Краткая предыстория.
Хирургическое лечение гепатоцеллюлярного рака печени проводилось в Китае еще в середине 1950-х годов. За последние полвека благодаря совместным усилиям нескольких поколений хирургическое лечение гепатоцеллюлярного рака печени значительно усовершенствовалось и достигло лучших результатов. К 1990-м годам техника хирургии печени стала более совершенной, и больше не существует запретных областей хирургии печени, а также не считается, что гигантский рак печени не может быть удален. В настоящее время в стране и за рубежом единодушно считают, что хирургическая резекция по-прежнему является первым выбором и наиболее эффективной мерой лечения этого заболевания.
Между тем, благодаря быстрому развитию современной науки и техники, с 1980-х годов один за другим появляются новые методы лечения, которые применяются в клинической практике с определенным эффектом. К таким методам относятся: радиоинтервенционная терапия, радиочастотная терапия, терапия Х-лезвием, криотерапия, микроволновая терапия и интратуморальная инъекционная терапия безводным этанолом (спиртом). Клинические наблюдения показывают, что эти методы все еще не подходят для выбора показаний к лечению гепатоцеллюлярного рака печени, из-за чего некоторые пациенты упускают возможность разумного хирургического лечения или даже излечения, что приводит к необратимым последствиям. В то время в Китае не существовало единого стандарта по выбору разумных мер лечения пациентов с гепатоцеллюлярным раком печени. Многие врачи предлагали нам разработать национальный справочный план, имеющий соответствующие полномочия. В связи с этим, при поддержке и под руководством академиков Цю Фазу, У Мэнчао, Тан Чжаоюя и Хуан Чжицяна, организационный комитет 6-й Национальной конференции по хирургии печени разработал проект «Выбор хирургического лечения первичного рака печени», который был пересмотрен 12 известными печеночными хирургами Китая и представлен на 6-й Национальной конференции по хирургии печени, проходившей в Ухане с 25 по 28 октября 2000 года. Проект «Вариантов хирургического лечения первичного рака печени» был пересмотрен 12 известными печеночными хирургами Китая и принят экспертами Группы гепатологии Китайского общества хирургии после обсуждения на 6-й Национальной конференции по хирургии печени, состоявшейся в Ухане 25-28 октября 2000 года. После объявления этого варианта он послужил для хирургического сообщества Китая справочной основой для выбора метода лечения гепатоцеллюлярного рака печени и получил широкое одобрение. Однако с постоянным обновлением определенных концепций и техническими усовершенствованиями в хирургии гепатоцеллюлярной карциномы некоторые пункты первоначальной схемы выбора нуждались в соответствующих изменениях. Таким образом, первоначальная схема отбора была впервые пересмотрена в 2004 году после обсуждения группой гепатологов Китайского хирургического общества. Однако с применением пересмотренного протокола в Китае понимание людьми хирургического лечения гепатоцеллюлярной карциномы еще более углубилось, и были выдвинуты некоторые новые мнения, такие как «первичная гепатоцеллюлярная карцинома», которая является обычным международным названием для «гепатоцеллюлярной карциномы»; В 2007 году мы отправили соответствующие мнения экспертам этой группы для обсуждения, а в конце сентября 2008 года мы обобщили мнения экспертов и определили содержание второго пересмотра этой программы. В настоящее время пересмотренный протокол опубликован следующим образом.
1. Классификация гепатоцеллюлярного рака печени в зависимости от размера: микрогепатоцеллюлярная карцинома, максимальный диаметр опухоли ≤ 2,0 см.
малая гепатоцеллюлярная карцинома, максимальный диаметр опухоли >2,0см, ≤5,0см
Большая гепатоцеллюлярная карцинома, максимальный диаметр опухоли >5,0см, ≤10см
Большая гепатоцеллюлярная карцинома, максимальный диаметр опухоли >10см
2. Хирургические методы лечения гепатоцеллюлярного рака печени
2.1 Резекция печени.
