Паховая грыжа является распространенным педиатрическим хирургическим заболеванием с высоким уровнем заболеваемости, и для лечения обычно достаточно высокого лигирования грыжевого мешка без необходимости наложения заплаты
[1]. В последние годы, с развитием лапароскопической техники, лапароскопическое высокое лигирование грыжевого мешка постепенно принимается врачами и родителями детей. В Китае широко используются такие процедуры, как лапароскопическое наложение шва с помощью иглы или самодельной эпидуральной иглы для закрытия внутреннего кольцевого отверстия, двухдырчатый метод перевязки внутрибрюшинного шва, однодырчатый метод перевязки внутрибрюшинного шва и перевязка внутрибрюшинного шва через пупок с одним разрезом и двухканальным швом, все из которых дали хорошие результаты. С сентября 2014 года по май 2015 года 112 случаев педиатрических паховых грыж были пролечены с помощью двухканального лапароскопического высокого лигирования грыжевого мешка через пупок, с хорошими результатами. О них сообщается ниже. Ху Юаньцзюнь, отделение детской хирургии, Цзинаньская детская больница, Цзинань, Китай Данные и методы: 1 Данные: 112 детей поступили в наше отделение с сентября 2014 года по май 2015 года. Они были в возрасте от 1 до 5 лет, из них 98 мужчин и 14 женщин. Дооперационный диагноз: правая паховая грыжа — в 81 случае, левая — в 23 случаях и двусторонняя — в 8 случаях. Критериями отбора пациентов были клинический диагноз паховой грыжи, отсутствие ущемления в течение последней 1 недели, отсутствие в анамнезе внутрибрюшных операций и отсутствие врожденных пороков развития пупочной области. 2
Методы: Общая анестезия с интубацией трахеи, предоперационное опорожнение мочевого пузыря мочевым катетером, изогнутый разрез вдоль пупочного края у левой пупочной складки, длиной около 20 пкс, татуированный зажим плотно прикладывался к пупку и отделялся в брюшную полость, а 5 мм троакара устанавливался открытым в качестве смотрового отверстия (рис. 1). Устанавливается пневмоперитонеум с давлением 8 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа). Троакары не следует помещать слишком глубоко в брюшную полость, чтобы не мешать проведению операции. Оператор держит лапароскоп в левой руке, а иглодержатель — в правой (рис. 2). Исследуется грыжевой мешок на пораженной стороне и здоровая сторона внутреннего кольца, при необходимости брюшина втягивается иглой для обнаружения оккультной незамкнутой оболочки. Игла 2-0 с шелковой нитью вводится через брюшную стенку примерно на 75 пкс выше отверстия внутреннего кольца, оставляя конец нити снаружи брюшной стенки. Иглу не следует вводить слишком близко к отверстию внутреннего кольца, иначе будет трудно завершить узел. Иглодержатель удерживает иглу с боковой стороны внутреннего отверстия, защищает семенные сосуды, vas deferens и подбрюшные сосуды и закрывает внутреннее отверстие плотно наложенным перитонеальным швом (рис. 3). Обратите внимание, что зазор между брюшиной и vas deferens и семенными сосудами должен быть разделен в области семенных сосудов и vas deferens путем ковыряния и скручивания кончика иглы. Более крупные грыжевые мешки обычно образуют складки в области vas deferens ниже отверстия внутреннего кольца, что является ключевой зоной для рецидива пропущенных связей и требует тщательного осмотра, чтобы не пропустить их. При необходимости можно потянуть за хвостик нити, оставшийся снаружи брюшной стенки, чтобы подтянуть брюшину. После завершения наложения кошелькового шва внутренняя и внешняя части завязываются узлом, а внутренняя петля плотно завязывается (рис. 4). Нить обрезается, и игла извлекается из брюшной стенки путем ее прокола. В процессе наложения швов правое внутреннее кольцевое отверстие закрывается прямым швом, а левое внутреннее кольцевое отверстие необходимо закрыть обратным швом. У детей женского пола круглую связку не следует отделять, ее можно сшить. Результаты: все 112 детей были прооперированы лапароскопически, без вторичных отверстий и серьезных интраоперационных побочных эффектов. 