В последние годы заболеваемость цереброваскулярными болезнями в Китае растет год от года. Острый церебральный инфаркт составляет около 70% всех инсультов [1] и характеризуется высоким уровнем смертности и инвалидизации. В результате исследования церебральной ишемии привлекают все больше внимания. Однако прорыва в области лечения не произошло, и поиск новых методов и подходов к лечению стал самой актуальной и важной темой исследований. В данной статье представлен обзор текущего состояния и хода исследований в стране и за рубежом за последние годы.
1. Лечение в острой фазе
1.1 Принципы оказания первой помощи
(1) При лечении церебральной ишемии необходимо как можно раньше удалить тромб в артерии, устранить обструкцию и быстро улучшить или увеличить кровоснабжение ишемизированной области. «Время — это мозг», в пределах временного окна эффективно провести тромболизис для восстановления кровотока, чтобы контролировать отек мозга и предотвратить грыжу мозга; уменьшить метаболизм мозга и защитить клетки мозга; разбавить кровь, уменьшить вязкость крови и улучшить кровообращение; уменьшить осложнения; снизить смертность и инвалидность.
(2) Этапы оценки плана действий в чрезвычайной ситуации:
(i) Подтвердить и составить схему церебральной ишемии;
(ii) Предскажите прогноз нелеченой церебральной ишемии;
(iii) Оцените жизнеспособность и возможную обратимость ишемизированной ткани;
④ Прогнозирование результатов лечения;
⑤ Выбор вариантов лечения.
1.2 Лечение «временного окна» Лизис тромба и восстановление кровоснабжения является одним из наиболее эффективных терапевтических мероприятий, признанных в настоящее время во всем мире. В 1991 году Бамфорд и др. в Великобритании предложили метод стадирования OCSP для руководства клиническим лечением. Самое большое преимущество этого метода в том, что он не зависит от результатов КТ и МРТ и может быстро определить четыре подтипа на основе симптомов всего мозга пациента и симптомов очагового повреждения мозга за очень короткое время, указывая размер и расположение окклюзированного сосуда и инфаркта, тем самым выигрывая время для проведения тромболизиса. Сроки проведения тромболизиса: большинство ученых в стране и за рубежом считают, что он должен проводиться в течение 3-6 ч. Восстановление кровотока более чем через 6 ч может привести к реперфузионному повреждению, вторичному кровоизлиянию и отеку головного мозга. NINDS сообщает, что эффективность составляет 51,4% в течение 6 ч и 8% в течение 24 ч. Wise считает, что в течение 24-72 ч еще есть надежда, что полутемная зона может быть оживлена.
1.3 Тромболитические средства
1.3.1 Урокиназа (УК) может непосредственно активировать фибриноген и является высокоэффективной. 1-1,5 млн ЕД (максимум 3,45 млн ЕД), из которых 10% вводится первым толчком, а остальное вводится в ГШ капельно. Внутриартериальные или внутриартериальные катетерные инъекции урокиназы в течение 6 ч при закупорке основного ствола и крупных ветвей средней мозговой артерии (СМА), позвоночных артерий и базилярных артерий могут вновь открыть артерии у значительной части пациентов, что приводит к быстрому улучшению состояния. Артериальное управление колеблется от 18 до 1,2 млн. у.е.
1.3.2 В последние годы стрептокиназа (СК) была снята с производства после результатов многоцентровых исследований в Европе, США и Австралии, которые пришли к выводу, что препарат повышает смертность. Осложнения кровотечения при использовании урокиназы и стрептокиназы, по данным литературы, паренхимальные кровотечения составили от 9,3% до 32,5%.
1.3.3 Тромболитический агент 2-го поколения атрапептаза (TPA) — это сериновая протеаза, присутствующая в эндотелии сосудов, также известная как тканевый фибринолитический активатор, который ослабляет ингибитор активатора фибриногена (PAI) и способствует фибриногенезу для растворения тромба. Обычная доза t-PA составляет ≤0,85 мг/кг, и t-PA вводится артериально в дозе 20-100 мг/кг. Третье поколение рекомбинантного активатора фибриногена тканевого типа rt-PA обычно используется для растворения тромба путем прямого катализа фибриногена в фибринолитические ферменты, при этом обычная дозировка составляет 10-100 мг, а артериальное введение — 20-200 мг.
1.4 Лечение, понижающее уровень фибрина Обычно используется чистый тромбин Донглинг и фермент, понижающий уровень фибрина, который может разрушать фибриноген, подавлять агрегацию эритроцитов, повышать сосудистую проницаемость и деформируемость эритроцитов, уменьшать адгезию тромбоцитов и подавлять образование тромба. Его следует применять в течение 6 часов после начала заболевания, при этом начальная доза составляет 10 ЕД фибриногена, а затем по 5 ЕД внутривенно капельно через день в течение 3 раз. Первые 10 ЕД чистого тромбоксана Dongling следует добавить к 100 мл НС в виде внутривенной капельницы (в течение более 30 мин), а еще 5 ЕД чистого тромбоксана Dongling следует ввести на второй и третий день соответственно, в общей сложности 3 раза.
1.5 Антикоагуляционная терапия
(1) Антитромбоцитарные коагулянты: основными представителями являются:
(1) Было доказано, что аспирин оказывает профилактическое действие в отношении ишемической цереброваскулярной болезни.
(2) Ингибиторы синтазы тромбоксана A 2 (TXA 2 ), ридогрел (Ridogrel), озагрел (OKY-046, Ozagrel), исбогрел (CV-4151) и др. Было показано, что они специфически ингибируют синтазу TXA 2 in vivo, снижают концентрацию TXA 2, противодействуют коагуляции тромбоцитов и церебральному вазоспазму, а также способствуют выработке простациклина (PGI 2 ), который подавляет коагуляцию тромбоцитов и тромбоз, улучшая баланс между TXA 2 и PGI 2. Антитромботический эффект исбогрела и озагрела был сильнее, чем у аспирина и тиклопидина, а антитромботический эффект исбогрела в 10 раз превышал эффект озагрела, и он уменьшал отек мозга и повреждение мозговой ткани после церебральной ишемии. Ингибиторы улучшают последствия отсроченного некроза нейронов.