Концепция минимально инвазивной хирургии постепенно сформировалась после того, как в 1987 году французские врачи разработали лапароскопическую технику. Минимально инвазивная хирургия сравнивается с традиционной хирургией. Концепция минимально инвазивной хирургии оказала глубокое влияние на фундаментальную философию хирургии и проникла в конкретные хирургические специальности. Минимально инвазивная кардиохирургия (МИКС) фактически является компонентом минимально инвазивной хирургии, а минимально инвазивная кардиохирургия снижает хирургическую травму двумя основными способами: 1. Минимально инвазивная кардиохирургия уменьшает или устраняет травму, вызванную экстракорпоральным кровообращением. Минимально инвазивная кардиохирургия предполагает замену экстракорпорального кровообращения специальным оборудованием и методиками, которые устраняют необходимость в экстракорпоральном кровообращении, например, безостановочная пересадка коронарных артерий. 2. уменьшение или даже устранение необходимости трансторакальных разрезов. Например, вместо традиционной срединной стернотомии используются различные частичные стернотомии и небольшие боковые открытые разрезы. Минимально инвазивная хирургия — это направление, в котором стремится развиваться кардиохирургия, и это также требование времени. Однако важно признать, что: 1) технические трудности, связанные с операциями с малыми разрезами, возрастают из-за ограничений поля зрения и операционного пространства, что может поставить под угрозу стандартные принципы лечения, например, отказ от восстановления клапана в пользу замены клапана, отказ от абляции комбинированной фибрилляции предсердий и т.д. 2) в жертву приносится определенная степень безопасности. 3) долгосрочная эффективность не Долгосрочные результаты не являются окончательными и нуждаются в дальнейшем подтверждении. Будущее минимально инвазивных методов — это не обязательно маленькие разрезы, торакоскопия или робототехника, поскольку эти методы ограничиваются модификацией хирургического подхода. Скорее, направлением развития минимально инвазивных методов должны стать революционные изменения и разработки, такие как чрескожная замена клапанов, чрескожные методы восстановления клапанов и т.д. Развитие кардиохирургии с малыми разрезами необходимо, но следует четко понимать, что эта технология пока подходит только для некоторых заболеваний и некоторых пациентов. I. Минимально инвазивное шунтирование коронарных артерийВ конце 1950-х годов, до широкого применения методов экстракорпорального кровообращения, коронарная хирургия, включая коронарную эндартерэктомию, сегментарную резекцию коронарных артерий, шунтирование коронарных артерий с использованием в качестве трансплантатов подкожной вены и внутренней грудной артерии, выполнялась на бьющемся сердце.В 1967 году Колесов выполнил операцию на левом сердце. внутренней грудной артерии для анастомоза с передней нисходящей ветвью. Однако раннее безостановочное шунтирование коронарных артерий сталкивалось с тремя трудностями: во-первых, движение целевого сосуда влияло на точность сосудистого анастомоза; во-вторых, кровь из коллатерального кровообращения влияла на операционное поле; в-третьих, гемодинамическая нестабильность при подъеме сердца для наложения основного сосудистого анастомоза. Изобретение аппарата «искусственное сердце-легкие» и изучение холодовой защиты миокарда кристаллоидами позволило кардиохирургам проводить внутрисердечные операции и шунтирование коронарных артерий в состоянии покоя, без крови. В 1980-х годах Бенетт и др.[1] успешно выполнили Off-Pump шунтирование коронарных артерий (OPCAB) в Южной Америке и получили клинический опыт в 1000 случаев. С тех пор минимально инвазивное шунтирование коронарных артерий привлекает все большее внимание кардиохирургов и стимулирует развитие хирургических методов и устройств в этой области. Однако стоит отметить, что поскольку традиционное шунтирование коронарных артерий настолько хорошо отработано, анастомоз при шунтировании по методу «стоп-энд-гоу» более надежен по сравнению с ним, а время экстракорпорального кровообращения не так велико, поэтому большинство кардиохирургов в США по-прежнему выбирают шунтирование по методу «стоп-энд-гоу», и лишь небольшое число выбирает шунтирование без остановки. Теоретически, все пациенты подходят для минимально инвазивного шунтирования коронарных артерий, особенно пациенты с высоким риском экстракорпорального кровообращения, такие как пожилой возраст (R70 лет), низкая сердечная функция (EFQ 40%), плохая функция печени и почек, хроническая обструктивная болезнь легких, кальцификация восходящей аорты, склонность к кровотечениям, постинсультные последствия и повторные операции. Неэкстракорпоральное бесстопное шунтирование коронарных артерий может быть предпринято у пациентов с чистым шунтированием коронарных артерий, т.