Гепатит В — инфекционное заболевание, характеризующееся высокой заболеваемостью, высокой контагиозностью и представляющее серьезную угрозу для здоровья человека. В мире около 2 млрд. человек инфицированы вирусом гепатита В (HBV), а около 350 млн. человек имеют хроническую инфекцию. Чем моложе возраст инфицирования, тем выше вероятность стать хроническим носителем. У этих хронически инфицированных людей риск смерти от связанных с HBV заболеваний печени, включая цирроз и гепатоцеллюлярную карциному, составляет 15-25%. Китай является регионом с высокой распространенностью гепатита В: 9,76% HBsAg-позитивных людей — около 130 млн. человек, а число пациентов с существующим хроническим гепатитом В, по текущим оценкам, составляет более 20 млн. человек. Существует множество причин заражения хроническим гепатитом В, в основном через кровь, от матери к ребенку и при половых контактах. В Китае наиболее важной является вертикальная передача вируса от матери к ребенку, и хроническая HBV-инфекция, вызванная вертикальной передачей от матери к ребенку, составляет около 30-50% от общего числа случаев. В настоящее время не существует эффективного противовирусного препарата для лечения гепатита В. По литературным данным, частота вирусных гепатитов у беременных женщин составляет 0,8-17,8%, а тяжелые гепатиты являются одной из причин материнской смертности в Китае. Сначала о клинических проявлениях гепатита В. 1. Системные симптомы Печень влияет на весь организм, из-за нарушения функции печени больные гепатитом В часто чувствуют слабость, физическую немощь, отеки нижних конечностей или общие отеки, легко утомляются, не могут перевести дух, страдают бессонницей, сонливостью и другими симптомами. У некоторых людей также наблюдаются гриппоподобные симптомы. 2.Пищеварительные симптомы Печень является важным органом пищеварения человеческого организма, и пациенты с гепатитом В часто страдают от потери аппетита, тошноты, анорексии, дискомфорта в эпигастрии, вздутия живота и других очевидных симптомов, связанных с уменьшением секреции желчи. 3. Желтуха Печень является центром метаболизма билирубина. У больных гепатитом В при повышенной концентрации билирубина в крови наблюдается желтуха, пожелтение кожи и мочи, моча приобретает цвет крепкого чая и другие симптомы. 4.Боли в области печени Печень обычно не чувствует боли, но в печеночной брюшине на поверхности печени распределены болевые чувствительные нервы, и при обострении гепатита В у пациентов с гепатитом В появляются такие симптомы, как дискомфорт и скрытые боли в правой верхней части живота и правой четверти ребер. 5. Увеличение печени и селезенки У больных гепатитом В часто наблюдается увеличение печени вследствие воспаления, застойных явлений, отека и холестаза. 6.Показатели ладони У многих пациентов с гепатитом В наблюдается печеночная ладонь, то есть поверхность ладони имеет застойно-красный цвет, второй сустав безымянного пальца обеих рук имеет явное давление и боль на ладонной поверхности. 7, показатели кожи У многих больных хроническим гепатитом, особенно циррозом, кожа имеет темный или смуглый цвет, что может быть связано с эндокринными нарушениями при гепатите В. Кожа больных хроническим гепатитом, особенно циррозом, имеет темный или смуглый цвет, что может быть связано с эндокринными нарушениями при гепатите В. В то же время у больных гепатитом В на коже появляются такие образования, как паукообразные невусы. Во-вторых, физиологические изменения печени во время беременности 1. Гистология печени При нормальной беременности размеры и форма печени не изменяются, но по мере увеличения матки положение печени несколько смещается вверх. Она оттесняется к правой задней стенке, поэтому если на поздних сроках беременности печень можно прощупать, то это уже патология. На поздних сроках беременности системный объем крови увеличивается на 35-40%, но из-за шунта плода приток крови к печени существенно не увеличивается, а базальная скорость метаболизма беременных несколько снижается в начале беременности, затем постепенно повышается и может быть увеличена на 15%-20% на поздних сроках беременности, что приводит к относительному снижению печеночного кровотока, относительному дефициту печеночных питательных веществ, восприимчивости к различным вирусам