Фактор сухожильно-связочного аппарата
Nguyen Ngoc Hung описывает, как при реконструкции абдуктора стопы большого пальца сохраняется блок проксимального базального хряща на мышце абдуктора большого пальца лучевой кости, а в основании проксимальной фаланги локтевой кости пальца делается блок хряща соответствующего размера и формы. После остеотомии хрящевой блок и сухожильный упор реконструируются в соответствующем положении на локтевом пальце для укрепления абдукторного упора большого пальца после реконструкции. Многие авторы обнаружили анатомические аномалии при полидактилии: Salama и Weissman (1975) описали аномальное соединение сухожилий длинного сгибателя и разгибателя большого пальца на лучевой стороне большого пальца, а Miura (1977) отметил, что при полидактилии стопы сухожилий длинного сгибателя и разгибателя большого пальца смещены от центра основания дистальной фаланги.
В большом пальце Wassel IV-D в новом исследовании Nan было обнаружено отсутствие скользящей структуры, точка прикрепления сухожилия длинного сгибателя большого пальца была радиальной, сухожилие длинного разгибателя большого пальца раздваивалось на уровне пястно-фалангового сустава, а сухожилие сгибателя раздваивалось на уровне проксимальной фаланги в проксимальной средней трети фаланги, без влагалища. Scott HK считает, что остеотомия не эффективна для исправления деформации Zigzag и предполагает, что реконструкция сухожильного упора и артропластика будут более эффективны, чем остеотомия. Нам предложил создать во время операции каретку для сухожилия flexor hallucis longus, а смещенную часть оболочки сухожилия, фиброзной мембраны, прикрепленной между двумя проксимальными фалангами, отрезать от лучевого пальца, обернуть вокруг сухожилия локтевого flexor hallucis, повернуть в локтевую сторону и сшить.
Сюй Юнь-лань также обнаружил, что латеральное отклонение сустава большого пальца часто вызывается аномальным положением сухожильной стопы. Он считал, что время клиновидной остеотомии должно быть отложено из-за несовершенного развития костей у маленьких детей, поэтому он использовал сухожилие сгибателя большого пальца лучевой кости для пересечения сухожилия сгибателя локтевого пальца и реконструировал сухожильный упор сгибателя на локтевой стороне основания лучевой фаланги так, чтобы в суставе IP было два сухожильных упора для баланса мышечных сил и коррекции бокового отклонения сустава.
(5) Жесткость суставов
Часто наблюдается после процедуры Bilhaut-Cloquet. Повторно сформированный сустав неровный, что обеспечивает плохое выравнивание сустава и препятствует нормальному скольжению сустава. Правильные функциональные упражнения являются важным фактором улучшения подвижности сустава. Правильные функциональные упражнения помогают наладить функцию руки, способствуют развитию мягких тканей, таких как мышцы и сухожилия пораженного пальца, и формированию костей, а также уменьшают ограничение подвижности сустава, вызванное контрактурными спайками связок и сухожилий.
(6) Стеноз пасти тигра
Основной причиной этого является слишком маленький промежуток между ульнарной пястью большого пальца и второй пястью, и стеноз усугубляется из-за недостаточно эффективного раскрытия тигровой пасти во время ортопедического лечения. Кроме того, если не провести реконструкцию абдуктора стопы большого пальца и остеотомию пястной кости локтевого отростка большого пальца, может усугубиться сужение тигровой пасти, что повлияет на функцию прижатия большого пальца к ладони.
(vii) Деформация ногтей
Деформации ногтей включают в себя маленькую форму ногтей, расщепленные ногти и асимметричные контуры ногтей. Эти деформации часто вызываются методом Bilhaut-Cloquet. Причинами деформаций являются плохо продуманные иссечения ногтевого ложа, тугие швы в ногтевом ложе, недостаточное сшивание костей, неодинаковый размер основных ногтей двух пальцев, неравномерное слияние, несоответствие ширины концевой фаланги и реконструированного ногтя. Поэтому в настоящее время многие ученые используют модифицированный метод Bilhaut-Cloquet, при котором ноготь, ногтевое ложе и фаланги полидактилии удаляются, а кожный лоскут соответствующего размера сохраняется и комбинируется с сохраненным большим пальцем для улучшения формы большого пальца. Ортопедический большой палец имеет немного меньшую фалангу, но лучше по функции и внешнему виду и позволяет избежать деформации ногтя. Традиционный метод Bilhaut-Cloquet используется только для лечения случаев, когда два ногтя соединены, или когда длина и ширина сохраненного ногтя составляет менее 80% от длины и ширины здорового пальца, и предпочтение отдается неинвазивному шву ногтевого ложа 7-0 — 9-0. при котором сохраняется ноготь доминирующего пальца, обычно лучевой стороны, удаляется средняя часть проксимальной фаланги обоих пальцев, совмещается и остеотомируется конечная фаланга, что позволяет сохранить полный ноготь с одной стороны и избежать деформации.
