Стереотаксическая лучевая терапия (SBRT) — это лечение, при котором используется оборудование для получения изображений опухолей и окружающих нормальных тканей, и при сотрудничестве с системой планирования лечения используются стереотаксические принципы и методы для точного определения местоположения опухолей в теле человека, концентрации узких пучков излучения на целевом участке и получения большой дозы излучения для очагового разрушения опухолей при минимальном повреждении нормальных тканей. Оборудование для стереотаксической радиотерапии разнообразно и может быть таким простым, как обычная линейная педаль газа, набор ограничительных цилиндров из высокоплотных материалов различного диаметра (10-35 мм), система планирования лечения с компьютерным управлением и набор стереотаксических рам, которые при использовании могут производить эффект, напоминающий нож, отсюда и название «Х-нож». Если источник излучения сфокусирован несколькими радиоактивными кобальт-60, он называется гамма-нож. Кроме того, существуют более сложные радиотерапевтические аппараты, такие как радиоволновой нож, система спиральной томотерапии, метод ротационной тянуще-дуговой конформной радиотерапии (RapidArc-SBRT) и аппарат для радиотерапии с КТ с наведением изображения. Конструкция и принцип работы радиоволнового ножа — автоматизированное роботизированное слежение с некопланарным вращением на 180°. Важнейшей особенностью лечения внутрипеченочных опухолей с помощью радиоволнового ножа является возможность отслеживания опухоли в режиме реального времени. Спиральная томотерапия — это лучевая терапия, использующая обратный принцип спиральной компьютерной томографии, что в принципе позволяет достичь различных необходимых распределений дозы в теле человека. Ее главное преимущество заключается в том, что она может облучать несколько целевых областей одновременно, достигая гораздо более конформного распределения дозы и большого терапевтического диапазона, что больше подходит для лучевой терапии среднего и распространенного рака печени. Преимущества стереотаксической лучевой терапии первичного рака печени Во-первых, с точки зрения эффекта лучевой терапии, рак печени является дозозависимой опухолью. Печень — параллельный орган, часть печени повреждается высокой дозой радиации, а неповрежденная нормальная печень может компенсировать разрастание. Во-вторых, опухоли печени находятся далеко от жизненно важных органов или тканей (например, кишечника), и лучевая терапия не будет подвергать опасности другие ткани, что приведет к осложнениям. В-третьих, опухоль печени будет перемещаться при дыхании, и оборудование для стереотаксической лучевой терапии может иметь функцию отслеживания дыхания для уменьшения повреждения нормальной печени. В-четвертых, стереотаксическая лучевая терапия может использоваться для высокодозной и низкофракционной лучевой терапии, а время лучевой терапии может быть сокращено до менее чем 1 недели, что удобно для пациентов. Безопасность стереотаксической радиотерапии гепатоцеллюлярной карциномы В настоящее время для радиотерапии опухолей используется обычное фракционирование, т.е. 1,8~2,0 Гр/время, 5 раз в неделю и 5~7 недель радиотерапии, что направлено на снижение токсичности облучения нормальных тканей. Стереотаксическая радиотерапия может сократить продолжительность радиотерапии за счет увеличения дозы каждого сеанса радиотерапии. Радиотерапия в дозе, превышающей обычную фракционированную дозу за сеанс, называется гипофракционированной радиотерапией. При небольших (<5 см в диаметре) внутрипеченочных опухолях можно проводить гипофракционированную (от 1 до 3 раз) радиотерапию, чтобы сократить время радиотерапии и облегчить состояние пациентов. Большинство современных отчетов о стереотаксической лучевой терапии при раке печени ограничиваются исследованиями безопасности. Онкологический центр Memorial Sloan-Kettering в США сообщил о стереотаксической лучевой терапии пациентов с метастазами в печень при раке кишечника с однократной дозой, начинающейся с 18 Гр и увеличивающейся с шагом каждые 4 Гр до максимальной 30 Гр, без осложнений 3-го класса или выше. В Японии 16 пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой получили стереотаксическую гипофракционированную радиотерапию, и авторы