Крестцово-копчиковый волосяной синус — это хронический синусный тракт, который формируется в мягких тканях межъягодичной щели крестцово-копчиковой области. Она характеризуется наличием волосков и может проявляться в виде деформированной сакрокопчиковой кисты, которая инфицируется и разрывается с образованием хронического синусового тракта или временно заживает с рецидивами. Это редкое заболевание, которое развивается в основном в 20-30-е годы после полового созревания, с большей частотой у мужчин, чем у женщин, и чаще встречается у тучных и густоволосых людей. Существуют две теории патогенеза заболевания: врожденная и приобретенная. 1, врожденная теория Врожденный волосяной синус обусловлен неполным отделением дорсальной нейроэктодермы от кожной эктодермы во время закрытия нервной трубки на третьей-пятой неделе эмбриональной жизни. Он склонен к бактериальному менингиту, кожным абсцессам, эпидуральным и субдуральным абсцессам, чаще всего в младенчестве и раннем детстве, и может возникать в дорсальной средней линии всего позвоночного столба, причем наиболее часто в крестцово-копчиковой области. Пэти и Шарф считают, что пазуха, скрывающая волосы, возникает из-за скручивания и трения ягодиц во время ходьбы, особенно у волосатых мужчин, в результате чего волосы между средней ягодичной расщелиной прокалывают близлежащую кожу и образуют короткий канал, пока волосы еще связаны со своими корнями, короткий канал затем дерматомизируется, и когда волосы выпадают из первоначального волосяного фолликула, они всасываются гравитационной силой, создаваемой эпителизированным коротким каналом. Таким образом, первый этап предлагается назвать трактом колющего синуса, а второй — трактом аспирационного синуса. Волосы скапливаются в подкожной жировой клетчатке и становятся инородным телом, которое в случае бактериальной инфекции образует хроническую инфекцию или абсцесс. В армии США во время Второй мировой войны заболеваемость была выше среди солдат, управлявших джипами, отсюда и термин «болезнь джипов». Она вызывается обратным ударом сиденья во время движения, в результате чего волоски между ягодичными изломами прокалывают близлежащую кожу. Основные патологические проявления крестцово-копчикового волосяного синуса включают первичный проток, полость синуса, вторичный проток и волоски. Первичный проток открывается на коже и простирается на 3-5 см вниз с небольшой полостью на конце. Проток выстлан волосками, иногда выступающими за пределы протока, а при вскрытии образца после иссечения волоски оказываются полностью свободными и заостренными с обоих концов. В корне не было обнаружено волосяных фолликулов, потовых или сальных желез. Вторичные протоки выходили из более глубокой части и затем прорывались вверх через кожу. Протоки покрыты сквамозным эпителием, который окружен воспалительной клеточной инфильтрацией и пролиферацией фиброзной ткани из-за повторяющейся со временем инфекции. III. Клиническая картина Заболевание редко протекает бессимптомно до появления синусита. В типичных случаях в каудальной средней линии имеются крошечные ямки с мелкими отверстиями; это первичный синусовый тракт. Синусные тракты чаще всего располагаются в ягодичной борозде, а направление движения синусных трактов в основном краниальное и редко вниз к анальному каналу. Вторичные синусные тракты находятся в основном над устьем первичного синусного тракта, то есть на «краниальной стороне», часто немного сбоку, особенно слева. В фазе покоя в коже крестцово-копчиковой области по средней линии видны небольшие неровные отверстия диаметром от 1 мм до 3 мм, которые при заражении краснеют и опухают, часто рубцуются, видны волосы. Зонд может проникнуть на 3-4 см, и при сдавливании из него может выделяться тонкая жидкость с неприятным запахом. Диагностика и дифференциальная диагностика 1. Основным диагностическим признаком сакрокопчикового синуса является острый абсцесс или хронический секреторный синусовый тракт в сакрокопчиковой области, который может иметь острые воспалительные проявления локально. Наличие волос является характерным признаком каудального волосяного синуса, но это не единственный критерий, так как волосы могли дренироваться самостоятельно вместе с гноем, или они могли быть дренированы во время предыдущей операции. 