Диабет связан с высокой частотой инфекций, причем наиболее распространенными являются респираторные инфекции, за которыми следуют инфекции мочевыводящих путей и кожные инфекции. Инфекции могут еще больше усугублять уже существующие нарушения обмена веществ у пациентов с сахарным диабетом, причем эти два фактора взаимодействуют как причина и следствие.
Раздел I. Основные механизмы осложнения инфекций у больных сахарным диабетом Вследствие метаболических нарушений у больных сахарным диабетом часто наблюдается низкое функционирование иммунной системы, которая играет центральную роль в возникновении инфекций в организме. В основном это проявляется в следующих аспектах.
I. Гипергликемия Гипергликемия может увеличить осмоляльность плазмы, нарушить метаболизм глюкозы в лейкоцитах и снизить гликолитическую способность, что приводит к снижению хемотаксиса нейтрофилов, фагоцитоза и бактерицидной способности. Кроме того, длительная гипергликемия способствует росту и размножению патогенных микроорганизмов, особенно в дыхательных путях, мочевыводящих путях, коже и женской вульве, часто вызывая такие патогенные микроорганизмы, как стрептококк, кишечная палочка, пневмококк и инфекции Candida.
При диабете нарушается обмен веществ в организме, ускоряется распад белков, замедляется их синтез, ослабляется выработка иммуноглобулинов и комплемента, снижается скорость превращения лимфоцитов, что приводит к ослаблению клеточного и гуморального иммунного ответа.
Рецепторы инсулина существуют на иммунных клетках организма, и инсулин может способствовать функционированию В-клеток и Т-клеток in vivo и in vitro для усиления роли презентации антигена.
Пациенты с диабетом склонны к васкулопатии, которая вызывает нарушения в структуре и функции крупных, средних и микрососудов, что приводит к замедлению кровотока и нарушению кровообращения, тем самым влияя на своевременный местный клиренс патогенных бактерий.
Периферическая нейропатия и вегетативная нейропатия характеризуются аномальной потерей чувствительности конечностей, что часто нелегко обнаружить на ранней стадии после получения травмы (язвы, ушибы, ожоги) и может легко привести к инфекции; в то время как вегетативная нейропатия часто связана с нейрогенным мочевым пузырем и слабостью мышц мочевого пузыря, что может привести к задержке мочи и часто требует установки мочевого катетера, создавая условия для инвазии, колонизации и размножения патогенных микроорганизмов.
В-шестых, целостность кожи нарушена из-за широко распространенной диабетической периферической нейропатии и васкулопатии, что делает кожу восприимчивой к разрывам и, следовательно, является воротами для патогенных микроорганизмов.
Раздел II. Инфекции в различных системах Вторичные инфекции при диабете в основном вызываются септическими бактериями, микобактериями туберкулеза, грибками и вирусами, с частотой встречаемости примерно от 32,7% до 90,3%, и могут возникать в большинстве органов и систем по всему организму.