① Частичная гепатэктомия
i. В соответствии с хирургическим подходом, она подразделяется на: открытую гепатэктомию и транслюминальную гепатэктомию.
ii. По хирургическому подходу: анатомическая гепатэктомия и неанатомическая гепатэктомия.
iii. По полноте резекции опухоли она подразделяется на: радикальную гепатэктомию и нерадикальную гепатэктомию.
Тотальная резекция печени при трансплантации печени in situ
i. Тотальная трансплантация печени in situ.
ii. Частичная трансплантация печени in situ.
2.2 Другие методы хирургического лечения.
① интраоперационная перевязка печеночной артерии или химиотерапия с эмболизацией печеночной артерии.
② химиотерапия с канюляцией печеночной артерии.
iii. химиотерапия с канюляцией воротной вены.
④ интраоперационная криотерапия или лечение аргоно-гелиевым ножом.
⑤ интраоперационная радиочастотная или микроволновая терапия.
3.Критерии для радикальной резекции печени при гепатоцеллюлярной карциноме
3.1 Средние критерии оценки.
① печеночная вена, воротная вена, желчный проток и нижняя полая вена не инвазированы опухолью.
② Отсутствие инвазии в соседние органы, отсутствие илеарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов.
③ полная резекция опухоли в пределах печеночного сегмента, доли или половины печени в соответствии с внутрипеченочной анатомической демаркацией.
④ край разреза печени находится на расстоянии ≥1 см от границы опухоли; если край разреза <1 см, но при гистологическом исследовании участка печени на стороне остаточной печени не остается опухолевых клеток, то есть край разреза отрицательный.
3.2 Критерии послеоперационной оценки.
① В течение 2 месяцев после операции при ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии и других визуализирующих исследованиях не было обнаружено опухолевых поражений.
②Если уровень АФП повышен до операции, то при количественном измерении через два месяца после операции уровень АФП находится в пределах нормы.
4. Хирургические показания к резекции печени при гепатоцеллюлярном раке печени
4.1 Общее состояние пациента.
① Пациенты с хорошим общим состоянием и без явных органических поражений важных органов, таких как сердце, легкие, почки и мозг.
② нормальная функция печени, или только легкое повреждение, согласно градации функции печени - A класс; или градация функции печени - B класс, после краткосрочного лечения по защите печени восстановление функции печени до A класса (градация функции печени по Чайлд-Пью см. таблицу 1).
(iii) Резервная функция печени (например, ICGR15) в основном находится в пределах нормы.
④ Отсутствие нерезектабельных внепеченочных метастатических опухолей.
4.2 Состояние местного поражения.
Радикальная резекция печени возможна в следующих случаях, отвечающих пунктам 1-4 в разделе 4.1 выше
① одиночная гепатоцеллюлярная карцинома с гладкой поверхностью, четкими границами или псевдооболочкой, и <30% ткани печени разрушено опухолью (при необходимости измеряется с помощью КТ или МРТ); или хотя ткань печени разрушена опухолью >30%, свободная от опухоли сторона печени имеет очевидное компенсаторное увеличение, достигающее более 50% всей ткани печени.
② множественные опухоли с менее чем 3 опухолевыми узлами, ограниченными сегментом или долей печени.
Только нерадикальная гепатэктомия возможна в следующих случаях, отвечающих пунктам 1-4 в разделе 4.1 выше:
(1) 3-5 множественных опухолей за пределами половины печени, с несколькими ограниченными резекциями; или опухоли, ограниченные 2-3 соседними сегментами печени или половиной печени, при этом визуализация показывает значительное компенсаторное увеличение свободной от опухоли ткани печени до более чем 50% от всей печени.
(2) Гепатоцеллюлярная карцинома, расположенная в центральной части печени (средняя доля печени, т.е. участки IV, V, VIII), со значительным компенсаторным увеличением свободной от опухоли ткани печени, достигающим более 50% всей печени.