2. Дифференциальный диагноз Заболевание следует дифференцировать от анального свища, фурункулов, гранулем, пресакральных тератом и инфицированных разорвавшихся пресакральных кистозных образований. При анальном свище наружное отверстие находится близко к анусу, свищ идет по направлению к анусу, при пальпации имеются стрии, имеется внутреннее отверстие в анальном канале и в анамнезе перианоректальный абсцесс. Напротив, направление движения хидраденального синуса более краниальное и редко направлено вниз (93% движутся краниально, а 7% могут двигаться вокруг ануса ниже). Трансанальное УЗИ используется для дифференциации между крестцово-копчиковыми синусами и анальными свищами. При анальных свищах гипоэхогенный канал простирается в сторону ануса и находится очень близко к полости анального канала или достигает ее, тогда как при волосатых синусах поражение имеет меньшую продольную глубину, чем при анальных свищах, и конец канала находится дальше от анального канала, а общий ход канала имеет тенденцию к краниальному. Фурункул растет на коже, выступает над ней и имеет золотисто-желтую верхушку, а карбункул имеет множественные наружные отверстия, содержащие некротическую ткань. Туберкулезная гранулема связана с костями, при этом разрушение костей видно на рентгеновском снимке, а туберкулезные поражения наблюдаются и в других частях тела. Сифилитическая гранулема с историей сифилиса и положительной серопозитивностью по сифилису. Пресакральная тератома или кистозная масса с инфицированным разрывом синусного тракта имеет большое отверстие, которое заполнено грануляционной тканью, а синусный тракт глубокий и неровный по своему ходу. Если кистозное образование является дерматоматоматозной кистой, могут присутствовать волоски, но они многочисленны и смешаны с кожным салом. Рентген выявляет поражение пресакрального пространства с передним смещением прямой кишки, костью и кальцифицированными точечными тенями. V. Лечение Существует множество способов лечения крестцово-копчикового синуса, но из-за высокой частоты рецидивов заболевания ни один из наиболее предпочтительных методов пока не получил широкого признания. Нехирургическая инъекционная терапия используется редко из-за осложнений и недостаточной эффективности. Окончательное лечение заключается в полном хирургическом удалении волосяной пазухи и связанного с ней воспалительного синусового тракта. Основные хирургические процедуры описаны ниже. 1. разрез и дренаж: при образовании острого абсцесса под местной анестезией выполняется поперечный разрез и дренаж. Поэтому после купирования инфекции, если пазуха небольшая, можно иссечь все первичные и вторичные протоки, удалить грануляционную ткань, применить антисептические и стимулирующие мышцы препараты и оставить до заживления на втором этапе или провести радикальную операцию. 2. одноэтапное ушивание после иссечения поражения: для пациентов с небольшими синусовыми каналами, которые еще не инфицированы и где вблизи отверстия синусового канала не образовалась толстая фиброзная ткань. Противопоказания: предыдущий этап закрытия; поражения более 7,5 см; вторичные экзостозы на расстоянии 2-3 см от средней линии; пациенты со слишком большим количеством волос на теле. Преимуществами этого метода являются короткое время заживления, мягкость рубца, образующегося в ягодичной расщелине, наличие мягких тканей между рубцом и крестцом, устойчивость к травмам, отсутствие помех при сидении и низкий процент рецидивов (0-16%). В настоящее время это процедура выбора для небольших скрытых волосяных пазух. 