пришли к выводу о безопасности и целесообразности лечения гепатоцеллюлярной карциномы с помощью гипофракционирования радиоактивным волновым ножом. Юань Чжиюн из Онкологической больницы Тяньцзиня в Китае провел лечение 17 пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой с помощью стереотаксического облучения в общей дозе от 39 до 52 Гр/3-8 раз с легкими побочными эффектами. Исследование, проведенное в Университете Колорадо в США, показало, что лучевая терапия 20 Гр×3 раза для пациентов с метастатическим раком печени была безопасной для печени при такой дозе расщепления излучения без радиографического гепатита, если у пациента была нормальная функция печени до радиотерапии, нормальный объем печени был более 700 см3, а нормальная ткань печени получала не более 5 Гр каждый раз. Как уже упоминалось выше, отбор пациентов для радиотерапии требует строгих показаний. Стереотаксическая лучевая терапия (SBRT) заключается в использовании визуализирующего оборудования для получения изображений опухоли и окружающих нормальных тканей. При гепатоцеллюлярной карциноме, которая не может быть хирургически резецирована, но ограничена печенью, в первую очередь рассматривается интервенционная эмболизирующая химиотерапия или интратуморальная радиочастотная абляция, поскольку их доказательная медицинская база имеет класс А. Напротив, для пациентов, для которых интервенционное или радиочастотное лечение не подходит и для которых эти методы лечения имеют плохие результаты, радиотерапия или стереотаксическая лучевая терапия является лучшим альтернативным методом лечения. Эффективность стереотаксической лучевой терапии при раке печени Госпиталь Корейского онкологического центра сообщил, что 32 пациента с первичным раком печени прошли лечение радиоактивным ножом при внутрипеченочных поражениях с дозами облучения 30-39 Гр/3 раза. В семи случаях была достигнута полная ремиссия, а в 16 случаях - частичная ремиссия, при этом показатели 1-, 2- и 3-летней выживаемости составили 68%, 61% и 42% соответственно, а медиана выживаемости - 32 месяца. Неудачи лечения были связаны с рецидивами в поле облучения. Существует дозозависимая зависимость между выживаемостью и радиотерапией, то есть чем выше доза радиотерапии, тем дольше выживаемость. Онкологическая больница Тяньцзиня в Китае сообщила, что медиана выживаемости составила 14,3 месяца в 17 случаях первичных больных раком печени с внутрипеченочными поражениями, пролеченных радиочастотным ножом. Разница между результатами исследований Корейской и Тяньцзиньской онкологических больниц была обусловлена, главным образом, разницей в отборе пациентов. Спиральная томографическая радиотерапия является лучшим методом радиотерапии для пациентов с мультифокальным первичным раком печени средней и поздней стадии. Университет Йонсей в Корее сообщил, что у пациентов с одновременным внутри- и внепеченочным поражением (метастазы в легких, надпочечниках и мягких тканях, в среднем 3,5 поражения на пациента), получавших томотерапию, медиана выживаемости пациентов составила 12,3 месяца, а показатель местного контроля поражений, подвергшихся радиотерапии, составил 79% в течение 1 года без токсических побочных эффектов IV класса. Проблемы и перспективы стереотаксической радиотерапии гепатоцеллюлярной карциномы Стереотаксическая радиотерапия требует медицинских доказательств высокого уровня Для гепатоцеллюлярной карциномы, которая не может быть хирургически резецирована, но ограничена печенью, сначала рассматривается интервенционная химиотерапия с эмболизацией или интратуморальная радиочастотная абляция, поскольку их медицинские доказательства соответствуют уровню А. В настоящее время самые высокие медицинские доказательства радиотерапии гепатоцеллюлярной карциномы соответствуют только уровню С (т.