③ Для пациентов с метастазами в лимфатические узлы в подвздошной области, если первичная опухоль печени может быть резецирована, опухоль должна быть удалена и одновременно должно быть выполнено иссечение лимфатических узлов в подвздошной области; для тех, кто испытывает трудности с иссечением лимфатических узлов, радиочастотная, микроволновая, замораживание или введение безводного этанола могут быть выполнены интраоперационно, или радиотерапия может быть выполнена после операции.
Если первичная опухоль печени резектабельна, она должна быть удалена вместе с инвазированным органом. При одиночной метастатической опухоли отдаленных органов (например, метастаз в легкое) резекция первичного рака печени и метастазов может быть выполнена одновременно.
5. Выбор метода хирургического лечения при рецидивирующем гепатоцеллюлярном раке печени
5.1 При рецидиве гепатоцеллюлярной карциномы в течение 1 года после последней операции повторная операция по резекции в принципе не рассматривается и могут быть использованы другие хирургические методы.
5.2 При рецидиве после 1 года после последней операции принципы хирургического лечения те же, что и при первом обнаружении рака печени.
6. Показания к резекции неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномы со сниженной градацией
При неоперабельной гепатоцеллюлярной карциноме сочетание нехирургических методов лечения (включая химиотерапию с эмболизацией транспеченочной артерии, химиотерапию с эмболизацией портальной вены, внутреннюю и внешнюю лучевую терапию, системную иммунохимиотерапию и т.д.) может эффективно снизить ее класс, что делает гепатоцеллюлярную карциному у некоторых пациентов резектабельной. Показания к резекции печени те же, что и в пунктах 4.
7. Показания к операции при гепатоцеллюлярной карциноме в сочетании с тампонадой воротной вены/ или тампонадой нижней полой вены/ или тампонадой правого предсердия
7.1 Общее состояние пациента.
Требования те же, что и при гепатэктомии.
7.2 Местные условия.
① Опухоль резектабельна по критериям показаний к резекции печени по поводу гепатоцеллюлярной карциномы.
② Раковая опухоль заполняет основную ветвь или (и) ствол воротной вены и дальнейшее ее развитие в скором времени угрожает жизни пациента.
③ Предполагается, что время образования раковой опухоли относительно короткое и механизация еще не произошла.
Вышеуказанные случаи подходят для рассечения ствола воротной вены с целью удаления раковой тампонады и нерадикальной гепатэктомии одновременно.
Если раковый тромб расположен в небольшой ветви воротной вены над сегментом печени, его можно удалить вместе с ветвью воротной вены одновременно с резекцией.
Если опухоль признана нерезектабельной, после иссечения ствола воротной вены для удаления эмбола может быть проведена интраоперационная химиотерапия с селективной канюляцией печеночной артерии или воротной вены, радиочастотная, микроволновая или криотерапия.
При комбинированной эмболии нижней полой вены для удаления эмбола в условиях блокады кровотока всей печени может быть выполнена резекция нижней полой вены с одновременным удалением опухоли печени.
При сочетании с раковой эмболией правого предсердия, правое предсердие может быть удалено путем разреза на открытом сердце, а опухоль печени может быть удалена одновременно.
8.Хирургические показания при гепатоцеллюлярном раке печени в сочетании с эмболией рака желчных протоков
8.1 Общее состояние пациента.
Основные требования те же, что и при гепатэктомии. Следует отметить, что у данного пациента имеется обструктивная желтуха, поэтому классификация функций печени не может быть полностью оценена в соответствии с таблицей 1, и акцент должен быть сделан на общем состоянии пациента, соотношении A/G и протромбиновом времени и т.д.
8.2 Местные условия.
(i) Опухоль резектабельна в соответствии с критериями показаний к резекции печени при гепатоцеллюлярном раке печени.
② раковый тромб расположен в левом печеночном протоке или правом печеночном протоке, общем печеночном протоке и общем желчном протоке.
③ Раковый тромб, по оценкам, образовался в течение короткого периода времени и еще не подвергся механическому воздействию.
