Радикальная хирургия рака шейки матки, впервые примененная Вертгеймом 100 лет назад, является основным методом лечения ранней стадии рака шейки матки с 5-летней выживаемостью от 80% до 90%, но функции мочевого пузыря, дисфункция прямой кишки и сексуальная дисфункция, вызванные повреждением тазовых вегетативных нервов после радикальной операции, привлекают все большее внимание пациентов и гинекологов. В последнее время в лечении рака шейки матки с хорошими результатами применяются все новые и новые методы, среди которых радикальная операция рака шейки матки с сохранением нервов может значительно снизить частоту послеоперационной дисфункции тазовых органов. Трансвагинальная радикальная операция при раке шейки матки с одновременной лапароскопической лимфаденэктомией позволяет достичь высокого процента излечения, избегая при этом открытой брюшной полости. Радикальная операция на шейке матки позволяет сохранить фертильность при обеспечении эффективности лечения рака шейки матки. Радикальное лечение рака шейки матки с помощью лапароскопии менее инвазивно, чем традиционная трансабдоминальная операция. Роботизированная хирургия также получила более широкое признание при лечении гинеком. 1. Нервосохраняющая радикальная операция на шейке матки С тех пор как Вертгейм впервые предложил открытую радикальную операцию на шейке матки при раке шейки матки, эта техника постоянно совершенствовалась. Радикальная операция на шейке матки III типа при раке шейки матки стала стандартной операцией для лечения рака шейки матки Ib-IIa стадии, с 5-летней выживаемостью более 80%. Однако эта операция связана с рядом послеоперационных осложнений, таких как дисфункция мочевого пузыря, толстой кишки и сексуальная дисфункция. Наиболее распространенным отдаленным осложнением является дисфункция мочевого пузыря, частота которой составляет от 8 до 80%. Анатомические и клинические исследования показали, что эти функциональные нарушения связаны с разрывом тазового вегетативного нерва во время удаления парамеции. Недавно в исследованиях была предложена операция по сохранению нерва для предотвращения рассечения тазового нерва во время радикальной операции по удалению рака шейки матки. В 1960-х годах Кобаяши из Токийского университета впервые предложил сохранить парасимпатический нерв, иннервирующий мочевой пузырь, во время радикальной операции по поводу рака шейки матки, но только в 1988 году его ученик Сакамото впервые опубликовал эту «токийскую процедуру» на английском языке. Первое сообщение о технике сохранения нервов в западных странах было сделано немецкими учеными, такими как Hö ckel, которые с помощью отсоса удалили всю лимфатическую жировую ткань из основной связки, обнажили опорные структуры матки и определили висцеральное сплетение таза и тазовое сплетение внутри основной связки. У семи пациентов, о которых они сообщили, мочевой катетер был удален в среднем через 12 дней после операции с остаточной мочой менее 50 мл. Charoenkwan и др. пришли к выводу, что инфраабдоминальный нерв и инфраабдоминальное сплетение более важны для поддержания функции мочевого пузыря, и поэтому при проведении операции по сохранению нерва следует уделять особое внимание защите вегетативных нервов в маточно-крестцовой связке. В их отчете при использовании такого подхода 100% случаев задержки мочи разрешились в течение 28 дней (остаточная моча <100 мл). По сравнению с 2/3 пациентов, у которых такой исход был бы достигнут после обычной радикальной операции по поводу рака шейки матки. Сохранив субвезикальную вену для выявления и сохранения ветвей тазового висцерального нерва, Fujii et al. добились остаточной мочи <50 мл у 11 из 24 пациенток в течение 14 дней после операции, а все пациентки достигли этого уровня в течение 21 дня после операции. Влияет ли это на результаты радикальной операции при раке шейки матки с сохранением нервов, которая уменьшает объем резекции параметриальной ткани по сравнению с обычной радикальной операцией при раке шейки матки? Steed и др. обнаружили, что частота метастазирования в параметрий у 110 пациентов с раком шейки матки стадии Ia - Ib1 составила всего 5% и была связана с размером опухоли (3. Pluta et al. обнаружили положительную частоту метастазирования в передние лимфатические узлы в 8,3% у 60 пациентов с ранней стадией рака шейки матки (3 стадии Ia1, 11 Ia2 и 46 Ib1), а также среднюю продолжительность наблюдения 47 месяцев без рецидивов после радикальной операции на шейке матки при раке шейки матки с сохранением нерва. Поэтому сохранение нервов путем уменьшения объема хирургической резекции (модифицированная радикальная операция при раке шейки матки) может дать такой же онкологический эффект и эффективно снизить частоту патогенности. 