и токсинам. Потеря аппетита, тошнота и рвота во время беременности могут еще больше ухудшить питание печени. По мере повышения уровня липидов в крови на протяжении всей беременности происходит легкое отложение жира в печени, в основном холестерина и триглицеридов, и наблюдаются неспецифические изменения в ткани печени. Такие изменения способствуют накоплению энергии для метаболических нужд при голодании и недостатке питания. Из-за расширения желчного пузыря во время беременности повышается уровень холестерина в желчи, поэтому беременные женщины склонны к образованию желчных камней. Функции печени Некоторые показатели печеночных проб могут незначительно превышать норму на поздних сроках беременности и быстро приходят в норму после родов. Около половины общего белка в сыворотке крови на поздних сроках беременности составляет менее 60 г/л, что связано в основном с разбавлением крови. Альбумин плазмы снижается, глобулин несколько повышается из-за гиперфункции ретикулоэпителиальной системы печени, а соотношение альбумина и глобулина (A/G) уменьшается. У некоторых беременных женщин на поздних сроках незначительно повышается уровень аланиновой аминотрансферазы (АЛТ) и ментолатной аминотрансферазы (АСТ) в сыворотке крови. Щелочная фосфатаза (ЩФ) в сыворотке крови повышена, причиной чего может быть преимущественно попадание в организм из плаценты. Повышены факторы свертывания крови II, V, VII, VIII, IX и X, а фибриноген увеличен примерно на 50%. В сыворотке крови повышается уровень холестерина, триглицеридов, общих липидов, фосфолипидов и α- и β-липопротеидов. Во время беременности повышается уровень эстрогенов, у некоторых беременных женщин появляются «печеночные ладони» и «паукообразные невусы», которые усугубляются по мере прогрессирования беременности и исчезают через 4-6 недель после родов. В-третьих, влияние беременности на гепатит В. Сама беременность не повышает восприимчивость к вирусу гепатита, но физиологические изменения и метаболические особенности беременности приводят к тому, что способность печени бороться с болезнью снижается и нагрузка на печень увеличивается, что может ухудшить состояние гепатита В и увеличить трудности диагностики и лечения тяжелых гепатитов и печеночной энцефалопатии, встречающихся в небеременный период в 37-65 раз чаще, чем при гепатите В. Осложнения беременности, вызванные заболеваниями печени, раком печени и гепатитом В, являются основными причинами этого заболевания. Поражение печени, вызванное осложнениями беременности, очень легко спутать с острым вирусным гепатитом, что затрудняет диагностику и лечение. В-четвертых, влияние гепатита В на организм матери и ребенка Сочетание вирусного гепатита на ранних сроках беременности может ухудшить реакцию на беременность, частота выкидышей и аномалий плода увеличивается примерно в 2 раза. А распространенной причиной желтухи при беременности являются гепатиты A, B, C, D и E. На поздних сроках беременности может повышаться частота гестационной гипертензии, что, возможно, связано со снижением печеночной инактивации альдостерона; значительно выше частота послеродовых кровотечений, а также тяжелых гепатитов, в 66 раз чаще, чем у небеременных женщин. Материнская смертность от острого тяжелого гепатита в развитых странах встречается редко — около 1,2%. В развивающихся странах, таких как Индия, Средняя Азия и Африка, острый тяжелый гепатит, особенно на поздних сроках беременности, является причиной около 30% случаев материнской смертности. Высокой материнской смертности от гепатита в развивающихся странах может способствовать плохое питание и отсутствие дородовых осмотров. Вирусные гепатиты во время беременности могут также повышать риск преждевременных родов на поздних сроках беременности. В развитых странах преждевременные роды происходят у 25% беременных женщин с острым вирусным гепатитом, а перинатальная смертность составляет 8%, в то время как в Индии и Центральной Азии этот показатель достигает 50%. V. Пути передачи вируса гепатита В от матери к ребенку 1. Внутриутробная передача (1) Плацентарный путь В прошлом считалось, что вирус гепатита В редко проходит через плаценту. В последние годы появляется все больше информации, подтверждающей, что частота внутриутробного инфицирования высока, а