I. История трансвагинальной тотальной гистерэктомии Первая в мире трансвагинальная тотальная гистерэктомия была выполнена Лангебеком в Геттингене, Германия, в 1813 году и не была опубликована до 1819 года у пациентки с раком шейки матки в сочетании с опущением матки. Операция была выполнена без анестезии и без применения методов стерилизации, и пациентка прожила 26 лет после операции, которая была успешной, но в то время не была признана. Только после вскрытия, проведенного после смерти пациентки, было подтверждено, что ранее она перенесла тотальную трансвагинальную гистерэктомию. Только после этого процедура была признана.
В 1822 году Соутер провел тотальную трансвагинальную гистерэктомию без анестезии, используя высокую концентрацию квасцов для остановки кровотечения, при этом интраоперационное кровотечение составило 680 граммов. Пациентка умерла от пневмонии через 4 месяца.
В 1850 году Эво в США выполнил тотальную трансвагинальную гистерэктомию пациентке с раком шейки матки типа цветной капусты в сочетании с опущением матки третьей степени путем перевязки маточной артерии биологически изготовленной лигатурой под трихлорметановым наркозом, которая умерла через три месяца из-за рецидива рака.
В 1890 году Сохаута предложил, чтобы первым показанием к тотальной трансвагинальной гистерэктомии был рак шейки матки, и в то время было зарегистрировано 65 случаев, из которых только 5 умерли, что было выдающимся в то время, когда хирургическая техника и соответствующее оборудование и противомикробные препараты были очень отсталыми, и 70% смертей при тотальной трансабдоминальной гистерэктомии были вызваны инфекцией, в то время как смертность при тотальной трансвагинальной гистерэктомии составляла 5% во многих медицинских учреждениях. Примерно в 20 веке было опубликовано множество трудов по трансвагинальной гистерэктомии.
В 1910 году в книге Хенротина «Гинекология и абдоминальная хирургия» Келли задокументировал четыре типа негативных хирургических методов. В 1911 году Бандлер завершил свой magnum opus «VAGINAI CELIOTOMY». В 1934 году Хини сообщил о 565 случаях тотальной трансвагинальной гистерэктомии. Затем последовала модификация процедуры тотальной трансвагинальной гистерэктомии и изобретение различных хирургических инструментов, что создало абсолютный авторитет в США.
В 1946 году Кэмплл сравнил трансвагинальную и трансабдоминальную тотальную гистерэктомию и отметил, что из 7280 случаев тотальной трансвагинальной гистерэктомии умерло 24 человека, что составило 0,32%, в то время как из 41 485 случаев трансабдоминальной гистерэктомии умерло 1029 человек, что составило 2,4%, то есть смертность при трансабдоминальной операции в 7,5 раз выше, чем при трансвагинальной. Причина этого заключается в том, что при трансабдоминальной хирургии операции проводятся в брюшной полости, что чревато перитонитом, кишечной непроходимостью и тромбозом.
Хотя история тотальной трансвагинальной гистерэктомии длинная, из-за последних разработок в области методов стерилизации, анестезии, противомикробных препаратов и изменений в хирургических инструментах, гистерэктомия в большинстве медицинских учреждений до настоящего времени остается преимущественно трансабдоминальной. С 1950-х годов в Европе, США и Японии было опубликовано большое количество работ, посвященных усовершенствованным процедурам. В Японии за 40 лет преподаватель Кацухиде Акаши выполнил 10 000 трансвагинальных операций, и в настоящее время эта методика развилась до экстраперитонеальной диссекции лимфатических узлов + обширной трансвагинальной тотальной гистерэктомии, и трансвагинальная гистерэктомия составляет 50-80% от общего числа случаев гистерэктомии на всех уровнях оказания медицинской помощи в Японии.
В 1990 году Се Цинхуан и Лю Сяочунь из Фошаньской больницы охраны материнства и детства исследовали и усовершенствовали трансвагинальную гистерэктомию и создали «новый тип нераспространенной гистерэктомии через влагалище».
Показания и противопоказания к выбору тотальной трансвагинальной гистерэктомии основываются на трех факторах: Во-первых, степень подготовки, полученной хирургом. Если и хирург, и ассистент имеют формальную подготовку и богатый опыт, то показания могут быть смягчены, а если нет, то показания должны контролироваться более строго. Второе — размер и подвижность матки, что является относительным показателем. Размер матки может быть фрагментирован, например, путем удаления по частям, уменьшения вдвое, удаления миомы и некрэктомии, чтобы уменьшить размер матки, а затем продолжить удаление матки.