2. Трансвагинальная радикальная операция при раке шейки матки В 1902 году Шаута первым выполнил радикальную операцию при раке шейки матки трансвагинально. Преимуществами этого способа являются меньшее количество интраоперационных осложнений, более короткое время операции и быстрое послеоперационное восстановление. В 1959 году Митра выполнил экстраперитонеальную диссекцию тазовых лимфатических узлов в сочетании с радикальной трансвагинальной операцией по поводу рака шейки матки. Однако радикальная трансвагинальная операция при раке шейки матки стала вновь интересна только после того, как для иссечения тазовых лимфатических узлов стала использоваться лапароскопия. Достижения в области лапароскопии сделали эндоскопическое удаление лимфатических узлов более безопасным и простым. Развитие лапароскопических инструментов и методик расширило ее роль в выполнении перевязки маточных артерий, туннелирования мочеточников и рассечения главной крестцовой связки, эффективно улучшив традиционную трансвагинальную процедуру Шаута. Джексон и др. сравнили классическую радикальную трансвагинальную операцию при раке шейки матки с радикальной трансабдоминальной операцией при лечении раннего рака шейки матки. В этом ретроспективном сравнительном анализе в общей сложности 40 пациенток перенесли радикальную трансвагинальную операцию рака шейки матки с лапароскопической диссекцией лимфатических узлов. Возраст, гистологическое стадирование, стадия FIGO и объем опухоли были использованы в качестве критериев группировки для сравнения с парами 1:1 пациентов, перенесших радикальную трансвагинальную операцию по поводу рака шейки матки с иссечением тазовых лимфатических узлов. Выводы: Трансвагинальный путь привел к более быстрому восстановлению, сокращению оперативного времени и меньшей кровопотере. В группе трансвагинальных радикальных операций был выше риск интраоперационного разрыва мочевого пузыря, но у всех пациентов после операции не было никаких последствий. Через 70 месяцев после операции в трансабдоминальной группе было два рецидива, в то время как в трансвагинальной группе рецидивов не было. В 1995 году Даргент впервые представил радикальную влагалищную трахелэктомию (РВТ), т.е. радикальную операцию на шейке матки с лапароскопическим иссечением тазовых лимфатических узлов. В 1997 году Smith и др. впервые сообщили о радикальной абдоминальной трахелэктомии (РАТ), которая представляет собой радикальную операцию на шейке матки с лапароскопическим иссечением тазовых лимфатических узлов, как еще один вариант сохранения фертильности при лечении ранней стадии рака шейки матки. Chen и др. сообщили о 16 пациентках с раком шейки матки Ia2-Ib стадии, которым была выполнена радикальная цервикальная трахелэктомия. Среднее оперативное время составило 142 минуты, кровопотеря - 180 мл, пребывание в стационаре - 6,7 дня, интраоперационных и послеоперационных осложнений не было, а средний срок наблюдения составил 28,2 месяца без рецидивов. У 5 пациенток после операции наступила успешная беременность, из которых 2 сохранялись до поздних сроков беременности, 2 выкидыша произошли на 24 и 26 неделях беременности, а 1 беременна на сроке 18 недель. В одном случае срок беременности достиг 18 недель. Что касается РАТ, Унгар сообщил о 5 пациентках с раком шейки матки на сроке 7-18 недель беременности, которым после РАТ удалось сохранить матку и эмбрион одновременно, а у 2 пациенток после операции наступила полноценная беременность и прошли успешные роды. Всего одно интраоперационное и шесть послеоперационных осложнений возникли у четырех пациенток, медиана наблюдения составила 32 месяца, рецидивов не было ни у одной из них. Три послеоперационные беременности были успешными, одна до 31 недели беременности и две в полном сроке. Хотя радикальная операция на шейке матки проводится за рубежом, она технически сложна, а показания к процедуре трудно контролировать и улавливать, что может привести к послеоперационному рецидиву и повлиять на