е. без одновременной вентрикулотомии, митральной вальвулопластики или устранения перфорации перегородки. OPCAB показано при многососудистых поражениях, включая передние нисходящие, гиральные и задние нисходящие ветви. Минимально инвазивное шунтирование коронарных артерий позволяет достичь тех же результатов, что и обычное шунтирование коронарных артерий, но с несколько более быстрым восстановлением пациента и меньшим объемом переливания крови после процедуры [2]. В связи с прогрессирующим старением населения заболеваемость ишемической болезнью сердца растет с каждым годом и станет одной из основных причин смерти как в развитых, так и в развивающихся странах. Возраст коронарного населения растет, наряду с другими условиями, и многие пациенты становятся пациентами высокого риска для экстракорпорального кровообращения, такими как повторная операция, пожилой возраст, левожелудочковая недостаточность, хроническая почечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких и атеросклероз восходящей аорты. Количество коронарных вмешательств и их показания расширяются, а большинство хирургических пациентов имеют тяжелые многососудистые заболевания, поэтому количество отделений и случаев, подвергающихся OPCAB, будет продолжать расти. II. Малые разрезы при операциях на клапанах сердца Малые разрезы при операциях на сердце являются относительными по отношению к обычным разрезам и не определяются конкретными значениями длины. В зависимости от отношения малого разреза к грудине различают три категории малых разрезов: частично разделенный срединный стернальный разрез, парастернальный разрез и малый боковой разрез грудной стенки [3-6]. Малоинвазивная хирургия клапанов сердца с малым разрезом показана при одноклапанных поражениях с хорошей сердечной функцией, маленьким сердцем и отсутствием тяжелой легочной гипертензии, таких как простая замена аортального клапана, замена и пликация митрального клапана, трехстворчатая вальвулопластика, а также применяется для замены восходящей аорты или процедуры Бенталла. Малый правый париетальный стернальный разрез: делается разрез на 2-3 см латеральнее правой стернальной границы от 2-го до 4-го ребра, после отделения большой грудной мышцы, рассекаются хрящи 2-го и 3-го ребер, рассекается перикард, канюлируются восходящая аорта и правая ушная раковина, устанавливается экстракорпоральное кровообращение. Этот путь рано использовался для замены аортального клапана, но постепенно от него отказались из-за послеоперационного парадоксального движения грудной стенки и повреждения внутренней маммарной артерии. Частичное расщепление верхней части грудины: делается разрез на 2 пальца ниже стернотомии до четвертого межреберного промежутка, длиной 8-10 см, частично расщепляя верхнюю часть грудины и частично рассекая ее в направлении правого 4-го межреберного промежутка. Частичное разделение нижней части грудины: разрез делается от 2-го межреберного промежутка до глабеллы, грудина рассекается справа во 2-м межреберном промежутке. Малый межреберный разрез: переднебоковой разрез в правом 4-м межреберном промежутке, длиной 5-8 см, но этот разрез плохо подходит для обнажения восходящей аорты, поэтому рекомендуется взять трубку для бедренной артерии, а верхнюю и нижнюю полую вену канюлировать как обычно или вставить прямоугольную трубку. Блокада аорты осуществляется с помощью блокирующего пинцета Cosgrove со змеевидным изгибающимся рычагом либо для того, чтобы вызвать фибрилляцию желудочков, либо для завершения внутрисердечной операции без остановки сердца, связанной с блокадой аорты. Защита миокарда и вентиляция важны при минимально инвазивной хирургии клапанов сердца. Интраоперационное чреспищеводное ультразвуковое исследование позволяет контролировать полноту вентиляции. В последние годы минимально инвазивная кардиохирургия широко изучается и выполняется во всем мире, создавая бум. Большинство людей привыкли считать, что маленькие разрезы могут значительно уменьшить травму, но хотя уменьшение разреза может уменьшить некоторые повреждения, дополнительная тракция, необходимая для маленьких разрезов, и длительное оперативное время из-за плохой визуализации могут увеличить степень травмы. Еще одним спорным вопросом является безопасность маленьких разрезов. В связи с высоким риском кардиохирургических операций и необходимостью поддержки экстракорпорального кровообращения, уменьшение хирургического разреза, несомненно, создает трудности в визуализации и, таким образом, повышает риск операции. Уменьшение длины разреза принесло ряд преимуществ кардиохирургии с малыми разрезами, но также создало новые проблемы. Повышение видимости небольших разрезов различными способами сделает кардиохирургию с малыми разрезами более практичной. На использование роботов в кардиохирургии кардиохирурги возлагали большие надежды. Однако роботизированная кардиохирургия требует много времени и не показала значительных преимуществ по сравнению с традиционной хирургией