Большинство предыдущих отчетов и учебников пришли к выводу, что тотальная трансвагинальная гистерэктомия нецелесообразна при размере матки более 12 недель гестации. Однако в последние годы, с накоплением опыта хирургических операций, применением некоторых специальных инструментов и совершенствованием хирургических процедур, размер матки перестал быть решающим фактором в том, можно ли проводить тотальную трансвагинальную гистерэктомию, если вокруг матки нет спаек, у оператора больше опыта в вагинальной хирургии и влагалище более расслаблено. Объем и эластичность влагалища могут быть полностью адаптированы к операции трансвагинальной гистерэктомии. В прошлом большинство ученых называли невагинальные роды противопоказанием к трансвагинальной операции, но опыт авторов показывает, что если размер матки не превышает 12 недель беременности, тотальная вагинальная гистерэктомия может быть успешно выполнена даже у тех, у кого в анамнезе нет вагинальных родов. Если размер матки превышает 12 недель беременности, то для расширения влагалища и облегчения процедуры может быть сделан боковой промежностный разрез, который гораздо менее травматичен для пациентки, чем открытая операция.
Для пациенток, имевших в анамнезе предыдущие операции, возможность проведения тотальной трансвагинальной гистерэктомии не может быть обобщенной, а должна основываться на текущей ситуации в полости малого таза. Проблема заключается в том, как точно определить наличие спаек в полости малого таза и степень спаечного процесса до операции, что иногда трудно определить только при общем гинекологическом осмотре. Если позволяют условия, включая степень микроскопичности операции и наличие полного лапароскопического хирургического инструментария, можно выбрать и лапароскопическую гистерэктомию.
В целом, показания к тотальной трансвагинальной гистерэктомии сводятся к следующему: 1, функциональное маточное кровотечение, медикаментозное лечение неэффективно, нет требований к фертильности, 2, фибромиома матки, аденомиоз, размер матки меньше или равен 16 неделям гестации, с хирургическим удалением указателя, если размер матки больше 16 недель гестации, может быть выбрана комбинированная лапароскопическая и трансвагинальная операция. 3, поражения шейки матки: хронический цервицит с плохими результатами физиотерапии, рецидивирующие эпизоды, или эпизиотомия шейки матки. рецидивирующие эпизоды, или цервикальная интраэпителиальная неоплазия II-III степени. 4, цервикальная карцинома in situ, стадия Ia. 5, аденомаподобная гиперплазия эндометрия, карцинома эндометрия стадия Ia.
Противопоказания: 1.Тяжелый эндометриоз или хроническое воспаление до обширных тазовых спаек с плохой подвижностью матки. 2.Воспалительные заболевания влагалища и репродуктивной системы, которые не были вылечены. 3.Сочетанные системные нарушения кровообращения. 4.Заболевания важных органов (сердце, легкие, печень, почки), затрудняющие переносимость анестезии и операции. 5. Продвинутые злокачественные поражения репродуктивной системы, требующие обширного иссечения и исследования.
III. Предоперационная подготовка
1, предоперационное обследование лейкореи, чтобы исключить инфекционные заболевания, такие как наличие инфекционных заболеваний, должны быть вылечены до рассмотрения операции, и те, кто имеет условия пытаются сделать микоплазмы хламидии культуры, такие как культура положительная также должны быть регулярное лечение до операции.
2. Регулярно проводить вагинальное цитологическое исследование шейки матки с отшелушиванием или селективную биопсию шейки матки с сегментарным выскабливанием и гистероскопию перед операцией, чтобы исключить злокачественные и предраковые поражения шейки и тела матки и предотвратить наличие злокачественных или предраковых поражений, которые не были обнаружены до операции, но были найдены только в отчете о патологии после операции.
3. За три дня до операции следует регулярно проводить промывание влагалища разбавленным раствором для дезинфекции слизистой (0,5% раствор йода вольта для автора), при этом особое внимание следует уделить очищению глубокого влагалища и выделений в переднем и заднем сводах.
4. Сделайте чистую клизму вечером накануне и утром в день операции, а также сбрейте волосы на лобке.
5. Используйте металлический катетер для катетеризации мочи и опорожните мочевой пузырь перед началом операции.
6.Перед стерилизацией операционного поля, после вступления в силу анестезии проводится влагалищное исследование, чтобы получить полное представление о размере, положении, подвижности и состоянии мочевого пузыря матки, чтобы оператор мог иметь хорошее представление.
7. Промежность и влагалище строго дезинфицируются дезинфицирующим средством для слизистой оболочки (автор использует неразбавленный раствор йодофора), а окружающая кожа дезинфицируется спиртовым раствором йода. Диапазон дезинфекции — от живота до уровня пупка и от второй ноги до верхней трети бедра. Использование клейкой пластиковой пленки позволяет изолировать кожу и анус от хирургического поля влагалища и играет роль в усилении эффекта дезинфекции.
IV. Этапы хирургического вмешательства
1. Примите положение для ампутации мочевого пузыря (LithotomyPositon): голова низко, бедро высоко, наклон 15 градусов. Особое внимание уделяется тому, чтобы ягодицы превышали край операционного стола примерно на 10 см или более, чтобы можно было легко установить крючок для задней стенки влагалища. Минорные половые губы с обеих сторон подшиваются к боковой коже так, чтобы их можно было обнажить. Анус закрывают марлей или хирургическим полотенцем, чтобы уменьшить вероятность загрязнения во время операции.