качество жизни пациентки и выживаемость после операции. Пациентки обследуются каждые 2 недели на сроке 18-28 недель беременности для определения необходимости установки внутриматочной спирали в остаточный перешеек. Для молодых пациенток с ранней стадией рака шейки матки, которым требуется сохранение репродуктивной функции, радикальная операция на шейке матки является новой процедурой, которая появилась только в последнее десятилетие и пока не получила широкого распространения. Чтобы избежать плохого прогноза, вызванного слишком малым объемом лечения, мы должны быть осторожны, строго понимать показания к операции, проводить четкую диагностику до операции и тщательно наблюдать за пациентом после операции. В 1992 году Нежат и др. впервые сообщили о лапароскопической радикальной гистерэктомии (ЛРГ) + иссечение тазовых и парааортальных лимфатических узлов при раке шейки матки. Они сообщили о 107 пациентках с раком шейки матки стадии Ib1, которые перенесли это лечение, 6 из которых были переведены на открытую операцию. Среднее количество удаленных лимфатических узлов составило 26, средняя интраоперационная кровопотеря - 200 м1, среднее оперативное время - 305 мин. Только 2 интраоперационных осложнения возникли, а 5 пациенткам потребовалась повторная операция из-за послеоперационных осложнений. У 30 пациентов были обнаружены микроскопические метастазы в лимфатических узлах. В общей сложности 24 пациента получили адъювантную терапию. Через 30 месяцев наблюдения рецидив возник только у 11 пациентов. Эта процедура преодолела недостатки лапароскопически-ассистированной радикальной влагалищной гистерэктомии (LARVH), которая требует двух наборов хирургических инструментов и интраоперационного изменения положения хирурга и пациентки, и в настоящее время становится все более совершенной. Malzoni et al. провели исследование количества пациентов, перенесших тотальную лапароскопическую радикальную гистерэктомию (TLRH) + иссечение лимфатических узлов (65 случаев) и трансабдоминальную радикальную гистерэктомию (ARH) + иссечение лимфатических узлов (62 случая). Медиана интраоперационной кровопотери в лапароскопической группе составила 55 м1, а медиана пребывания в стационаре - 4 дня, что значительно лучше, чем 145 мл и 7 дней в обычной трансабдоминальной группе, но медиана оперативного времени составила 196 мин, что значительно больше, чем 152 мин в трансабдоминальной группе, и разница была статистически значимой. Статистически значимого сравнения частоты рецидивов между двумя группами не было. Не было отмечено значительного увеличения интраоперационных и послеоперационных осложнений, в то время как лапароскопическая хирургия показала свое превосходство. xu et al. выполнили ЛРХ + иссечение лимфатических узлов у 317 пациентов с раком шейки матки, при этом частота интраоперационных осложнений составила 4,4%, а послеоперационных - 5,1%. uccella et al. выполнили ЛРХ + иссечение лимфатических узлов в 50 случаях, которые получили "ТЛРХ + иссечение лимфатических узлов "Результаты показали отсутствие статистической разницы между двумя группами по частоте интраоперационных и послеоперационных урологических осложнений. Повреждение сосудов является одним из наиболее распространенных и серьезных интраоперационных осложнений данного вида хирургического вмешательства, частота которого составляет от 1,6% до 4,4%. Травма в основном связана с иссечением лимфатических узлов и происходит преимущественно в наружной подвздошной вене и сосудах, подвергшихся мутации. Травма мочевого пузыря также является распространенным осложнением данного вида операции, частота которого схожа с частотой травмы сосудов, в основном возникает при вскрытии шейки мочевого пузыря, и чаще возникает у пациентов с историей родов путем кесарева сечения или предоперационной лучевой терапии, большинство из них могут быть восстановлены микроскопически, и лишь немногие переведены на открытый живот. Повреждение кишечника также является более серьезным интраоперационным осложнением, но встречается реже. Задержка мочи является наиболее распространенным послеоперационным осложнением, и почти все пациенты в той или иной степени испытывают трудности с мочеиспусканием после операции, однако зарегистрированная частота возникновения осложнений сильно варьирует от 1,9% до 32,2%, поскольку определение задержки мочи не одинаково, а