внутриутробное инфицирование через плаценту составляет примерно 5-10%. Считается, что внутриутробное инфицирование HBV в основном связано с повреждением или изменением проницаемости плацентарного барьера, вызванным HBV. Чем выше уровень инфекции в крови матери, тем больше вероятность инфицирования плаценты. Инфицирование плаценты вирусом гепатита В ассоциируется с инфицированием плода, однако после инфицирования плаценты вирусом гепатита В инфицирование плода не является неизбежным, и плацента в определенной степени оказывает защитное действие на плод. Некоторые эксперименты также показали, что от ранних сроков беременности до родов плацентарная HBV-инфекция имеет постепенное нарастание феномена. (2) Путь PBMCs Разрыв ворсин хориона во время беременности и родов может позволить небольшому количеству материнских лейкоцитов пройти через плацентарный барьер к плоду, и HBV может также проникнуть в одноядерные клетки периферической крови, образуя латентную инфекцию. Инфицированные HBV PBMCs могут пройти через интактную плаценту и заразить плод, а преждевременные роды, досрочные роды и TORCH-инфекции могут вызвать разрушение плацентарных тканей, образование плацентарных расщелин и нарушение плацентарного барьера. В результате разрушения плацентарного барьера кровь матери смешивается непосредственно с пуповинной кровью, и HBV, содержащийся в сыворотке крови матери и КМНС, может напрямую попасть в циркуляцию плода, вызывая внутриутробное инфицирование плода. (3) Передача вируса через половые клетки Тест In vitro показал, что нормальные живые сперматозоиды человека могут захватывать ДНК HBV, причем распределение захваченной ДНК HBV в сперме такое же, как и в сперме больных гепатитом В. Как видно, HBV может существовать в сперме и сперматозоидах, реплицироваться в них и даже интегрироваться в хромосому сперматозоида, что, с одной стороны, вызывает аберрацию самого сперматозоида, а с другой стороны, является основным путем передачи HBV, особенно от отца к ребенку. 2.Натальная передача: это основной путь передачи HBV от матери к ребенку, составляющий 40%-60%. При прохождении плода через родовой канал он заглатывает кровь матери, амниотическую жидкость и вагинальный секрет, содержащие HBsAg, или при сокращении матки во время родов разрывается хорион плаценты, и кровь матери просачивается в кровообращение плода. 3, постнатальная передача: связана с контактом с грудным молоком и слюной матери. По имеющимся данным, при положительных HBsAg, HBeAg, anti-HBc в крови матери частота встречаемости HBV-DNA в грудном молоке составляет 100%, при положительном HBsAg в чистом виде частота встречаемости HBV-DNA в грудном молоке составляет около 46%. Методы прерывания передачи вируса от матери ребенку 1. Создание комплексной системы перинатального здравоохранения Скрининг, ведение и мониторинг HBV-инфицированных беременных женщин, а также тестирование и наблюдение за новорожденными с целью определения наличия у них внутриутробного инфицирования. Вопрос о том, может ли вирус гепатита вызывать пороки развития плода, не является окончательным, однако имеются сообщения о повышенной частоте врожденных тупостей, поэтому беременным женщинам с высоким титром HBsAg и положительным HBeAg на ранних сроках следует прервать беременность. Новорожденным от HBV-инфицированных беременных женщин сразу после рождения устраивают душ, грудное вскармливание прекращают, а мать изолируют на 4 недели. 2, иммунопрофилактика (1) Вакцина против гепатита В В настоящее время в Китае в основном используется генетически рекомбинантная дрожжевая вакцина против гепатита В, по 5 мкг каждый раз, по схеме вакцинации в 0-й, 1-й месяц и 6-й месяц. Степень защиты от гепатита В при плановой вакцинации новорожденных, кровь матери которых положительна как на HBsAg, так и на HBeAg, составляет 43%, а после увеличения дозы вакцины степень защиты от HBsAg-инфекции составляет всего 80%. После включения вакцины против гепатита В в программу иммунизации в 2002 г. и введения всеобщей вакцинации новорожденных против гепатита В после рождения частота инфицирования детей значительно снизилась.70% неудач в иммунизации младенцев, родившихся от HBeAg-положительных матерей и привитых только вакциной против гепатита В для прерывания передачи вируса от