2.Используйте одностраничный крючок для передней и задней стенок влагалища, чтобы открыть переднюю и заднюю стенки влагалища и используйте двойной захват щипцами для зажима шейки матки, если шейка матки маленькая, двойной захват щипцами может быть использован для зажима передней и задней губ шейки матки одновременно, Если шейка матки толстая, используйте двучелюстной захватный пинцет для зажима передних губ и другой обычный цервикальный пинцет для зажима задних губ, используйте вагинальную нажимную пластину для удержания открытой боковой стенки влагалища, чтобы полностью обнажить шейку матки.
3.Введите физиологический раствор, содержащий 1:200 000 эпинефрина, под слизистую оболочку влагалища на уровне пузырной борозды на стыке шейки матки и влагалища, широко известной как «водяная подушечка».
4. Круговое рассечение слизистой оболочки шейки матки и влагалища.
5.Отделить пузырно-цервикальное пространство и прямокишечно-цервикальное пространство.
6. Рассеките крестцово-остистые связки и шейку мочевого пузыря.
7. Вскрыть переднюю и заднюю рефлекторную брюшину.
8.Обработайте маточные артерии и вены.
9. Лечение внутренних связок яичников, маточных труб и круглых связок.
10.Компрессия матки: Существуют различные методы иссечения матки, такие как рассечение пополам, выделение миомы, энуклеация и т.д. Метод, используемый авторами, заключается в том, чтобы сначала рассечь шейку матки.
11. Исследование аднекса и осмотр культи на предмет кровотечения.
12.Ушивание брюшины тазового дна и слизистой оболочки стенки влагалища.
V. Для того чтобы хорошо выполнить тотальную гистерэктомию по типу инь, мы имеем следующий опыт.
1. Правильно понимать показания к операции. Во-первых, необходимо выяснить, имеются ли спайки в малом тазу. Размер матки, не является главным показателем.
2. Хирург должен иметь прочную теоретическую базу и владеть основными хирургическими навыками, включая разделение, наложение швов и завязывание узлов.
3. Слизистая оболочка влагалища должна быть рассечена полностью, а уровень разделения пузырно-шеечного пространства и цервико-ректального пространства должен быть точным.
4. Как правило, после рассечения задней стенки влагалища кровотечение усиливается. В это время для остановки кровотечения можно использовать электрокоагуляцию с помощью электроножа. Если результат не очень хороший, для временной остановки кровотечения можно наложить несколько стежков непрерывного фиксирующего краевого шва шелковой нитью № 4.
5. Соответствующее положение и молчаливое сотрудничество хирургической бригады.
Требования к положению: голова низко и бедра высоко (около 15°), положение мочевого пузыря усеченное; ягодицы выступают за край кровати.
Требования к хирургической бригаде: 4 врача участвовали в операции, главный хирург и ассистент сидели впереди, главный хирург опирался на правую сторону реципиента, первый ассистент — на левую сторону, и по одному ассистенту стояли с каждой стороны обоих бедер. Четкое разделение труда и негласное сотрудничество необходимы для обеспечения бесперебойной работы.
VI. Распространенными методами гистерэктомии являются
l абдоминальная гистерэктомия, l негативная гистерэктомия, l лапароскопическая гистерэктомия, лапароскопическая ассистированная негативная гистерэктомия.
Каждая процедура имеет свои преимущества и недостатки и подходит для разных пациентов.
VII. Преимущества и недостатки негативной гистерэктомии I. Преимущества 1. При трансвагинальной гистерэктомии брюшина вскрывается в наименьшей степени, при этом кишечник нарушается минимально, и послеоперационная кишечная непроходимость возникает гораздо реже, чем при трансабдоминальной гистерэктомии.
2, Трансвагинальная гистерэктомия позволяет избежать осложнений, вызванных разрезом брюшной полости, таких как раневая инфекция и дискомфорт, а пациентки довольны отсутствием рубцов на животе. Избегая разреза брюшной полости, можно также уменьшить глубину и продолжительность анестезии.
3. Поскольку операция менее инвазивна, пациенты могут раньше встать с пола и лучше ухаживать за собой после операции. Также снижается потребность в сестринском уходе, быстрее восстанавливается функция кишечника, пациенты могут раньше принимать пищу, сокращается объем внутривенной регидратационной терапии. Частота послеоперационной инфекции в два раза ниже, чем при трансабдоминальной тотальной матки, и потребность в послеоперационных антибиотиках снижается, как и применение послеоперационных обезболивающих препаратов, а продолжительность пребывания пациенток в стационаре сокращается.
4. Пожилые пациентки и пациентки с сопутствующими заболеваниями лучше переносят трансвагинальную гистерэктомию.
5. Чрезмерное ожирение увеличивает техническую сложность трансвагинальной или трансабдоминальной гистерэктомии, однако трансвагинальная гистерэктомия будет менее сложной.
6. Трансвагинальную гистерэктомию можно проводить одновременно с устранением дряблости стенок влагалища и операцией на тазовом дне.
Недостатки
1.Малое операционное поле зрения.
2.Требуется больше технических навыков от оператора.
3. Требуется, чтобы хирург очень четко представлял себе анатомическую взаимосвязь операции.