Дыхательная система является основным местом коинфекции при диабете, на нее приходится около 45% случаев, а уровень заболеваемости и смертности может достигать 41%. Легкие — самый распространенный орган для респираторных инфекций, а пневмония — самое частое осложнение диабетических осложнений респираторных инфекций. E. coli, Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus являются распространенными возбудителями легочных инфекций у пациентов с диабетом. Кроме того, могут наблюдаться инфекции Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae и Klebsiella pneumoniae. При сочетании сахарного диабета с легочной инфекцией начало заболевания часто бывает стремительным, инфекция нелегко контролируется, и легко формируется септический очаг, например, септическая грудная клетка; температура пациента повышена, но часто не до уровня недиабетической септической инфекции, а системная воспалительная реакция не такая сильная, как в последнем случае. Клиническими проявлениями часто являются лихорадка, кашель, мокрота или обострение имеющихся респираторных симптомов и появление гнойной мокроты, в легких могут быть влажные хрипы или помутнение и другие признаки, легко осложняется сердечной и почечной недостаточностью, недостаточным питанием, водно-электролитными нарушениями, а в тяжелых случаях острыми метаболическими нарушениями, такими как кетоацидоз, гипертоническая кома. Количество лейкоцитов может быть повышено, а на рентгенограммах грудной клетки видны новые пластинчатые или пестрые легочные инфильтраты, за которыми следует туберкулез легких, примерно в 2-8 раз чаще, чем у пациентов без диабета. Чаще всего он встречается у подростков с плохим гликемическим контролем, у пожилых и истощенных людей. Клиническая картина часто атипична и нелегко обнаруживается. У большинства пациентов нет симптомов токсического туберкулеза, таких как лихорадка, кровохарканье, ночная потливость и откашливание мокроты, а только симптомы простого диабета, такие как истощение и слабость. В отличие от недиабетических пациентов, туберкулезные поражения у больных диабетом в основном располагаются в средних и нижних легочных полях и быстро прогрессируют, в основном в виде казеозных поражений, за которыми следуют экссудативные поражения, склонные к образованию полостей. Частота позитивности мокроты на микобактерии туберкулеза высока. Поэтому мокрота должна регулярно проверяться на наличие Mycobacterium tuberculosis и проводиться туберкулиновые тесты у пациентов с сахарным диабетом, у которых наблюдается инфильтративное затенение легких, чтобы избежать пропущенных диагнозов. Туберкулез бронхов и лимфатической системы легких чаще встречается у детей с диабетом. В последние годы отмечается рост числа легочных грибковых инфекций в сочетании с сахарным диабетом, а быстрое прогрессирование и высокая смертность привлекают все большее внимание. Обычными возбудителями являются Candida albicans и Aspergillus, а Coccidioides является важным возбудителем грибковой пневмонии у пациентов с диабетическим кетоацидозом.
Во-вторых, инфекции мочевыводящих путей уступают только легочным инфекциям и чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, 19% у первых и 2% у вторых, что связано с короткой уретрой у женщин. К ним относятся уретрит, цистит, простатит и пиелонефрит, причем наиболее распространенными являются цистит и пиелонефрит. Чаще всего возбудителями являются кишечные палочки, на долю которых приходится около 50-70% случаев, в основном из-за высокого уровня сахара в моче диабетиков, а глюкоза является основным питательным веществом для грамотрицательных палочек. Также встречаются стафилококки, Klebsiella pneumoniae и Enterococcus faecalis. В последние годы, с широким использованием антибиотиков широкого спектра действия, частота обнаружения микобактерий стала выше, в основном это инфекции Candida albicans, за которыми следуют Cryptococcus, Smoothball Aspergillus и Trichophyton. Клинические проявления диабетических осложнений инфекций мочевыводящих путей часто атипичны, а инфекция нелегко контролируется и часто может перерасти в сепсис, если ее не лечить. Если происходит некроз почечных сосочков, это часто приводит к почечной недостаточности и высокой смертности. Поэтому при клинических случаях учащенного мочеиспускания, ургентности мочеиспускания, даже лихорадки и боли в пояснице необходимо провести детальное обследование, включающее анализ мочи, посев мочи средней стадии, посев крови и УЗИ мочевыводящих путей. Мягкие ткани кожи и слизистых оболочек подвержены повреждениям из-за микроангиопатии и нейропатии при диабете, что приводит к инфекциям, которые нелегко заживают. У пациентов с диабетом фурункулы часто бывают рецидивирующими и персистирующими, а патогенными бактериями в основном являются золотистый стафилококк. Следующими по распространенности возбудителями некротизирующего целлюлита являются гемолитические кокки, Staphylococcus aureus и Clostridium perfringens. Начало и прогрессирование заболевания происходит быстро, воспаление нелегко ограничить, нет стенки, оно легко распространяется во всех направлениях и нет четкой демаркации от нормальной ткани. Кроме того, инфекция может вовлекать подкожную клетчатку и фасции, образуя некротизирующий фасциит, часто вызываемый гемолитическими стрептококками, анаэробными бактериями и кишечной палочкой, в основном после травмы. Сахарный диабет в сочетании с гангреной является распространенным и серьезным осложнением. Она часто начинается как гнойная инфекция и, при отсутствии должного лечения, может перерасти в гнойный гангренозный некроз, который легко переходит из сухой гангрены во влажную и может привести к опасному для жизни сепсису, смертность от которого составляет более 16%. Кроме того, наблюдаются грибковые инфекции кожи, включая дерматофитию и кандидоз слизистых оболочек, такие как вульвит, гланзит, метрит, зуд промежности, вагинит и орхит. В-четвертых, другие системные инфекции в дополнение, полости рта, уха, носа и горла, могут сочетаться с инфекциями, такими как гингивит, пародонтит и т.д.; ринит, синусит; даже наблюдается при хирургических заболеваниях, таких как холецистит, аппендицит, инфекции билиарной системы гепатобилиарной системы, а также послеоперационные инфекции, сепсис и др.