(8) Послеоперационные рубцы
Родители детей становятся все более требовательными к внешнему виду тела пальцев, и послеоперационные рубцы неизбежно влияют на результат операции. Кроме того, послеоперационная рубцовая контрактура может привести к деформации сустава и ограничению движений. Поэтому важно уменьшить образование послеоперационных рубцов. При разработке разреза следует уделить внимание не только обеспечению адекватного покрытия кожей сохраняемого тела пальца для предотвращения послеоперационной рубцовой контрактуры, но и маскировке послеоперационного рубца. Дизайн лоскута при операции может быть выполнен с помощью разреза в форме шаттла или ракетки для пинг-понга, при этом лучевой разрез должен быть длиннее локтевого; при более длинных разрезах используется Z-образный разрез для предотвращения образования линейных рубцов. Разрез зашивается как можно дальше к пальмарной стороне, как можно более тонким швом без натяжения, косметическим швом 7-0 или 5-0.
⑨ Продолжающийся рост вырезанного пальца
Эпифиз проксимальной фаланги большого пальца не удаляется при иссечении, что приводит к продолжению роста оставшейся части эпифиза, местному увеличению и боковому отклонению большого пальца. В качестве альтернативы, соответствующая суставная поверхность головки пястной кости может быть не удалена во время удаления лучевой дупликатуры большого пальца, что приводит к увеличению головки пястной кости и вторичной деформации. Лечение заключается в удалении оставшегося эпифиза или гипертрофированной суставной поверхности на лучевой стороне пястно-фалангового сустава большого пальца и реконструкции стопы короткого разгибателя большого пальца. В случаях радиального метакарпофалангового наращивания с ульнарной девиацией большого пальца, помимо удаления части суставной поверхности, для полного исправления деформации требуется остеотомия пястной кости.
4. Выбор хирургического подхода
В зависимости от причины вторичной деформации после операции мы выбираем соответствующий хирургический подход в зависимости от типа деформации. Существует три типа операций: иссечение избыточного пальца в сочетании с реконструкцией сухожильной связки, с клиновидной остеотомией или без нее; операция Бильхаута-Клоклета; и модифицированная операция Бильхаута-Клоклета. Метод Wassel IV также предполагает использование большого количества костей. Wassel IV также затрагивает межфаланговые и пястно-фаланговые суставы, что может иметь серьезные последствия в случае одновременной дисфункции.
Для подтипов 1 и 2 подходит резекция лишнего пальца в сочетании с реконструкцией сухожильной связки и клиновидной остеотомией с или без лишнего пальца. -Для подтипа 4, когда развитие костей и суставов обоих пальцев явно аномально, проводится модифицированная процедура Bilhaut-Cloqllet для замены костей с объединением мягких тканей, чтобы уменьшить такие осложнения, как разрыв костной ткани и анкилоз суставов, и в то же время для достижения удовлетворительных результатов используется перенос сухожилий и сужение мягких тканей на выпуклой стороне. Marie Maillet не рекомендует проводить одномоментную остеотомию.
Тьен считает, что хирургия в младенчестве и раннем детстве должна быть направлена на хирургию мягких тканей, чтобы способствовать развитию и восстановлению большого пальца, и что остеотомия не рекомендуется во избежание повреждения эпифиза, которое может повлиять на развитие кости. Мы считаем, что релиз кожи и мягких тканей, реконструкция сухожилий и фиксация суставов могут быть использованы для улучшения внешнего вида сохраненного пальца в случаях с менее тяжелыми скелетными деформациями, но не в случаях с тяжелыми скелетными деформациями, и предлагаем провести релиз кожи и мягких тканей, реконструкцию сухожилий и фиксацию суставов в один этап для улучшения внешнего вида пораженной кисти, а затем, когда ребенок старше 3 лет, провести остеотомию. Остеотомия будет проведена, когда ребенку исполнится 3 года.
Большой палец играет важную роль в нормальной жизни и работе людей, поэтому лечение повторяющихся деформаций большого пальца особенно важно. Лечение заключается не только в удалении избыточных костяшек, но и в улучшении оси большого пальца, стабильности и подвижности пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, подвижности карпометакарпальных суставов и силы хвата, а также в субъективном плане в получении удовлетворительной формы и контура большого пальца, уменьшении рубцов и деформации ногтей. Поэтому трудно получить удовлетворительные результаты лечения дублированного большого пальца. Мы должны тщательно подобрать разумный план лечения в соответствии с конкретными обстоятельствами дублированного большого пальца пациента, чтобы получить наиболее удовлетворительные результаты.