④ Раковый тромб не инвазировал ветви желчного протока выше 2 степени на здоровой стороне.
Вышеперечисленные случаи подходят для холедохотомии с целью удаления ракового эмбола и нерадикальной гепатэктомии в одно и то же время.
Если раковый эмбол расположен в небольшой ветви печеночного протока выше печеночного сегмента, его можно удалить одновременно с опухолью печени.
Если опухоль признана нерезектабельной, после резекции общего желчного протока для удаления эмбола может быть выполнена интраоперационная селективная канюляция печеночной артерии и эмболизирующая химио-, радиочастотная, микроволновая или криотерапия.
9. Отбор случаев для проведения чрескожного местного лечения (радиочастотного, замораживающего и микроволнового) под контролем В-ультразвука или КТ
9.1 Общее состояние пациента.
① Пациенты в хорошем общем состоянии, без явной органомегалии сердца, легких, почек, мозга и других важных органов, с хорошим функциональным состоянием или только легким повреждением.
② нормальная функция печени или только легкое повреждение, в соответствии с классификацией функции печени — A или B класс.
9.2 Местные условия.
①Одиночная опухоль, или раковые очаги <5, диаметр одиночной опухоли <5 см, сопровождающиеся тяжелым циррозом и значительным уменьшением объема всей печени.
②Рецидивирующая гепатоцеллюлярная карцинома, недавно возникшая после гепатэктомии, которая не подходит или пациент не желает соглашаться на повторную гепатэктомию.
Показания к интраоперационному применению: ① местное лечение остаточного участка печени при подозрении на то, что раковые клетки остались в крае среза опухоли; ② местное лечение внутрипеченочных остаточных очагов, обнаруженных при интраоперационном ультразвуковом исследовании после резекции основного поражения; ③ интраоперационное применение местного лечения после химиотерапии эмболизации канюлированной печеночной артерии при нерезектабельном массивном раке печени. ④ Лечение кровотечения при травме печени во время гепатэктомии.
10.Выбор случая интратуморального введения безводного этанола (спирта)
10.1 Общее состояние пациента.
① Общее состояние пациента хорошее, без явных органических поражений важных органов, таких как сердце, легкие, почки и мозг; или органические поражения важных органов, таких как сердце, легкие, почки и мозг, с плохим функциональным состоянием.
② значительное нарушение функции печени, не подходящее для гепатэктомии.
8.2 Местные условия.
① Одиночная опухоль или множественные узловые опухоли, но не более 5 раковых очагов.
② гепатоцеллюлярная карцинома, которая недавно рецидивировала после гепатэктомии и не подходит или пациент не желает подвергаться повторной гепатэктомии.
11. Показания к операции при гепатоцеллюлярном раке печени в сочетании с цирротической портальной гипертензией
11.1 Общее состояние пациента.
① Пациенты в хорошем общем состоянии, без явных органических поражений важных органов, таких как сердце, легкие, почки и мозг.
② нормальная функция печени, или только легкое повреждение, согласно градации функции печени - A класс, или градация функции печени - B класс, и функция печени восстанавливается до A класса после краткосрочного лечения по защите печени.
③ нормальный диапазон резервной функции печени (например, ICGR15).
④ отсутствие нерезектабельной внепеченочной метастатической опухоли.
11.2 Местные условия.
11.2.1 Резектабельная гепатоцеллюлярная карцинома
① При наличии явной спленомегалии и проявлений гиперспленизма (лейкоциты <3×109/л, тромбоциты <50×109/л) одновременно может быть выполнена спленэктомия.
② У пациентов с явными варикозными расширениями пищевода и поджелудочной железы, особенно у тех, кто пережил кровотечение из-за разрыва эзофагогастральных варикозных вен, может быть рассмотрена возможность одновременного рассечения перипанкреатических сосудов; у пациентов с тяжелыми поражениями слизистой оболочки желудка, если позволяет интраоперационное состояние пациента, следует выполнить спленоренальный шунт или другие виды селективного портального шунта.