матери ребенку, были связаны с внутриутробными инфекциями, и почти все неудачи в иммунизации комбинированной вакциной были связаны с внутриутробными инфекциями. Поэтому для снижения частоты передачи вируса от матери ребенку рекомендуется увеличить дозу вакцины против гепатита В или использовать вакцину против гепатита В в сочетании с HBIG. (2) Иммуноглобулин против гепатита В (HBIG) Исследования пренатальной блокады показывают, что введение HBIG беременным женщинам с 28-й недели гестации до родов может значительно снизить частоту внутриутробного инфицирования. Механизм заключается в максимальном снижении вирусной нагрузки матери в пренатальном периоде, и, что более важно, поскольку иммуноглобулин против гепатита В может проходить через плаценту, а плацента обладает функцией активного переноса антител типа IgG от матери к плоду, поэтому у HBsAg-положительных матерей, получивших несколько инъекций иммуноглобулина против гепатита В во время беременности, анти-HBs могут быть переданы плоду через плаценту, таким образом, плод будет защищен пассивным иммунитетом и предотвращено внутриутробное инфицирование во внутриутробном периоде. Если HBIG и вакцина против гепатита В вводятся сразу после рождения, то степень защиты от HBV-инфекции возрастает более чем до 92%. Если HBIG и вакцина против гепатита В вводятся сразу после рождения, то уровень защиты от HBV-инфекции может быть повышен до более чем 92%, а если HBIG усиливается через месяц после рождения, то уровень защиты может быть еще более повышен до 97%. Поэтому для новорожденных, кровь матери которых положительна как на HBsAg, так и на HBeAg, следует использовать комбинированную схему блокады из вакцины против гепатита В и иммуноглобулина против гепатита В. При успешной иммунизации анти-HBc положительными окажутся 27% новорожденных. Для HBsAg-положительных и HBeAg-негативных новорожденных лучшие результаты могут быть получены при рутинном введении 20 ЕД вакцины против гепатита В в течение 24 ч после рождения по схеме 0-1-6. Таким образом, профилактика передачи вируса гепатита В в перинатальном периоде имеет большое значение. 3. Нуклеозидные противовирусные препараты Очевидно, что вероятность передачи вируса гепатита В от матери ребенку тесно связана со статусом репликации вируса гепатита В в организме матери. Если удастся эффективно подавить репликацию HBV, то вероятность успешного прерывания передачи вируса от матери к ребенку значительно повысится. Нуклеозидные противовирусные препараты уже много лет используются для лечения хронической HBV-инфекции, накоплен богатый клинический опыт. Левамизол является неспецифическим иммуномодулятором, действующим главным образом на Т-клетки, вызывая раннюю дифференцировку и созревание пре-Т-клеток, превращение их в функциональные Т-клетки и возвращение дисфункциональных Т-клеток в нормальное состояние, одновременно усиливая хемотаксис и фагоцитоз моноцитов, активируя макрофаги и гранулоциты для перемещения ингибирующих факторов, индуцируя эндогенный интерферон и повышая иммунную и вирусную эффективность, что нашло применение в лечении хронического гепатита В. 4, к вопросу о кесаревом сечении Кесарево сечение позволяет избежать вдыхания плодом инфицированных родовых выделений во время родов, однако исследование показало, что кесарево сечение оказывает незначительный профилактический эффект, а при интраоперационном кровотечении ребенок подвергается воздействию большого количества инфицированной крови матери, поэтому кесарево сечение не может снизить частоту инфицирования новорожденных HBV. Передача вируса гепатита В от матери к ребенку является важным путем передачи гепатита В, и если этот путь удастся полностью перекрыть, то это сыграет ключевую роль в контроле или даже искоренении гепатита В. Активная и пассивная иммунизация HBsAg-положительных беременных женщин может эффективно снизить уровень внутриутробного инфицирования. Понимание людьми проблемы передачи вируса гепатита В от матери ребенку и китайские исследования в области мер по ее прерыванию достигли значительного прогресса, но все еще существует большое отставание от реальных требований, и необходимы глубокие исследования для выяснения ее механизма, правильной оценки и активного продвижения всех эффективных мер по ее прерыванию.