31 из 81 ребенка с правосторонним заболеванием (38,3%) имели контралатеральное незакрытие сфинктера. Из 23 детей с левосторонним заболеванием у 11 (47,8%) наблюдалась контралатеральная некомпетентность сфинктера. Среднее оперативное время составило 22,7 минуты для правой стороны, немного дольше правой стороны из-за необходимости наложения обратного шва на левую сторону, в среднем 30,4 минуты, и 43,2 минуты для обеих сторон. В течение 3 месяцев после операции рецидива не наблюдалось, пупочной грыжи не было, атрофии яичек и крипторхизма, вызванного медицинскими препаратами, не было, а рубцы были практически незаметны. Обсуждение: Паховая грыжа — распространенное заболевание у детей, и принято считать, что у детей после 6 месяцев шансов на самостоятельное излечение очень мало, и им требуется хирургическое лечение. Основными вариантами лечения являются традиционная хирургия и минимально инвазивная лапароскопическая хирургия. Традиционная хирургия используется уже много лет и имеет то преимущество, что ее легко выполнять, она непродолжительна по времени, не требует проникновения в брюшную полость и не влияет на внутрибрюшную среду. Минимально инвазивная лапароскопическая хирургия имеет следующие преимущества перед традиционной хирургией: 1. Не требуется рассечение пахового канала, что снижает вероятность повреждения важных тканей в паховом канале. Снижается частота таких осложнений, как повреждение семенного канатика, гематома мошонки, крипторхизм и атрофия яичек[2]. Во-вторых: лапароскопическая операция позволяет окончательно исследовать контралатеральное отверстие внутреннего кольца на наличие контралатеральной незамкнутой оболочки (контралатеральный открытый отросток влагалища).
CPPV) и управлять им без дополнительных разрезов и травм. Контралатеральный незаживающий отросток влагалища CPPV является основой патогенеза послеоперационной контралатеральной грыжи (также известной как охронотическая грыжа). Вероятность возникновения односторонней паховой грыжи с незамыканием контралатерального сфинктера, по некоторым данным, составляет 31-48% [3]. В нашем исследовании у 42 (40,4%) из 104 детей с односторонним заболеванием наблюдалась контралатеральная незавершенность сфинктера. Хотя не все помутнения контралатерального сфинктера в дальнейшем переходят в ишиальную грыжу, предполагается, что примерно 3,6-10% помутнений контралатерального сфинктера переходят в грыжу [3]. Поэтому лапароскопическое исследование для обнаружения и лечения контралатерального незакрытого сфинктера имеет большие преимущества без увеличения количества анестезии и хирургических разрезов. III: Уменьшение рубцов, видимых невооруженным глазом. Современное направление хирургии — минимально инвазивное и эстетическое, а лапароскопические хирургические разрезы явно более эстетичны и скрыты. IV: Более точные места наложения швов и равномерное натяжение вокруг внутреннего кольцевого отверстия. В обычной хирургии высота места лигатуры при лигировании грыжевого мешка может значительно коррелировать с натяжением растянутого грыжевого мешка, иногда варьируя от передней до задней стенки. Как низкое, так и высокое положение лигатуры может привести к увеличению вероятности рецидива. Особенно у девочек, чрезмерное напряжение при вытягивании грыжевого мешка может втянуть фаллопиеву трубу в мешок и вызвать искусственную скользящую грыжу. В клинической практике также часто встречается чрезмерное стремление к высокой лигатуре, что приводит к послеоперационному напряжению и тянущим ощущениям в нижней части живота ребенка, проявляющимся в согнутом положении, невозможности встать прямо или лечь ровно, и более длительному периоду восстановления. Лапароскопическое лигирование позволяет избежать этого, позволяя сшивать лапароскопическую лигатуру вдоль внутреннего кольцевого отверстия в его естественном состоянии. Поэтому лапароскопическое высокое лигирование грыжевого мешка имеет очевидные преимущества перед традиционной хирургией при лечении детских паховых грыж. В настоящее время лапароскопическое высокое лигирование грыжевых мешков, широко применяемое в Китае, подразделяется на двухдырчатый и однодырчатый методы и двухканальный метод через один участок, при двухдырчатом методе — трансумбиликально и через середину нижней части живота [4] и трансумбиликально с наружным краем прямой мышцы живота на уровне пупка [5]. Оба эти метода добавляют разрезы, помимо скрытого разреза в области пупка, и шрам не является эстетически привлекательным. Основными однопортовыми подходами являются лапароскопическое перевязывание грыжевого мешка крючком и иглой [6] и применение различных самодельных санных игл и игл для эпидуральной пункции и других инструментов для завершения