среднее время восстановления функции мочевого пузыря после операции составляет от 10 до 16 дней. Частота мочевых осложнений варьировала от 1,1% до 3,2% и включала уретеровагинальный свищ, везиковагинальный свищ и стриктуру мочеточника, причем преобладали первые два. Целесообразность и безопасность лапароскопической хирургии для лечения рака шейки матки подтверждены. Она не только обладает такими преимуществами, как меньшая травматичность, меньшее интраоперационное кровотечение, более быстрое послеоперационное восстановление и более короткое пребывание в стационаре, но и имеет тот же хирургический эффект, что и традиционная трансабдоминальная хирургия, а частота рецидивов и смертность пациентов после операции аналогичны таковым при трансабдоминальной хирургии. С увеличением опыта и повышением технического уровня оператора время операции также будет постепенно сокращаться. Роботизированная хирургия Операции с использованием роботизированного оборудования быстро развиваются и широко применяются в различных областях хирургии. К преимуществам этой новой технологии относятся трехмерный обзор со свободным увеличением поля зрения, фильтрация тремора, мобильность инструментов в теле, удобная и снижающая усталость консоль. В последние годы робототехника была внедрена и в гинекологическую онкологию, и в 2007 году Магрина сообщила об исследовании, включавшем 142 пациентки с различными гинекологическими злокачественными опухолями, которые были пролечены с помощью роботизированной системы da Vinci. Восемь пациенток из этой группы перенесли роботизированную радикальную операцию по удалению рака шейки матки со средним оперативным временем 218 минут, кровопотерей 176 мл, пребыванием в стационаре 1,9 дня и количеством лимфатических узлов 27,9, без интраоперационных и послеоперационных осложнений. Роботизированная хирургия лучше, чем обычная лапароскопическая хирургия при лечении рака шейки матки, в основном благодаря преимуществам повышенной гибкости с улучшенным инструментарием. В 2008 году Магрина вновь представил доклад о радикальной хирургии рака шейки матки, выполненной с помощью робототехники, и получил такие же результаты, как и ранее. Он провел 27 процедур, сравнивая 31 пациентку, перенесшую лапароскопическую операцию, и 35 пациенток, перенесших обычную открытую операцию. Кровопотеря в роботизированной группе была значительно меньше, чем в открытой и лапароскопической группах (133 мл; 443 мл; 208 мл). Продолжительность пребывания в больнице составила 1,7 дня, что было статистически значимо меньше, чем в открытой группе (3,6 дня), а также меньше, чем 2,4 дня в лапароскопической группе. Не было существенной разницы между тремя группами по количеству лимфатических узлов, интраоперационным и послеоперационным осложнениям, и ни одна из роботизированных операций в итоге не была переведена в открытую. Роботизированные системы не лишены недостатков, среди которых наиболее часто упоминаются отсутствие обратной связи по напряжению, сложность операции и высокая стоимость. Однако роботизированные технологии быстро развиваются, и новые инструменты, меньшие по размеру манипуляторы, добавление четвертого манипулятора и появление ощутимой обратной связи - все это скоро станет реальностью. Несомненно, на данном этапе стоимость роботизированной хирургии все еще относительно высока, но с широким распространением этой технологии в сочетании с более коротким пребыванием в больнице остается большая надежда на снижение стоимости операции. 6. Резюме: Открытая радикальная хирургия шейки матки по-прежнему является золотым стандартом радикального лечения рака шейки матки. С развитием технологий и дальнейшим пониманием анатомии нервно-сосудистой системы таза все больше новых методик будут шире использоваться в лечении рака шейки матки. Целесообразность и безопасность нервосохраняющего радикального лечения рака шейки матки полностью подтверждена. Радикальная операция на шейке матки дает надежду на сохранение фертильности пациенткам с ранней стадией рака шейки матки. Эндоскопическое выполнение радикального лечения рака шейки матки стало возможным благодаря достижениям в области лапароскопических и роботизированных технологий. Совместное использование нескольких методик позволит лечению рака шейки матки на ранней стадии развиваться в более безопасном, эффективном и экономичном направлении.