11.2.2 Гепатоцеллюлярная карцинома, признанная интраоперационно нерезектабельной
① Пациентам с явной спленомегалией и гиперспленизмом (WBC＜3×109/L, тромбоциты＜50×109/L), без явных эзофагогастральных варикозов, следует провести интраоперационную селективную химиотерапию с эмболизацией канюлированной печеночной артерии, радиочастотную, микроволновую или криотерапию во время спленэктомии;
(2) При наличии очевидных варикозно-расширенных вен пищевода, особенно при наличии большого кровотечения при разрыве варикозно-расширенных вен пищевода.
При наличии очевидных варикозно-расширенных вен пищевода, особенно если имело место большое кровотечение при разрыве варикозно-расширенных вен пищевода и нет серьезного поражения слизистой желудка, возможно проведение спленэктомии или перевязки селезеночной артерии с ушиванием коронарной вены; вопрос о необходимости проведения диссекции решается в зависимости от того, что пациент видит интраоперационно. Гепатоцеллюлярную карциному можно лечить интраоперационно с помощью радиочастотной, микроволновой или криотерапии, но не с помощью канюляции печеночной артерии и эмболизационной химиотерапии.
12.Применение лапароскопических технологий в хирургическом лечении гепатоцеллюлярной карциномы
В последние годы лапароскопические технологии в хирургии печени быстро развиваются, и некоторые отделения одно за другим выполняют резекцию печени при гепатоцеллюлярной карциноме с помощью лапароскопии. Для того чтобы удовлетворить развитие и спрос на лапароскопические технологии в хирургическом лечении рака печени, мы предлагаем следующие критерии отбора.
12.1 Показания для местного лечения гепатоцеллюлярной карциномы с помощью лапароскопии
① Опухоль расположена на верхней части печеночной диафрагмы, на которую воздействует газ в легком, и есть трудности в B-ультразвуковом наведении, а также существует риск повреждения диафрагмы или перикарда при чрескожном местном лечении.
② Опухоль расположена на поверхности печени, и существует риск повреждения соседних органов (таких как желчный пузырь, желудок, толстая кишка и т.д.) во время чрескожного местного лечения.
③ Требования к общему состоянию пациента такие же, как и при местном лечении путем чрескожной пункции.
12.2 Показания к резекции печени при гепатоцеллюлярной карциноме с помощью лапароскопии
①гепатоцеллюлярная карцинома, расположенная в левой половине печени или V или VI сегменте правой половины печени.
② максимальный диаметр опухоли менее 6 см; при опухолях, расположенных на краевой части поверхности печени, диаметр опухоли может быть уменьшен до 10 см.
③ Если позволяют технические условия, правая гемиколэктомия может быть выполнена и лапароскопически.
④ Требования к общему состоянию пациентов такие же, как и при открытой гепатэктомии.
13. Показания к трансплантации печени при гепатоцеллюлярном раке печени
В настоящее время в Китае нет единого стандарта. В соответствии с местным состоянием опухоли, мы рекомендуем принять широко используемый международный стандарт Милана или стандарт UCSF.
13.1 Общее состояние пациентов
① Общее состояние пациентов хорошее, нет значительных органических поражений сердца, легких, почек и мозга;
② Значительное нарушение функции печени, классификация функции печени по Чайлд-Пью, класс С или долгосрочный класс В.
③ Отсутствие внепеченочных метастатических опухолей.
13.2 Итальянские Миланские критерии
① Диаметр одной опухоли <5 см, или количество опухолей <3, максимальный диаметр <3 см.
② Отсутствие инвазии в кровеносные сосуды и лимфатические узлы.
13.3 Критерии Калифорнийского университета в Сан-Франциско (UCSF)
① Диаметр одной опухоли <6,5 см, или количество опухолей <3, максимальный диаметр <4,5 см, общий диаметр опухоли <8 см.
② Отсутствие сопутствующей инвазии сосудов и лимфатических узлов.