е. ретроспективный контроль). Для неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномы средней и поздней стадии, локализованной в печени, стереотаксическая лучевая терапия по-прежнему требует проведения многоцентрового, проспективного, рандомизированного группового клинического исследования для получения доказательной медицинской базы уровня А, прежде чем ее можно будет продвигать. Для лечения внепеченочных метастазов гепатоцеллюлярной карциномы не хватает медицинских доказательств высокого уровня для различных подходов к лечению. Это связано с отсутствием эффективного лечения внепеченочных метастазов и с тем, что внепеченочные метастазы часто имеют несколько мест метастазирования или разнообразные внутрипеченочные поражения, что затрудняет установление хороших критериев включения. Кроме того, только радиотерапия при ограниченной внутрипеченочной гепатоцеллюлярной карциноме обычно выбирается для пациентов, которые не могут перенести операцию или вмешательство по медицинским показаниям, или чьи опухоли слишком велики для радиочастотной абляции (например, плохое осаждение йодного масла, наличие артериовенозных утечек, полная обструкция воротной вены без формирования коллатерального кровообращения и т.д.), и пациентов с плохими результатами вмешательства. И ситуация этих пациентов несопоставима с пациентами, которых можно оперировать или которым можно проводить вмешательство. Необходимо изучить оптимальную дозу излучения для стереотаксической радиотерапии гепатоцеллюлярной карциномы. Некоторые исследователи предполагают, что линейно-квадратичный (L-Q) режим BED = nd[1 + d/(α/β)], который мы сейчас используем, не подходит для гипосегментарной радиотерапии, то есть чем выше доза на сегментацию, тем меньше подходит L-Q режим. Для конкретной дозы гипофракционированной радиотерапии стоит выяснить взаимосвязь между частотой осложнений со стороны нормальных тканей и дозой-объемом радиотерапии с целью прогнозирования радиологического повреждения печени. Гипофракционированная радиотерапия, о которой сообщается в Европе и США, применяется в основном при метастатических опухолях печени, а в Азии - при первичном раке печени. Первичный рак печени часто связан с гепатитом и циррозом, поэтому опыт гипофракционированной радиотерапии в Европе и США не может быть применен к азиатским пациентам. Изучение взаимосвязи между различными дозами гипофракционированной радиотерапии и радиологическим повреждением печени при первичном раке печени в азиатской популяции также является целью будущих исследований. Стереотаксическая лучевая терапия пока не заменяет другие местные методы лечения Для пациентов с периферическим немелкоклеточным раком легкого, которые не могут быть подвергнуты хирургической резекции, стереотаксическая лучевая терапия сравнима с хирургическим вмешательством. Поэтому некоторые исследователи считают, что стереотаксическая лучевая терапия также может заменить хирургическую резекцию гепатоцеллюлярной карциномы. Современные результаты стереотаксической лучевой терапии рака печени показывают, что основной причиной неудачи радиотерапии является рецидив опухоли и метастазы в поле облучения, что аналогично причине неудачи после хирургической резекции. Поэтому радиотерапия в сочетании с интервенционной терапией для предотвращения рецидива и метастазирования опухоли в печени является хорошей темой для исследований. Поскольку стереотаксическая радиотерапия также может воздействовать только на небольшие поражения (≤5 см в диаметре), эти внутрипеченочные опухоли часто лечатся традиционными методами, такими как хирургическая резекция, радиочастотная абляция и вмешательство. Эти традиционные методы лечения хорошо зарекомендовали себя, в то время как стереотаксическая радиотерапия гепатоцеллюлярной карциномы доступна только в клинических исследованиях I и II фазы. Поэтому в настоящее время стереотаксическая радиотерапия не может заменить традиционное лечение рака печени. Строго говоря, стереотаксическая радиотерапия может использоваться только в качестве дополнения к этим методам лечения, особенно для пациентов с раком печени, которые по разным причинам не могут быть подвергнуты хирургической резекции. Например, для пациентов, чьи опухоли имеют максимальный диаметр ≥3 см и расположены вокруг крупных кровеносных сосудов, на поверхности печени, непосредственно рядом с желчным пузырем и в других областях, которые не подходят для радиочастотной абляции, стереотаксическая лучевая терапия показывает свои преимущества. Для пациентов, чьи опухоли метастазировали за пределы печени, стереотаксическая лучевая терапия может показать еще больше преимуществ, которых трудно достичь другими методами лечения, но для подтверждения этого необходимо больше клинических данных.