перевязки грыжевого мешка под лапароскопическим наблюдением с экстраперитонеальным лигированием и подкожным завязыванием узлов. Все эти хирургические подходы не только добавляют небольшой разрез в паховой области, но и узлы, завязанные подкожно, склонны к реакции проволочного узла и ощущению инородного тела. Также применяется многоинструментальный вводный троакар [7] или специальный лапароскопический внутрибрюшинный кошельковый шов с операционным отверстием в одном месте для завершения высокого лигирования [8]. Преимущество этого подхода в том, что он менее травматичен и имеет скрытый рубец, но он не подходит для широкого применения из-за сложности операции и необходимости использования специальных хирургических инструментов, изготовленных на заказ. В последние годы сообщалось о двухканальном подходе с одним местом, при котором продольно рассекается пупок и 5 мм троака помещается в каждый из верхних и нижних полюсов [8], а также 5 мм троака помещается в каждый из левых и правых полюсов через изогнутый разрез у нижнего края пупка [9]. Мало того, что разрез скрыт, операция более удобна, не требуются специальные инструменты, она проста в изучении и освоении, а также в продвижении в первичные больницы. Однако продольное разделение пупка на двойной канал больше повреждает пупочное кольцо, и существует риск образования пупочной грыжи при недостаточно плотном наложении швов или плохом послеоперационном заживлении. В настоящем исследовании мы применили одномоментное двухканальное лапароскопическое высокое лигирование грыжевого мешка у пупочного края, которое также является одномоментным двухканальным внутрибрюшинным лигированием грыжевого мешка. Для установки троакара делается небольшой разрез в кожной складке у правого и левого края пупка, который меньше и эстетичнее, чем продольное расщепление пупка и изогнутый разрез у нижнего пупочного края (рис. 5). Кроме того, размещение двух каналов у правого и левого краев пупка, отделенных друг от друга определенным расстоянием, облегчает проведение операции. Однако подход с двойным доступом к пупочному краю все еще сложен для новичков и требует высокого уровня мастерства. Во-первых, левая рука оператора держит лапароскоп, а правая — инструменты, что проверяет навыки координации левой и правой рук оператора. Во-вторых, параллельное расположение лапароскопа и инструментов затрудняет контроль угла иглодержателя и глубины введения иглы, особенно если грыжевой мешок большой, а брюшина в области vas deferens имеет много складок, поэтому необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы не зайти слишком глубоко и не повредить vas deferens. При сшивании vas deferens хвост нити за пределами брюшной полости может быть вытянут так, чтобы брюшина растянулась при определенном натяжении и vas deferens был полностью обнажен, а затем отделен от промежутка между vas deferens и брюшиной закручивающим действием кончика иглы, чтобы избежать перевязки vas deferens. Важно также отметить, что участки перитонеальных складок легко пропустить, что приводит к рецидивам, поэтому после завершения наложения кошелькового шнура брюшину оттягивают для осмотра. Узел завязывается комбинацией внутренних и внешних узлов. После завершения намотки внутри брюшинной полости оператор с помощью иглодержателя вытягивает конец нити внутрь брюшинной полости, а ассистент вытягивает конец нити за пределы брюшинной полости. Важно оказывать равномерное давление и формировать трехточечную линию для обеспечения надежной фиксации лигатуры. Кроме того, важно контролировать положение нити с иглой в брюшной полости, чтобы она не находилась слишком близко к отверстию внутреннего кольца, иначе будет трудно выполнить операцию завязывания узла; наш опыт показывает, что легче завязать узел, вводя нить с иглой в положении примерно на 75 пкс выше наружного конца внутреннего кольца. В заключение следует отметить, что хотя двухканальное лапароскопическое высокое лигирование грыжевого мешка в пупочной области требует более длительного обучения по сравнению с традиционной операцией и методами двух отверстий и crochet, эта техника имеет такие преимущества, как минимальное повреждение пупочного кольца, скрытое рубцевание, низкий процент рецидивов, одновременное лечение контралатерального незамкнутого сфинктера, высокая операбельность в зрелом возрасте, и имеет высокую рекламную ценность.