Раздел 3: Лечение сопутствующих диабетических инфекций Необходимо своевременно выявлять и лечить сопутствующие диабетические инфекции, даже если они незначительны. Для борьбы с диабетическими коинфекциями необходим индивидуальный план лечения, основанный на состоянии диабетика, локализации и тяжести инфекции, а также типе патогенного микроорганизма, и своевременная корректировка в зависимости от эффективности лечения.
Строгий контроль гипергликемии является первым и главным методом лечения диабетической коинфекции, а поддержание уровня глюкозы в крови на необходимом уровне — ключевой момент лечения. Это связано с тем, что высокий уровень сахара в крови является не только важной причиной различных осложнений, но и важным фактором снижения иммунной функции. Когда организм находится в состоянии стресса, в крови повышается уровень глюкокортикоидов, гормона роста, глюкагона и других гипергликемических факторов, что в свою очередь повышает уровень сахара в крови и затрудняет контроль над инфекцией. При более серьезных инфекциях применение пероральных гипогликемических препаратов должно быть своевременно прекращено и заменено многократными подкожными инъекциями инсулина или непрерывной подкожной инфузией с помощью инсулиновой помпы, если таковая имеется. При высоком уровне глюкозы в крови (>11,9 ммоль/л) инсулин также может вводиться внутривенно. Если нет особых противопоказаний, можно рассмотреть возможность добавления тиазолидиндионов — сенсибилизаторов инсулина для повышения эффективности инсулина.
Во-вторых, выбрать подходящие антибиотики для эффективной борьбы с инфекцией После выявления инфекции необходимо как можно раньше провести исследование мазков мокроты, мочи, крови и гноя, культуральный анализ и тест на чувствительность к лекарственным препаратам. Выберите оптимальную антибиотикотерапию. Лечение антибиотиками может быть комбинированным: полная доза и полный курс лечения.
1. легочные инфекции: до появления чувствительности к препарату его часто используют эмпирически, принимая во внимание как положительные кокки, так и отрицательные бациллы. Например, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и др. Пенициллин G, цефазолин натрия, цефметазол в сочетании с аминогликозидом, таким как бупропион или нетимицина сульфат, могут быть предпочтительными; также могут использоваться цефалоспорины второго или третьего поколения, такие как цефтизоксим или цефтриаксон. При аллергии на пенициллин его можно заменить эритромицином или азитромицином. В случае MRSA перейдите на ванкомицин. При инфекциях, вызванных E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и другими негативными микобактериями, рассмотрите возможность использования оксипиперазина пенициллина, цефтазидима или ингибиторов ферментов, таких как сульфазин; при инфекциях, вызванных Candida albicans, используйте флуконазол, а при инфекциях, вызванных Aspergillus, предпочтительнее использовать тип II, B.
2, болезнь разветвленной мочи в сочетании с туберкулезом: после установления диагноза следует использовать инсулин для контроля уровня глюкозы в крови, можно избежать воздействия пероральных гипогликемических препаратов на повреждение печени, можно позволить уровень глюкозы в крови натощак немного выше нормы или нормальный [8,33 ммоль/л (150 мг/дл)]. Принципы химиотерапии при сахарном диабете в сочетании с туберкулезом легких такие же, как и при туберкулезе легких, но курс лечения должен быть продлен соответствующим образом, в общей сложности до 2 лет. Рифампицин, изониазид, пиразинамид, аминоглютетимид или стрептомицин могут использоваться в комбинации. В тяжелых случаях изониазид может вводиться внутривенно. Важно быть внимательным к токсическим побочным эффектам противотуберкулезных препаратов и обращать внимание на нарушение функции печени и почек.