3. Обширное иссечение с частичным сшиванием: подходит для случаев с большими синусовыми каналами, множественными протоками и большим количеством наружных отверстий. После обширного иссечения пораженной ткани края по возможности ушиваются, а центральная часть раны заживает грануляционной тканью. Частота рецидивов составляет около 5,8%, но этот деревянный стиль требует длительного времени для заживления и образует обширные рубцы. При травме рубец подвержен разрыву. 4. вскрытие раны при эксцизионном поражении: подходит для тех, у кого рана больших размеров, рецидив после операции или местное воспаление. Зона инвазии синусового тракта и вторичного синусового тракта иссекается полностью, чтобы рана постепенно заживала за счет заполнения грануляционной тканью. Частота рецидивов низкая — 1,13%. 5, операция наложения швов на мешочек: Буйе и Кертисс разработали эту процедуру, которая в последние годы используется все чаще. Метод заключается в удалении кожи с верхней части синусового канала, очистке полости от грануляционной ткани, волос, кожного сала и т.д. и прерывистом подшивании кожи к остаткам синусового канала. Контралатеральные ветви синусных трактов рассекаются до конца и аналогичным образом накладываются мешочки. Обычно используется кишка барашка или рассасывающиеся синтетические швы. Послеоперационная смена повязок также важна и часто необходима для заживления открытых пазух. Для заполнения синусового канала используется тонкая марлевая повязка. Следите за тем, чтобы края раны были разделены и ровны, и уделяйте внимание местной гигиене. Если в ране обнаружены мостики, их следует немедленно отделить ватным тампоном, а окружающие лишние волосы часто сбривать. Избыточный рост грануляционной ткани можно соскоблить или прижечь нитратом серебра до полного заживления раны. Частота рецидивов составляет 6,9%. 6. алмазное иссечение и лоскуты Лимберга, Дюфурменталя: интраоперационно Мелан вводится вдоль синусного тракта, чтобы определить все ветви синуса, а затем делается ромбовидный разрез для полного иссечения синусного тракта. Для закрытия раны на правой или левой ягодице укладывается лоскут Лимберга, дюфурментеля (лоскут включает кожу и подкожную клетчатку, исключая расположенную под ней ягодичную фасцию) без интраоперационного дренажа. Частота рецидивов составила 4,9%. 7. асимметричное иссечение с внутрикожным швом (процедура Karydakis): делается продольный, смещенный от центра челночный разрез для освобождения подкожной гиперпластической грануляционной ткани до крестцовой фасции, нижняя часть раны, особенно около ягодичной борозды, должна быть отделена на глубину около 4-5 см и больная ткань полностью иссечена. На более глубокую часть раны оказывается отрицательное давление, подкожная клетчатка закрывается рассасывающимися швами, а кожа закрывается внутрикожно полипропиленовыми швами. Рана закрывается с отведением средней линии в одну сторону, примерно на 1,5-2,0 см, и обрабатывается цефалексином 3-го поколения и метронидазолом в течение 48 ч. Антибиотикотерапия сохраняется не менее 5 дней в случае роста микроорганизмов. Дренаж под отрицательным давлением следует оставить на 2-3 дня. После асимметричного иссечения с наложением внутрикожных швов раневой рубец проводят от средней линии к боковой, уплощая ягодичную борозду и/или заднюю срединную борозду. Таким образом, всасывание, которое могло бы возникнуть на месте, устраняется. Использование внутрикожных швов также позволяет избежать рецидива раннего прикрепления волос из-за традиционного метода прерывистого шва, который позволяет швам проникать в кожу несколько раз. Процедура несложная, частота осложнений и рецидивов очень низкая (0,9%). Карцинома Сообщалось о карциноме крестцово-копчиковой пазухи, поражения в основном представляют собой хорошо дифференцированные сквамозные клетки с раневой карциномой (например, язвы, которые легко разрушаются и быстрее растут. Следует заподозрить раневую карциному (например, язвы, которые легко лопаются и быстро растут, кровоточащие и грибкоподобные края). После постановки диагноза проводится обширное иссечение. В литературе сообщается о 5-летней выживаемости в 51% и частоте рецидивов в 50%.