3. инфекции мочевыводящих путей: общие инфекции мочевыводящих путей можно лечить недорогими таблетками синтоида (cosme) и бикарбонатом натрия или пенициллином оксипиперазина. Также могут использоваться хинолины, такие как ципрофлоксацин и левофлоксацин. При широком использовании антибиотиков в настоящее время растет число устойчивых бактерий. Можно использовать цефалоспорины, такие как цефтриаксон и цефотаксим, при необходимости добавляя ингибиторы B-лактамаз, такие как клавулановая кислота и тазобактам. Лучше всего вводить препарат внутривенно, а после снижения температуры до нормальной и улучшения общего состояния в течение 3 дней его можно заменить на пероральный.
4. при инфекциях кожи и слизистых оболочек предпочтение часто отдается пенициллину G, цефазолину натрия или цефметазолу; при аллергии на пенициллин его можно заменить азитромицином или эритромицином; при инфекционных язвах нижних конечностей часто наблюдается смесь грамположительных и грамотрицательных бактерий, поэтому можно использовать хинолины четвертого поколения, такие как моксифлоксацин или курвифлоксацин, при этом следует усилить хирургическое местное лечение. При поверхностных грибковых инфекциях, таких как стригущий лишай, клотримазол, миконазол и кетоконазол можно использовать перорально или местно.
У больных диабетом нарушается обмен трех основных питательных веществ — сахара, белка и жира, особенно снижается синтез белка и усиливается катаболизм, что делает их склонными к гипопротеинемии, которая является одним из факторов риска, предрасполагающих больных диабетом к инфекциям и усугубляющих их течение. Поэтому во время лечения инфекций не следует придерживаться чрезмерной диеты и снижать вес. Достаточное потребление белка, витаминов и неорганических солей должно быть дополнено микроэлементами. Для нутритивной поддержки лучше всего использовать энтеральное питание, так как это позволит избежать больших колебаний уровня глюкозы в крови, которые легко уловить, и избежать различных осложнений парентерального питания. Кроме того, следует уделить внимание постельному режиму и приостановить обычную лечебную физкультуру.
В-четвертых, усилить сестринский уход, внимательно следить за изменениями жизненных показателей, уделять внимание поддержанию водного и электролитного баланса, защищать функции важных органов. Поскольку у больных сахарным диабетом часто наблюдается различная степень снижения функции всех основных органов, то вызванный инфекцией метаболический стресс в большей степени компенсирует способность к снижению, склонность к осложнениям функциональной недостаточности. Например, при осложнении почечной недостаточности снижается способность организма регулировать водный и электролитный кислотно-основной баланс, что облегчает осложнение кетоацидоза или гиперосмолярной комы; пациенты с диабетом в основном пожилые люди, а легочные инфекции в основном тяжелые, что облегчает осложнение дыхательной недостаточности и отказ органов, поэтому их следует лечить своевременной оксигенацией и даже механической вентиляцией.
В-пятых, кроме того, пациентов с диабетом следует обучать хорошим гигиеническим привычкам, активно контролировать метаболические нарушения при диабете, повышать сопротивляемость организма, защищать от местных травм, снижать частоту возникновения инфекций, проводить профилактическую вакцинацию против гриппа в сезон эпидемии гриппа. Раздел IV. Прогноз Инфекция — одно из самых серьезных осложнений сахарного диабета. До появления инсулина и антибиотиков инфекция была важной причиной смерти больных диабетом. С появлением антибиотиков и их широким и рациональным клиническим применением прогноз для больных диабетом значительно улучшился, но, несмотря на это, инфекция по-прежнему является одной из важных причин смерти больных диабетом, поэтому ей следует уделять достаточное внимание.